Caso 2009-23: Mujer de 20 años con Leucemia linfoide aguda refractaria

Mujer de 20 años, con leucemia linfoide aguda de precursores B de alto riesgo tratada con BFM 96, iniciando en 01/2009, obteniéndose remisión completa. Se le practicó radioterapia craneoespinal en 06/2009. Recidiva en 07/2009 tratada con HiperCVAD x2, sin obtener remisión. Recibe curso de Ida-FLAG sin obtener remisión (18/09/2009), con persistencia de leucemia. Ha tenido trombosis de senos cavernosos después de la radioterapia holoencefálica, toxicodermia posiblemente por medicamentos, neutropenia febril posiblemente con sepsis por Klebsiella multiresistente, y fiebre persistente posiblemente relacionada con su enfermedad de base. Su médico tratante solicita clofarabina para inducir remisión y proceder a trasplante no relacionado.

Pregunta: Pertinencia de la recomendación.

Quién hace la pregunta: El asegurador.

Comentarios
La clofarabina está aprobada en algunos paises para el rescate de pacientes pediátricos en leucemias agudas con miras a llevarlos a trasplante de médula ósea. La edad de corte para su utilización es 21 años, a la fecha. Se obtiene respuesta en 20-30%, que usualmente dura unas semanas. El tiempo de respuesta debe ser utilizado para proceder con trasplante alogénico, de lo contrario mo se obtuvo beneficio con el uso de la clofarabina. Esta paciente no tiene donante intrafamiliar histocompatible, y el centro que está ofreciendo la terapia con clofarabina no tiene experiencia con trasplantes de donante no relacionado, hasta dónde nosotros sabemos.

El consenso después de una animada discusión es que la clofarabina está indicada como parte de un proceso que culmina con alotrasplante. Para que su utilización sea sustentable, se debe tener claro - antes de administrarla - cómo va a ser la logística para el trasplante, para que no se termine administrando un tratamiento sin que se pueda administrar el más importante, que es el trasplante.

Ninguno de los hematólogos que participaron en la discusión se consideraron en condiciones de ofrecer el tratamiento propuesto a la paciente en sus respectivos centros. Y manifestaron que la situación clínica de la paciente no auguraba una probabilidad razonable de respuesta y curación con la terapia propuesta.

Participaron
Juan Guillermo Restrepo Molina - Fundación Clínica Valle de Lili, Cali.
José Lobatón - Bogotá
Manuel González Fernández - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Rubén Darío Salazar Corcho - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Javier Segovia - Hospital Militar, Bogotá

Addendum
Se discute al interior de nuestro centro de trasplante, y conceptuamos que la propuesta ofrecida por el grupo tratante no es compatible con la que nosotros ofreceríamos por considerarla esencialmente futil. Somos conscientes que cada grupo tiene sus umbrales de futilidad diferentes, y que el hecho de que nosotros consideremos el tratamiento propuesto como futil no significa que lo sea siempre. Lo que si es claro, es que no procederíamos con ningún tratamiento distinto a paliativo con esta paciente.