Sala de Urgencias

En Semana el 28 de Noviembre de 2009 se publicó:

"El gobierno nacional está a punto de decretar una emergencia social para enfrentar los graves problemas que afectan al sector salud. El diagnóstico es realmente preocupante y por eso las medidas no dan espera.

Como casi siempre, los males tienen que ver con plata. El sistema se está desfinanciando, pues los gastos están aumentando velozmente y los ingresos vienen cayendo de manera acelerada, entre otras razones, porque cada vez más personas entran a la informalidad laboral. Pero también hay líos por ineficiencia y abusos por parte de algunos actores del sistema que quieren sacar el mayor provecho con la salud de los colombianos.
¿Por qué se han disparado los gastos? En primer lugar hay que recordar que los recursos del sector salud que provienen de aportes de los empleados, las empresas y el gobierno sirven para pagar un listado de procedimientos, medicamentos e insumos que garantizan a todas las personas unos niveles básicos de atención. A ese listado se le conoce como Plan Obligatorio de Salud (POS).

Pues bien, en los últimos años y por la vía de fallos judiciales, el sistema ha empezado a responder por otra clase de servicios que no están incluidos en el POS. Esto ha abierto un hueco que el año pasado costó 1,2 billones de pesos y este año costará 1,7 billones. En otras palabras, se ha creado una especie de POS judicial que ha hecho que por la vía de fallos se tenga que prestar más servicios a la gente, así no estén financiados.

Como si fuera poco, la Corte Constitucional expidió una sentencia en la que señala que el país debe unificar el POS (actualmente existe uno para régimen subsidiado y otro para los afiliados a las EPS privadas), universalizar la cobertura y garantizar la prestación de los servicios no incluidos en el POS. Según las cuentas de Fedesarrollo, cumplir con este fallo dispara los gastos en seis billones de pesos al año.

El otro asunto que tiene en jaque a la salud tiene que ver con las demoras en los pagos a algunas instituciones como hospitales y EPS. La mayor queja se presenta contra el Fosyga (fondo que administra buena parte de los recursos de la salud en el régimen contributivo) y contra algunos mandatarios locales que no entregan rápidamente el dinero de salud.

Eso genera costos financieros muy elevados y golpea los balances de las entidades promotoras de salud. Acemi, el gremio que reúne a las EPS privadas, denunció que el Fosyga les adeuda 500.000 millones de pesos a estas empresas.

Como si faltaran los problemas, hay personas que están abusando del régimen: proveedores que cobran por medicamentos o procedimientos el doble de lo que valen; jueces que en sus fallos obligan al sistema a cubrir cirugías estéticas y hasta cambios de sexo y el abuso de ciertos afiliados que se aprovechan de los beneficios.

Son varias las medidas que está estudiando el gobierno para aliviar a este paciente. Primero, se buscarán más recursos para cubrir el desfase financiero. La idea del gobierno es incrementar los impuestos a los juegos de suerte y azar, los cigarrillos, los licores y la cerveza.

A través de medidas administrativas se eliminará parte de la intermediación de los recursos, de tal manera que lleguen más rápido a su destino final. De otra parte, se está considerando cómo lograr una mayor equidad para que quienes tienen mayor poder adquisitivo paguen más por los servicios que se les prestan. Así mismo se les podrá lupa y mecanismos de control para evitar abusos. El gobierno quiere cerrar todos los huecos por donde se está desangrando el sistema de salud.

Nadie puede poner en discusión los resultados en cobertura y calidad que se han logrado en la última década y que llevaron a que 42 millones de colombianos hoy tengan cubiertos sus riesgos de salud. Por eso, esta no es una coyuntura para dar marcha atrás, sino para hacer la cirugía que se necesite, así resulte algo dolorosa."

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En su artículo – Sala de Urgencias – del 28 de Noviembre de 2009 se insinúa que las EPS están sufriendo porque los jueces fallan a favor de cirugías estéticas, y otras cosas frívolas. Pero el tema es mucho más complejo que el expuesto en su columna. En primer lugar, todo lo incluido en el POS es necesario pero no suficiente para la atención aceptable de los pacientes con enfermedades – especialmente las catastróficas como el cáncer que es mi área. En segundo lugar, no nos podemos olvidar que hace pocos años el péndulo estaba en otro lugar: esas mismas aseguradoras que ahora están “en crisis” negaban autorizaciones de todo tipo de procedimientos – aún los que estaban contemplados en el POS. De hecho, todavía hay ejemplos de estas prácticas. El “POS judicial” que ustedes llaman se originó en que Colombia es un Estado Social de Derecho (palabra clave: social) y que los derechos de los usuarios no podían ser vulnerados. Eso sorprendió a los inventores del negocio donde la intermediación por las EPS iba a ser la parte lucrativa (pese a que no genera valor en sí misma al no ser ni paciente, ni médica). Algunas EPS han logrado mantener su rentabilidad al utilizar estrategias como la integración vertical en donde las clínicas, servicios auxiliares y los médicos mismos son de la mismas EPSs. Los pacientes de estos modelos de atención no tienen forma de saber si la calidad de atención que reciben está guiada por sus necesidades médicas o si es influida por otras necesidades distintas. Otras han buscado solución a sus problemas económicos en la capitación que es vender las enfermedades de toda una población a grupos de prestadores por un precio más o menos estipulado para que ellos las traten. Si estos prestadores logran economizar en la atención de los pacientes, obtienen lucro; si – por el contrario – los prestadores NO logran economizar, obtienen pérdidas. Este modelo ofrece menos garantías de calidad para el usuario que la integración vertical. Ahora buscan demonizar a los jueces que fallan a favor del paciente atribuyéndoles la culpa de la rápida desfinanciación del sistema. La realidad es que la desfinanciación del sistema surge porque el FOSYGA – que es el gobierno – no les paga lo que les adeuda a las EPS. Como cereza marrasquino encima de todo, se supone que ese mismo gobierno va a solucionar el problema cobrando más impuestos a la cada vez menor minoría que los podemos pagar, “quitando” intermediación (léase, que el intermediador sea el gobierno para que no haya nadie a quién reclamarle), etc. La plata si es el problema. El problema es que la plata la usó el gobierno para otras cosas, y el FOSYGA no tiene liquidez, pero los pacientes siguen con derecho a recibir atención médica digna. Lo que sí puedo aventurar, es que el gobierno ha demostrado con casi 100% de eficiencia que no es capaz de solucionar casi nada.

- Nunca me han publicado nada en Semana - por eso opté por escribir en mi blog mis comentarios a ese semanario.