Ponencia: Debilidades de la evidencia en el estudio ATAC 100

EFICACIA
Desde su publicación inicial, el ATAC ha signado el tratamiento hormonal adyuvante de las pacientes postmenopáusicas con carcinoma de mama temprano. Acepté como positivo el estudio cuando llevaba 47 meses de seguimiento mediano, hace ya muchos años. En ese entonces NINGUNA mujer estaba viva por haber utilizado el anastrozol en vez del tamoxifén. He seguido utilizando anastrozol adyuvante desde entonces. Y, no estaba equivocado pues los resultados después de 100 meses son los mismos (1): estadísticamente hablando, ninguna mujer está viva porque utilizó anastrozol en vez de tamoxifén (629 fallecidas en el grupo de anastrozol comparado con 624 en el grupo que recibió tamoxifén, p=1, CI 0.89-1.12). Después de un seguimiento de 46.202 años mujer y de un seguimiento mediano de 8.3 años en más de 3000 mujeres en cada brazo del estudio, ni una sóla de ellas está viva por haber recibido el anastrozol en vez del tamoxifén. Los investigadores dicen: “la supervivencia global no fue el evento terminal principal de la investigación”, pero considero que para uno decir que una terapia adyuvante es superior a otra se debe demostrar un beneficio claro en la supervivencia, y este beneficio está ausente en el ATAC, hasta ahora.

Que el anastrozol es un avance, lo sabemos desde hace algún tiempo, pero siempre se ha requerido de ayuda para demostrarlo. Recordemos que en enfermedad metastásica se requirió de la UNIÓN del estudio americano y el europeo en uno solo para poder demostrar su “superioridad” sobre el acetato de megestrol, este último, un medicamento que nadie considera particularmente eficaz en la actualidad (2). Esa unión de estudios para obtener los resultados deseados fue una maniobra audaz, pero cuestionable desde el punto de vista metodológico.

¿Qué tan superior es el anastrozol en eficacia al compararlo con el tamoxifén? Menos de 1 mujer vive de cada 3000 tratadas luego de 100 meses de seguimiento.

SEGURIDAD
En cuanto a la seguridad, el ATAC 100 muestra que el anastrozol es más seguro en muchos aspectos que el tamoxifen, con disminución en la ocurrencia de carcinoma de endometrio y enfermedad cerebrovascular. No todo es perfecto para el anastrozol: 1. Las fracturas aumentaron en forma sustancial: 375 comparadas con 234, un incremento del 55% durante el tratamiento con los medicamentos, en contra del anastrozol. 2. Hubo 84 muertes por primarios no mamarios en el grupo que recibió anastrozol, en tanto que en el grupo que recibió tamoxifén hubo sólo 60. Este incremento en 24 eventos de muerte por neoplasia no mamaria con anastrozol cancela en gran medida la disminución absoluta de 32 muertes por carcinoma de mama recidivante en pacientes que lo recibieron (50 con anastrozol, 82 con tamoxifén).

COSTO - UTILIDAD
El precio de Arimidex 1 mg (anastrozol) y del Nolvadex 20 mg (tamoxifén) son de $ 18.857 y $ 1.065, respectivamente (05/2008). El curso de 5 años vale $ 34’439.422 con Arimidex, comparado con $ 1’944.956 con Nolvadex. Esas 17 veces más que vale el Arimidex significa una utilidad del 94.35%. Una vida no tiene precio, pero no hay vidas en juego en la decisión pues ninguna vida adicional se gana por elegir una estrategia sobre otra. Tratemos de llegar a un precio según los beneficios (Tabla 1).



Si el precio dependiera exclusivamente del beneficio que suministra, difícilmente podríamos justificar el valor comercial del Arimidex en Colombia.

CONCLUSIÓN
El ATAC 100 es un estudio positivo: el anastrozole es superior al tamoxifén en los desenlaces principales, con la notable excepción de la mortalidad global. El anastrozol es más seguro en muchas de las variables que importan. El tamoxifén, sin embargo, es un medicamento que revolucionó el manejo del cáncer de mama y es difícil superarlo. El salto cuántico se dio con la introducción del tamoxifén. Los avances posteriores, como el mostrado en el ATAC 100, son comparativamente menores. Por lo anterior, cuando puedo, prescribo Arimidex en adyuvancia para mujeres postmenopáusicas con carcinoma de mama temprano con receptores hormonales positivos. Ello no significa que no haya una desproporción sustancial, no fácilmente justificable entre el beneficio adicional que ofrece y su alto costo para el paciente, y para la sociedad.

Referencias
1.Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists' Group, Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008 Jan;9(1):45-53.

2.Buzdar AU, Jonat W, Howell A, et al. Anastrozole versus megestrol acetate in the treatment of postmenopausal women with advanced breast carcinoma: results of a survival update based on a combined analysis of data from two mature phase III trials. Arimidex Study Group. Cancer. 1998 Sep 15;83(6):1142-52. Erratum in: Cancer 1999 Feb 15;85(4):1010.

Circunstancias
La anterior fue mi ponencia en el evento ATAC 100: ACTUALIZACION Y PERSPECTIVAS, ocurrido en 15-05-08 entre las 7:30 – 9:30 pm, en el Hotel Poblado de Alejandría. El evento fue organizado por Fernando Herazo Maya, patrocinado por Astra Zeneca.

Objetivo:
1- Revisar de forma crítica la literatura científica del estudio ATAC en su actualización de 100 meses de seguimiento.
2- Considerar las perspectivas del uso de los inhibidores de Aromatasa en terapia de inicio para pacientes con cáncer de mama temprano hormono sensible en nuestro medio.

Evento:
19.30 – 20.15 hrs: ATAC 100. Resumen y análisis. Dr. Fernando Herazo Maya.
20.15 – 20.25 hrs: Fortalezas de la evidencia en el estudio ATAC 100. Dr. Andrés Yepes.
20.30 – 20.40 hrs: Debilidades de la evidencia en el estudio ATAC 100. Dr. Mauricio Lema.
20.45 – 20.55 hrs: Riesgo en pacientes con cáncer de mama que justifiquen IA en terapia de inicio: Una perspectiva de manejo cotidiano. Dr. Rodolfo Gómez.
9.00 – 9.30 hrs: Conversatorio: Intercambio de ideas, conceptos y discrepancias entre los asistentes. Moderador: Dr. Jairo Estrada.