Puntos sobres las íes 1: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B

El tratamiento aceptable a óptimo de pacientes con linfoma difuso de células grandes fenotipo B (Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL) es posible en Medellín. Los siguientes son puntos sobres las íes esenciales para lograrlo (1,2):


Diagnóstico
1. Se debe obtener tejido adecuado: biopsia excisional del ganglio o lesión. Las biopsias incisionales ocasionalmente pueden ser aceptables. Las biopsias por aguja son inaceptables.
2. Lectura de la patología: debe ser practicada por patólogos expertos en linfoma, idealmente hematopatólogos.
3. La diferenciación entre los subtipos de centro germinal, células B activadas o mediastinal es irrelevante para la toma de decisiones actualmente.
4. Es esencial separar los linfomas de Burkitt, de los linfomas difusos de células grandes. El tratamiento del linfoma tipo Burkitt es totalmente distinto.
5. Si el bcl-2 es negativo, se puede considerar el no uso de rituximab dentro de la estrategia de tratamiento.

Estadificación
1. Los estudios mínimos de estadificación incluyen: TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastados, deshidrogenasa láctica, y otros laboratorios básicos. Se debe practicar un aspirado y biopsia de medula ósea adecuado.
2. Para la estadificación óptima se requiere de imágenes funcionales como el PET scan (Disponible en Bogotá)
3. Se practica una punción lumbar, con estudios de citología para los pacientes con tumores testiculares, de los senos paranasales, o cuando se presentan con compromiso epidural.
4. Estadificación de la Ann-Arbor: I: Compromiso de un grupo ganglionar, IE: Compromiso exclusivo de un órgano extralinfático o sitio (localizado), II: Dos o más grupos ganglionares en el mismo lado del diafragma, IIE: Un compromiso de un órgano extralinfático o sitio (localizado) además de los criterios para estadío II, III: Compromiso de grupos ganglionares por encima y por debajo del diafragma, IIIE: Compromiso de un órgano extralinfático o sitio (localizado) además de los criterios para estadío III, IIIS: Compromiso del bazo además de los criterios para estadío III, IIISE: Compromiso de un órgano extralinfático o sitio (localizado), compromiso del bazo y criterios para estadío III, IV: Uno o más órganos extralinfáticos comprometidos con o sin compromiso ganglionar (difuso o diseminado), Se designa el órgano P: Pulmón, H: Hígado y M: Médula ósea. Si el paciente presenta cualquiera de los siguientes síntomas se denomina Clase B: fiebre, sudoración profusa nocturna, pérdida involuntaria de peso de más del 10% en los últimos 6 meses. De lo contrario es clase A.

Valoración del pronóstico
1. Todo paciente se debe categorizar según su índice pronóstico internacional (IPI), con las siguientes variables: Edad igual o mayor de 60, desempeño de la ECOG de 2 o más, estadío III o IV, compromiso de 2 o más órganos extraganglionares, deshidrogenasa láctica alta (la presencia de cada variable adiciona un punto al IPI).
2. Con las anteriores variables se clasifica en las siguientes categorías pronósticas: bajo riesgo (IPI 0-1), intermedio-bajo (IPI 2), intermedio-alto (IPI 3), alto (IPI 4-5). Las supervivencias a 5 años con el uso de antraciclinas son del: 72%, 50%, 46% y 23%, respectivamente (3).


Re-estadificación
1. Se practica re-estadificación a los 4 ciclos de tratamiento. Si hay respuesta completa se termina el tratamiento con 6 ciclos.
2. Si a los 4 ciclos no hay respuesta completa, se repiten la estadificación a los 6 ciclos. Si hay respuesta completa, se termina el curso con 8 ciclos. Si hay enfermedad residual, se cambia la estrategia terapéutica.
3. Ninguna lesión residual mayor de 2 cm puede ser considerada "cicatricial".


Tratamiento
1. Para enfermedad localizada (Estadío IA, y ciertos estadíos IIA cuya enfermedad se pueda incluir en su totalidad en un campo de radioterapia):
1.1. R-CHOP por 4 ciclos, seguido por radioterapia del campo comprometido si hubo respuesta completa con la quimioterapia.
1.2. Si no hubo respuesta completa con los 4 ciclos de quimioterapia, o cuando hay enfermedad voluminosa (Bulky) a la presentación, se continúa con 6 ciclos de quimioterapia con R-CHOP, seguida por radioterapia si se obtuvo respuesta completa con la quimioterapia.
1.3. Se recomienda curso completo con 6-8 ciclos de quimioterapia con R-CHOP en este grupo de pacientes SIN radioterapia cuando el campo de radiación incluye las mamas en mujeres jóvenes, o la radiación va a causar pérdida de la dentadura o daño potencialmente irreversible de las glándulas salivares.
1.4. Los pacientes con DLBCL testicular deben ser tratados con R-CHOP por 6-8 ciclos, seguido por radioterapia escrotal. Además, se recomienda la adición de quimioterapia intratecal con metotrexate o citarabina por el alto riesgo de compromiso epidural.
1.5. Los pacientes con compromiso epidural, deben ser tratados con R-CHOP por 6-8 ciclos, acompañada de quimioterapia intratecal con metotrexate o citarabina.
1.6. Los pacientes con DLBCL cerebral pueden presentar con compromiso intracerebral o leptomeníngeo. Los primeros deben ser tratados con esquemas basados en metotrexate de altas dosis; los segundos deben recibir quimioterapia intratecal con metotrexate o citarabina junto con la quimioterapia con R-CHOP por 6-8 ciclos. La irradiación craneana debe ser utilizada sólo cuando no haya alternativa por los riesgos de demencia asociada a la misma, especialmente en ancianos.
1.7. La adición de rituximab en este grupo de pacientes consiste uno de los grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad (4).

2. Para enfermedad diseminada
2.1. R-CHOP x4 ciclos, seguido por estudios de re-estadificación. Si hay respuesta completa, se termina el tratamiento completando 6 ciclos de R-CHOP. Si no hay respuesta completa, se repite re-estadificación luego de 6 ciclos, si hay respuesta completa, se completan 8 ciclos de R-CHOP. Si no hay respuesta completa, se cambia de estrategia terapéutica (ver abajo).
2.2. Si hay enfermedad voluminosa (más de 10 cm), se consolida con radioterapia si esta se puede administrar en forma segura.
2.3. Se adiciona quimioterapia intratecal con metotrexate o citarabina a la quimioterapia convencional si hay compromiso testicular, epidural o de senos paranasales.
2.4. Se consolida con quimioterapia de altas dosis con trasplante de células madres hematopoyéticas para aquellos pacientes que obtienen respuesta completa con IPI de alto riesgo (IPS store: 4-5)(5).
2.5. Si por cualquier motivo el paciente no recibe rituximab junto con el CHOP, se administra mantenimiento con rituximab después de la quimioterapia (6).
2.6. La adición de rituximab constituye uno de los grandes avances en el tratamiento de este grupo de pacientes, tanto en jóvenes como en ancianos (4,7,8) con un incremento ABSOLUTO de la supervivencia del 20% en registros poblacionales (9).

3. Terapia de salvamento
3.1. Los pacientes que no obtienen respuesta completa con el tratamiento arriba propuesto tienen un pronóstico sombrío y se recomienda quimioterapia basada en platino seguido por quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas.
3.2. Los pacientes menores de 65 años que recidivan luego de una respuesta completa, pueden ser rescatados con quimioterapia basada en platino (ie ICE o ESHAP) seguido por quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas antólogo si se documenta respuesta con la quimioterapia basada en platino (10).
3.3. Cierto grupo de pacientes que progresan luego de trasplante de células madres hematopoyéticas antólogo se pueden rescatar con trasplante de médula ósea alogénico.
3.4. Algunos pacientes que no responden a las anteriores medidas obtienen respuestas duraderas con interferón + rituximab.
3.5. Aproximadamente la mitad de los pacientes que obtienen remisión completa con la quimioterapia de salvamento obtienen supervivencias duraderas.
3.6. Para recidivas localizadas, se puede utilizar radioterapia con supervivencias libres de progresión duraderas ocasionales.


Seguimiento
1. Se hace seguimiento clínico cada 2 meses en el primer año, cada 3 meses en el segundo año, cada 4 meses en el tercer año, cada 6 meses en el cuarto año y cada año por término indefinido.
2. No se hacen imágenes de rutina pues no incrementan la supervivencia.
3. Toda recidiva "obvia" debe ser documentada con patología pues puede ser una situación clínica diferente (hiperplasia folicular, resurgimiento tímico, otro tipo de linfoma, carcinoma, tumor desmoide, tuberculosis, infección micótica, sarcoidosis, o glioblastoma)(2).


Documento inicial propuesto por:
Mauricio Lema Medina (27/04/2008)


Las fuentes
1. Peter Cassileth – como jefe del programa durante mi entrenamiento en oncología y hematología en Miami – 1995-1998.
2. James O. Armitage How I treat patients with diffuse large B-cell lymphoma Blood 2007; 110: 29-36
3. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma: The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329:987–994
4. Pfreundschuh M, Trumper L, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 2006; 7:379–391
5. Milpied N, Deconinck E, Gaillard F, et al. Initial treatment of aggressive lymphoma with high-dose chemotherapy and autologous stem-cell support. N Engl J Med 2004; 350:1287–1295
6. Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24:3121–3127
7. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346:235–242.
8. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 2005; 23:4117–4126.
9. Sehn LH, Donaldson J, Chhanabhai M, et al. Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large B-cell lymphoma in British Columbia. J Clin Oncol 2005; 23:5027–5233.
10. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 1995; 333:1540–1545


Los esquemas

CHOP: Ciclofosfamida 750 mg/m2 intravenoso, día 1, cada 21 días; Doxorrubicina 50 mg/m2 intravenoso, día 1, cada 21 días; Vincristina 1.4 mg/m2 (máximo 2 mg) intravenoso, día 1, cada 21 días; Prednisona 40-100 mg/m2 vía oral, cada día por 5, iniciando junto con la quimioterapia intravenosa, cada 21 días.

R-CHOP: Rituximab 375 mg/m2 intravenoso día 1, seguido por CHOP en el día 1, del ciclo 1 cada 21 días (7)
Rituximab 375 mg/m2 intravenoso día -7 y -3, seguido por CHOP en el día 1, del ciclo 1. Se continúa con rituximab 375 mg/m2 intravenoso, día -2 antes de CHOP en los ciclos impares (3, 5 y 7)(8).


MR (Mantenimiento de rituximab): Rituximab 375 mg/m2 intravenoso días 1, 8, 15 y 22; cada 6 meses por 2 años.


MLM Wiki: DLBCL

Concepto técnico: Relación entre adalimumab y linfoma linfocítico en paciente con espondilitis anquilosante

Problema
Se me solicitó un concepto formal sobre la asociación entre la ocurrencia de linfoma linfocítico y el uso de adalimumab en pacientes con espondilitis anquilosante.

Consideraciones
Se ha reportado en la literatura un incremento en el riesgo relativo de linfomas no Hodgkin en pacientes con espondilitis anquilosante (RR: 3, Intervalo de confianza 1.5 a 5.4) (1). Otros estudios han demostrado un incremento en el riesgo de linfoma no Hodgkin en pacientes con espondilitis anquilosante tratada con radioterapia (2). Un estudio grande de casos y controles no logró corroborar esta asociación(3). Se concluye que sufrir de espondilitis anquilosante posiblemente incrementa per-se el riesgo de sufrir linfoma no Hodgkin.

En cuanto a los bloqueadores del receptor del factor de necrosis tumoral alfa, al que pertenece el adalimumab, la situación es igualmente confusa. Varios reportes iniciales describieron varios casos de linfomas no Hodgkin en pacientes tratados con estos agentes en las fases iniciales (4, 5), y post-marketing (6). Sin embargo, en estudios serios poblacionales NO se logra documentar tal incremento en el riesgo de linfoma no Hodgkin en pacientes que reciben esta clase de medicamentos (7,8). El package insert del adalimumab informa del riesgo potencial, pero considero que es más por consideraciones médico - legales que por evidencia real que establezca el nexo. Además, el linfoma linfocítico no es una de las variedades implicadas en pacientes con espondilitis anquilosante, ni con los bloqueadores del receptor de factor de necrosis tumoral (9).

En conclusión
Es mi opinión profesional que el nexo causal entre adalimumab y la ocurrencia de linfoma linfocítico en pacientes con espondilitis anquilosante no es sostenible con la evidencia científica actual.

Referencias
1. Shibata A, Zhao S, Makuch RW, Wentworth C, Veith J, Wallis W. Lymphoma risk in ankylosing spondylitis patients is greater than that observed in the general population [abstract]. Ann Rheum Dis 2004;63Suppl 1:98.
2. Weiss HA, Darby SC, Doll R. Cancer mortality following X-ray treatment for ankylosing spondylitis. Int J Cancer 1994;59:327–38
3. Askling J, Klareskog L, Fored M, Blomqvist P, Feltelius N. Risk for malignant lymphoma in ankylosing spondylitis. a nationwide Swedish case-control study. Ann Rheum Dis 2006;65:1184–7
4.Brown SL, Greene MH, Gershon SK, Edwards ET, Braun MM. Tumor necrosis factor antagonist therapy and lymphoma development: twenty-six cases reported to the Food and Drug Administration. Arthritis Rheum 2002;46:3151–8
5. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275–85
6. Geborek P, Bladstrom A, Turesson C, et al. Tumour necrosis factor blockers do not increase overall tumour risk in patients with rheumatoid arthritis, but may be associated with an increased risk of lymphomas. Ann Rheum Dis 2005;64:699–703
7. Wolfe F, Michaud K. Lymphoma in rheumatoid arthritis: the effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy in 18,572 patients. Arthritis Rheum 2004;50:1740–51
8. Askling J, Fored CM, Baecklund E, et al. Haematopoietic malignancies in rheumatoid arthritis: lymphoma risk and characteristics after exposure to tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis 2005;64:1414–20.
9. Smedby KE, Baecklund E, Askling J. Malignant Lymphomas in Autoimmunity and Inflammation: A Review of Risks, Risk Factors, and Lymphoma Characteristics. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006 15: 2069-2077

Staff de Oncología - 2008 - 04 - Autotrasplante en plasmocitoma solitario

Mujer de 53 años de edad, con historia de colon irritable y osteoartritis. Fumadora de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. Cesó en (mes/año): 04/1988. Refirió cuadro desde enero del 2007 de dolor en cadera derecha, con estudios iniciales Rayos X de columna lumbosacra - pelvis: normales. Luego vista por el neurología quien solicita TAC de columna lumbosacra que mostró lesión lítica ÚNICA en el hueso ilíaco de 31 x 28mm quien remite a Hematología. Se estableció el diagnóstico por biopsia de la lesión litica, con infiltración plasmocitaria neoplásica. En aspirado medular esternal se encuentra 4% de plasmocitos, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama, manejado como mieloma múltiple, se desconoce estadio Salmon - Durie y componente de cadenas livianas. Gammagrafía ósea y serie ósea completa son negativas para otros compromisos óseos líticos. Recibe ciclo No. 5 de quimioterapia en 28/09/2007 (Dexametasona + Talidomida + Ácido zoledrónico). En 26/11/2007 la beta 2 microglobulina se ubica en los límites superiores de la normalidad, calcio normal, AST normal, ALT elevada, albúmina normal. En 03/12/2007 consulta luego haber sido valorada en Montería por hematología quien evalúa con plasmocitos en médula con 4%, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama. Es remitida para trasplante autólogo de células progenitoras de sangre periféricas con criopreservación. La paciente es enviada para concepto sobre tal efecto. Trae valoración pretrasplante que muestra una adecuada función de órganos, incluyendo una depuración de creatinina de 102 mL/min, una ecocardiografía con función sistólica adecuada y fracción de eyección del 65%. No se han practicado pruebas de función pulmonar al momento de la evaluación correspondiente. No hay anemia, ni otras lesiones líticas, ni hipercalcemia.

Pregunta: Está indicado el trasplante de médula autólogo en esta paciente?

Caso presentado por: Mauricio Lema Medina

Se ordenan estudios para establecer si hay mieloma múltiple, o se trata de un plasmocitoma solitario, regresa con: Serie ósea: NEGATIVA. Leucocitos (k/mm3): 4.65. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 0.79. Calcio (Normal 8-10.5): 7.97, Proteina de Bence Jones: negativo; electroforesis de proteinas suero: negativo - Albúmina 4.1 gr/dL, gamma globuina 14.4 gr/dL, sin picos monoclonales. Inmunoglobulina M: 59 mg/dL; Inmunoglobulina A: 214 mg/dL; Inmunoglobulina 1244 mg/dL. Espirometría: FVC 2.3, FEV1: 1.41 (78%, 58% de lo esperado, respectivamente). I. Tiffeneau 64% . Luego de intensa búsqueda, no se logran encontrar las placas de mielograma, ni los estudios de patología que sustentaron el diagnóstico.

En conclusión
Se considera que la indicación de trasplante autólogo de médula ósea no es sustentable en este momento luego del análisis conjunto de su clínica, imágenes y laboratorio. Se recomienda continuar bajo el manejo de su médico tratante.

Participantes
Andrés Ávila Garavito MD, Medellín, Colombia
Mauricio Lema Medina MD, Medellín, Colombia

Mastología multidisciplinaria 2008-01: Inhibidores de aromatasa en amenorrea inducida por quimioterapia

Qué pasa cuando se usan inhibidores de aromatasa en mujeres jóvenes (menores de 50 años) con amenorrea inducida por quimioterapia?

En una serie de 45 pacientes jóvenes con amenorrea inducida por quimioterapia que recibieron inhibidores de aromatasa (AI) adyuvante se encontró evidencia de reactivación de la función ovariana en el 27%, así: Diez volvieron a menstruar, hubo 1 embarazo, y una mujer presentó patrón hormonal premenopáusico (1).

Los autores proponen las siguientes guías cuando se considera el uso de inhibidores de aromatasa en mujeres jóvenes con amenorrea inducida por quimioterapia (y que menstruaban antes del inicio de la quimioterapia):

1. Las mujeres menores de 40 años NO deben recibir sólo AI. Si la estrategia hormonal deseada es deprivación estrogénica, se debe adicionar ablación ovariana con cirugía, radioterapia o análogos de la GnRH junto con los AI.

2. Se debe ser cauteloso en el uso de AI en mujeres mayores de 40 años cuando no hay disponibilidad de medición confiable de estradiol y gonadotropinas. En esta situación, se recomienda el uso de tamoxifén. En caso de que la deprivación estrogénica con AI sea la estrategia deseada, se recomienda combinarla con ablación ovárica como ooforectomía o análogos de GnRH.

3. Si hay disponibilidad de la medición de estradiol y gonadotropinas, y si se considera el uso de AI en mujeres mayores de 40 años con amenorrea inducida por quimioterapia, se deben medir los niveles de estradiol y gonadotropinas basales.

A- Los resultados se ubican en el rango premenopáusico (Estradiol > 20 pmol/L, Gonadotropinas normales): Se pueden tratar con tamoxifén, o ablación ovárica con tamoxifén, o ablación ovárica combinado con AI.
B- Los resultados se ubican en el rango postmenopáusico (Estradiol < 10 pmol/L, Gonadotropinas altas): Se puede considerar el uso de AI, con seguimiento estrecho de los niveles de estradiol y gonadotropinas por 6 meses.
C- Si se considera el uso de AI luego de terapia con tamoxifen, se debe hacer seguimiento de los niveles de estradiol y gonadotropinas por más de 6 meses.

4. Se puede continuar la terapia con AI si los niveles de estradiol son bajos (< 10 pmol/L). Si el estradiol > 10 pmol/L, se debe considerar la adición de ablación ovárica, o hacer switch a tamoxifén.

5. Todas estas mujeres que reciben AI deben contactar a su médico si hay una suspensión súbita de los síntomas vasomotores, o la reaparición de la menstruación. Se recomienda, además, mantener medidas de anticoncepción efectivas ya que hay reportes de reactivación de la función ovariana aún con análogos de la GnRH.

Esta guía NO es basada en la evidencia, es sólo una recomendación racional que se puede adoptar mientras la evidencia se obtiene.

1. Smith IE, Dowsett M, Yap YS, Walsh, et al. Adjuvant Aromatase Inhibitors for Early Breast Cancer After Chemotherapy-Induced Amenorrhoea: Caution and Suggested Guidelines. J Clin Oncol 2006 24: 2444-2447 PMID: 16735701

Staff de Hematología - 2008 - 01 - Alotrasplante de médula en paciente con anemia aplástica luego de 2 inducciones fallidas con timoglobulina

Paciente de sexo masculino, de 30 años de edad. Estado civil: Unión libre, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Lava carros. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido con diagnóstico de Anemia aplásica, evaluado por vez primera por mí por consulta externa 11/12/2007. Recibió inducción de anemia aplásica con timoglobulina en 17/10/2007 en una larga hospitalización que duró hasta el 20/11/2007. Regresa en 11/12/2007 sintiéndose muy bien, con requerimientos transfusionales en 2 oportunidades desde su alta. Afebril. Leucocitos (k/mm3): 1.18. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 40. Granulocitos 40%. Regresa en 14/01/2008. Con 2 transfusiones de plaquetas y 2 de glóbulos rojos, entre cita y cita. Leucocitos (k/mm3): 1.2. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 21. Con diarrea. Regresa en 15/02/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Timogloblina. Inicia en fecha: 16/01/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1k/mm3. Hematocrito: 27%. Plaquetas: 27k/mm3. Sigue requiriendo de transfusiones frecuentes. Regresa en 12/03/2008. Con distimia secundaria a su estado por su enfermedad y sus requerimientos transfusionales. Persiste dependiente de transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas. Leucocitos (k/mm3): 1.6. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 10. En 07/04/2008 se establece que su hermano es 100% compatible con HLA Clase I y Clase II.

Propuesta: Se presenta para alotrasplante de médula ósea como única opción terapéutica potencialmente curable

Presenta: Mauricio Lema Medina

Staff de Oncología - 2008 - 03 - Linfoma del manto con respuesta parcial luego de quimioterapia de salvamento con ICE

Paciente de sexo masculino, de 53 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Evaluado por oncología en 25/04/2006 con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin Difuso. Con lesión de 2 años en la axila izquierda de crecimiento progresivo. Diagnóstico: Linfoma No Hodgkin - Histología: Difuso de células grandes - Estadío: IIA Voluminoso Fecha del diagnóstico 05/01/2006. Dimensiones: Masa axila (cm, Transversal) 20, Masa axila (cm, Cefalocaudal) 20 Leucocitos 8,7 Hematocrito: 49 Plaquetas: 312. Índice de Karnofsky: 90. No síntomas B. No se le ha practicado ninguna terapia al momento de mi primera evaluación. Recibe quimioterapia con CHOP x8 ciclos (entre 28/04/2006 y 22/09/2006) con respuesta clínica espectacular. En 14/09/2006 TAC de tórax: Disminución de los conglomerados ganglionares, con persistencia de lesiones de hasta 18 mm en el eje corto (I. Neurológico, Maurizio Massaro). Se remite a radioterapia. Regresa en 02/01/2007. Terminó radioterapia a campo comprometido en 18/11/2006. Regresa en 03/04/2007. Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 330. LDH (U/L): 397. Regresa en 26/06/2007 muy angustiado porque le aparecieron lesiones subcutáneas en región clavicular izquierda, axilar izquierda y en parrilla costal izquierda. Leucocitos (k/mm3): 7.8. Hematocrito (%): 17. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 406. Regresa en 31/07/2007. En 25/07/2007 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Masa en mediastino anterosuperior hacia el espacio prevascular con rechazo de las estructuras vasculares de 4 cm; adenopatías axilares en cadena axilar y supraclavicular izquierdas de hasta 1.5 cm (I. Neurológico, Carmen Restrepo González). Creatinina (mg/dL); 0.87. Regresa en 30/10/2007. Muy molesto por las demoras en la atención. En 09/10/2007 Patología de masa cervical: Linfoma difuso de celula pequeña, se recomiendan estudios de inmunohistoquímica con CD3, CD20 y CD5; 0.85. VIH: NEGATIVO. Regresa en 20/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con ICE. Inició en: 03/11/2007. Con marcada disminución de las lesiones. Leucocitos (k/mm3): 12.84. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 144. Creatinina (mg/dL); 0.69. No trae resultado de inmunohistoquímica. Es transferido a otro servicio de la ciudad por su aseguradora. Regresa en 28/03/2008 luego de haber sido tratado en otro servicio con ICE hasta completar 4 ciclos de rescate con respuesta parcial y para consideración para trasplante de médula ósea. En la nota remisoria del nuevo hematólogo tratante se solicita trasplante autólogo para linfoma del manto en recaida quimiosensible con ICE; con persistencia de las adenopatías ganglionares exilares izquierda con conglomerado residual de 8 cm. No hay comorbilidades sustanciales. Recibió último ciclo de quimioterapia en 12/03/2008.

Propuesta. Se presenta para consideración de trasplante autólogo de céluas madres hematopoyéticas, luego de quimioterapia de altas dosis

Presenta: Mauricio Lema Medina

Staff de Oncología - 2008 - 02 - Linfoma difuso de células grandes con enfermedad residual luego de tratamiento inicial

Paciente de sexo masculino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Divorciado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Analista de sistemas. Natural de Málaga y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Las medicaciones que toma al momento de mi primera evaluación son: . Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 25 años. (Aproximadamente 182500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 07/1997. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 12/07/2007. Con dolor en la espalda que se irradiaba al abdomen superior en en 10/2006. El dolor poco a poco se concentró al abdomen superior. En ecografía abdominal mostraron lesiones retroperitoneales. Se hospitaliza y se le practican estudios que incluyen VIH NEGATIVO, TAC de tórax contrastado que muestra un nódulo pulmonar en el lóbulo medio derecho de 1 cm y una masa retroperitoneal superior de 11 cm que compromete el páncreas y el tronco celíaco y mesentéricos, con extensión nodular alrededor de los vasos mesentéricos superiores y el tronco celíaco. Se le practicó una biopsia dirigida por TAC que mostró un linfoma difuso de células grandes CD 20 positivo (Fenotipo B). La médula ósea no mostró compromiso neoplásico. El paciente tiene pérdida de 10 kg de peso. Trae: Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 1.31. Inició quimioterapia el 19/07/2007. Regresa en 29/08/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 10/08/2007 (2). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.53k/mm3. Hematocrito: 25.9%. Plaquetas: 238k/mm3. Granulocitos: 1.9k/mm3. Regresa en 13/09/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 31/08/2007. Con incremento de las hemorroides. Regresa en 11/10/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 21/09/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.3k/mm3. Hematocrito: 27%. Plaquetas: 479k/mm3. Regresa en 01/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 12/10/2007. Leucocitos (k/mm3): 3.49. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 422. Regresa en 19/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 02/11/2007. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 1.17mg/dl. En 06/11/2007 Doppler venoso de miembros inferiores: Trombosis venosa profunda en proceso de recanalización de miembro inferior izquierda. En 13/11/2007 TAC de tórax contrastado: nódulo pulmonar derecho de 0.8 cm, estable; nódulo hepático inespecífico; masa retroperitoneal - interaortocava - que ha disminuido considerablemente de tamaño. Regresa en 10/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 23/11/2007. Regresa en 03/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 14/12/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.59k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 243k/mm3. Creatinina: 1.04mg/dl. En 28/12/2007 TAC de tórax, abdomen: Conglomerado ganglionar retroperitoneal de hasta 45 mm, que englobe la arteria mesentérica superior y parte del tronco celíaco sin disminuir su calibre; hemangioma hepático IV A de 20 mm, trombosis de la vena esplénica. Regresa en 07/03/2008. Terminó la radioterapia. En 05/02/2008 Ecografía abdominal total: Cálculos renales bilaterales (IME, Juan David Guevara). La el 04/03/2008. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 125. En 04/03/2008 Terminó radioterapia a abdomen/paraaórtico con dosis total de 4500 cGy, en fracciones de 180 cGy. Regresa en 07/04/2008. En 30/03/2008 TAC de abdomen contrastado: Se observan conglomerados ganglionares retroperitoneales adyacentes al tronco celíaco y arteria mesentérica superior, a nivel inferior del páncreas, y en el mesenterio, con disminución sustancial del tamaño. En 31/03/2008 Eco duplex de miembros inferiores: recanalización del 90% del miembro inferior izquierdo (CES, Ana Lorena Cordovez). Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 110. Creatinina (mg/dL); 1.16. LDH (U/L): 320.Paciente en muy buenas condiciones de salud, en otros aspectos.


Propuesta: Se presenta para consideración de quimioterapia de altas dosis seguido por rescate con células madres hematopoyéticas, previa quimioterapia de salvamento con ICE y purga in-vivo con rituximab

Presenta.Mauricio Lema Medina

Staff 2008-01 - Linfoma difuso de linfocitos pequeños, CD20 positivo, en recaida quimiosensible

Varón de 54 años, sin comorbilidades importantes, que se presentó al servicio en 20/06/2006. Con lesión tumoral en tejidos blandos de región frontal izquierda con compromiso de la piel de crecimiento progresivo de 4 meses de evolución. Se le practica una biopsia que muestra compromiso por LINFOMA NO HODGKIN con linfocitos pequeños e irregulares que infiltran toda la dermis. Los estudios de inmunohistoquímica muestran CD 20 POSITIVO y positividad focal para CD3 (UPB, 06-1341, Alejandro Vélez Hoyos, 25052006). El paciente tiene además linfadenopatía generalizada. Leucocitos (k/mm3): 19. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 231. LDH (U/L): 1079. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 104. Colesterol total (mg/dL:) 220. Triglicéridos (mg/dL): 100. Glicemia (mg/dL): 76. En 16/06/2006 Ecografía abdominal total: Hepatomegalia con diámetro cráneocaudal de 16 cm, Esplenomegalia sin lesiones con 13 cm de longiud, Múltiples linfadenopatías retroperitoneales de ubicación retrocrural, mesentérica, tronco celíaco y en cadenas inguinofemorales (Dinámica IPS, José Luis Ascencio Lancheros). En 14/06/2006 Rayos X de tórax: No sugestivo de neoplasia (Sol María Vélez Posada). El paciente tiene síntomas B consistentes en fiebre y sudoración nocturna. No pérdida de peso. Sin compromiso de médula ósea. Se le practican 8 ciclos de CHOP con respuesta incompleta en el retroperitoneo. En 08/03/2007 Terminó curso de radioterapia ganglionar infradiafragmática en Y invertida que inició en 13/02/2007 con dosis total de 3600 cGy en fracciones de 200 cGy Con recaida en 14/01/2008: TAC de cuello tórax, abdomen y pelvis: Compromiso por enfermedad linfoproliferativa en cuello, mediastino, axilas, retroperitoneo, hilios pulmonares, raiz del mesenterio, cadena ilíaca derecha. En el cuello de hasta 3 cm. En la región paraaórtica de hasta 4 cm. En la cadena ilíaca derecha de hasta 2.8 cm. En región cervical de hasta 25 mm. Se inicia quimioterapia de rescate con Rituximab + ICE en 25/01/2008, con respuesta clínica espectacular. Luego del ciclo número 3, En 19/03/2008, se practica TAC de tórax, abdomen contrastado: Zona de engrosamiento mesentérico, con algunas imágenes nodulares en la raiz del mesenterio. Con disminución en los ganglios de la raiz del mesenterio.

Se presenta para: Quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas autólogas

Presentado por: Mauricio Lema