Concepto técnico: Relación entre adalimumab y linfoma linfocítico en paciente con espondilitis anquilosante

Problema
Se me solicitó un concepto formal sobre la asociación entre la ocurrencia de linfoma linfocítico y el uso de adalimumab en pacientes con espondilitis anquilosante.

Consideraciones
Se ha reportado en la literatura un incremento en el riesgo relativo de linfomas no Hodgkin en pacientes con espondilitis anquilosante (RR: 3, Intervalo de confianza 1.5 a 5.4) (1). Otros estudios han demostrado un incremento en el riesgo de linfoma no Hodgkin en pacientes con espondilitis anquilosante tratada con radioterapia (2). Un estudio grande de casos y controles no logró corroborar esta asociación(3). Se concluye que sufrir de espondilitis anquilosante posiblemente incrementa per-se el riesgo de sufrir linfoma no Hodgkin.

En cuanto a los bloqueadores del receptor del factor de necrosis tumoral alfa, al que pertenece el adalimumab, la situación es igualmente confusa. Varios reportes iniciales describieron varios casos de linfomas no Hodgkin en pacientes tratados con estos agentes en las fases iniciales (4, 5), y post-marketing (6). Sin embargo, en estudios serios poblacionales NO se logra documentar tal incremento en el riesgo de linfoma no Hodgkin en pacientes que reciben esta clase de medicamentos (7,8). El package insert del adalimumab informa del riesgo potencial, pero considero que es más por consideraciones médico - legales que por evidencia real que establezca el nexo. Además, el linfoma linfocítico no es una de las variedades implicadas en pacientes con espondilitis anquilosante, ni con los bloqueadores del receptor de factor de necrosis tumoral (9).

En conclusión
Es mi opinión profesional que el nexo causal entre adalimumab y la ocurrencia de linfoma linfocítico en pacientes con espondilitis anquilosante no es sostenible con la evidencia científica actual.

Referencias
1. Shibata A, Zhao S, Makuch RW, Wentworth C, Veith J, Wallis W. Lymphoma risk in ankylosing spondylitis patients is greater than that observed in the general population [abstract]. Ann Rheum Dis 2004;63Suppl 1:98.
2. Weiss HA, Darby SC, Doll R. Cancer mortality following X-ray treatment for ankylosing spondylitis. Int J Cancer 1994;59:327–38
3. Askling J, Klareskog L, Fored M, Blomqvist P, Feltelius N. Risk for malignant lymphoma in ankylosing spondylitis. a nationwide Swedish case-control study. Ann Rheum Dis 2006;65:1184–7
4.Brown SL, Greene MH, Gershon SK, Edwards ET, Braun MM. Tumor necrosis factor antagonist therapy and lymphoma development: twenty-six cases reported to the Food and Drug Administration. Arthritis Rheum 2002;46:3151–8
5. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275–85
6. Geborek P, Bladstrom A, Turesson C, et al. Tumour necrosis factor blockers do not increase overall tumour risk in patients with rheumatoid arthritis, but may be associated with an increased risk of lymphomas. Ann Rheum Dis 2005;64:699–703
7. Wolfe F, Michaud K. Lymphoma in rheumatoid arthritis: the effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy in 18,572 patients. Arthritis Rheum 2004;50:1740–51
8. Askling J, Fored CM, Baecklund E, et al. Haematopoietic malignancies in rheumatoid arthritis: lymphoma risk and characteristics after exposure to tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis 2005;64:1414–20.
9. Smedby KE, Baecklund E, Askling J. Malignant Lymphomas in Autoimmunity and Inflammation: A Review of Risks, Risk Factors, and Lymphoma Characteristics. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006 15: 2069-2077