Simposio ACHO de cáncer genitorurinario 2016: Terapia sistémica en cáncer de testículo

Esta es mi ponencia sobre la terapia sistémica en cáncer de testículo en el marco del simposio de oncología genitourinaria de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) realizado en Bogotá, el 23 y 24 de setiembre de 2016. Los objetivos que me tracé fueron informar las pautas básicas de tratamiento recomendado para los tumores germinales de testículo. Informar de los avances en el tema que se dieron en el congreso de la American Society of Clinical Oncology de junio de 2016, en Chicago, y describir algunas situaciones clínicas raras pero posibles en este escenario que fueron tratadas en las sesiones educativas del mismo evento. Como documento guía, tomé la excelente presentación que hizo en 2012 sobre el tema el doctor Jorge García, oncólogo clínico que labora en la Cleveland Clinic en el departamento de urología oncológica. Durante la presentación, se hicieron las mismas preguntas interactivas de la sesión educativa al público asistente (oncólogos clínicos, urólogos oncólogos y radioterapeutas colombianos). Las respuestas a las preguntas sirvieron para orientar algunos aspectos de la conferencia. Como se podrá imaginar el lector, esta ponencia ofrecía la dificultad máxima pues no era la simple exposición de la opinión del ponente. Al contrario, fue un experimento en el que se conjugó la opinión de un ponente más experto aún, pero ausente (el doctor García), el destilado de la sesión educativa de ASCO, y la comunicación de avances recientes en el tema; todo esto con la participación activa del público. Mi amigo Raimundo Manneh me dijo que no le gustó esta charla. La verdad, comparto con él que no me sentí cómodo impartiéndola pese a que le dediqué considerable tiempo a su preparación. Por otro lado, cuando comenté la opinión de Raimundo con otro amigo, éste me dijo que no le parecía que el énfasis que había hecho para una toxicidad rara del cisplatino fuera apropiada porque era muy rara. Tanto así, que él no la consideraba. En esa crítica me di cuenta de que al menos uno de mis objetivos se había cumplido.

Caso 1

Se trata de un varón de 37 años con una masa testicular izquierda de 4 cm, a la que se le practicó una ecografía que muestra tumor. Los marcadores tumorales son normales, así como las imágenes de abdomen, pelvis y pulmón. Se le practica una orquiectomía radical y se le establece el diagnóstico de seminoma testicular clásico, de 4 cm, con invasión a la rete-testis, pero sin extensión extratesticular, y sin invasión vascular o linfática. Se le pregunta al público que haría:

1. Administrar radioterapia adyuvante
2. Administrar carboplatino x1 ciclo
3. Administrar carboplatino x2 ciclos
4. Administrar BEP x1 ciclo
5. “Surveillance”
6. Practicar una RPLND (disección linfática retroperitoneal).

Los resultados de la votación fueron: carboplatino x2 ciclos (menos de la mitad), seguido por carboplatino por 1 ciclo, seguido por surveillance y finalmente radioterapia. Prácticamente no hubo ningua votación por BEP, ni RPLND. La votación en los Estados Unidos fue diferente, allí predominó el surveillance (más de la mitad), seguido por carboplatino por 1 ciclo. 

Esta pregunta basal nos permite introducir el concepto de tumor germinal de testículo que constituyen más del 90% de los tumores malignos testiculares. Los tumores germinales incluyen un conjuto de neoplasias que todas se originan de una célula germinal totipotencial neoplásica que puede adquirir dos vías de diferenciación: seminoma o embrionaria. La vía embrionaria a su vez puede a su vez diferenciarse en tejidos extraembrionarios (dando origen a tumores del saco vitelino o el coriocarcinoma) o somáticos (como el teratoma). La diferenciación de los tumores germinales de testículo entre seminomas y no seminomas es un aspecto crítico pues se tratan de enfermedades muy distintas con pronósticos, comportamiento biológico y manejos también distinto. La producción de marcadores tumorales como AFP y bHCG son características de los tumores de estirpe embrionaria como el carcinoma embrionario, el coriocarcinoma y el tumor del saco vitelino. Ocasionalmente, hay producción de bHCG por parte del seminoma, pero es relativamente rara. La producción de AFP es siempre indicativa de tumor no seminomatoso. Los teratomas, independientemente de su madurez histológica, son siempre formas de tumor germinal no seminomatoso. Algunos investigadores consideran al rabdomiosarcoma embrionario como una forma extrema de tumor germinal de testículo. Y, si lo pensamos bien, la increible quimiosensibilidad de este sarcoma de tejido blando es más parecida a la observada en tumores germinales que la que se observa en otros sarcomas de tejidos blandos.

El tratamiento inicial de los seminomas y no seminomas es el mismo. Se realiza una orquiectomía radical por vía inguinal. Para los seminomas (SGCT - seminomatous germ-cell tumors), el tamaño tumoral de más de 4 cm, o la invasión del rete testis son factores de riesgo de recidiva tumoral. En los tumores no seminomatosos (NSGCT - non-seminomatous germ-cell tumors), los factores histológicos de mal pronóstico en el testículo incluyen el porcentaje de compromiso tumoral de carcinoma embrionario, presencia de invasión vascular o linfática o compromiso paratesticular.

La estadificación de los cánceres de testículo incluye un TAC de abdomen y pelvis, así como una imagen de pulmón (puede ser incluso rayos X), así como la medición de marcadores tumorales que incluyen LDH, AFP y bHCG. Los tumores germinales de testículo son especiales porque los valores de los marcadores tumorales hacen parte importante de la estadificación formal, y deben ser obtenidos antes de iniciar el tratamiento. La clasificación por etapas se hace utilizando el TNMS en donde se evalúa el grado de compromiso tumoral en el testículo (T), ganglios linfáticos regionales (N), la presencia y tipo de metástasis (M), así como los marcadores tumorales serológicos (S). En el estadío I el compromiso tumoral se circunscribe al testículo. En el estadío II el tumor compromete además los ganglios regionales. El tamaño del compromiso tumoral ganglionar es importante. Las tres categorías se demarcan con compromiso de hasta 2 cm, de 2-5 cm, y mayor de 5 cm. Así se configuran los estadíos IIa, IIb o IIc, respectivamente. El estadío III incluye compromiso metastásico. El compromiso metastásico pulmonar y de tejidos blandos es de mejor pronóstico que el compromiso metastásico visceral extrapulmonar. Utilizando el TNMS se puede hablar de tumor germinal de testículo temprano cuando son estadíos I o IIa o IIb. Los estadíos IIc y III se consideran estadíos avanzados. 

Regresando al caso clínico, se trata de un seminoma estadío I, con factores de riesgo histológico de recidiva. Las opciones de tratamiento para este grupo de pacientes es el surveillance (que es una forma de observación activa), quimioterapia con carboplatino por 1 o 2 ciclos, o radioterapia. Cualquiera de estas maniobras ofrecen la misma supervivencia a los 5 años, cercana al 100%. Cuando se hace surveillance la probabilidad de recidiva es del 15%. Así que el 85% de estos pacientes no van a requerir de tratamiento adicionales, evitando toxicidades importantes asociados al tratamiento. La radioterapia adyuvante y la quimioterapia con carboplatino por un ciclo son esencialmente equivalentes (referencia) con una reducción sustancial del riesgo de recidiva a 5%. Ese porcentaje de pacientes va a requerir de quimioterapia de salvamento en estos grupos. Finalmente, los pacientes que reciben 2 ciclos de quimioterapia con carboplatino exhiben el menor riesgo de recidiva, de tan sólo 1.8% a cinco años (referencia). Como se puede apreciar, cualquiera de las maniobras son apropiadas. Existen pequeñas diferencias en cuanto a las secuelas, pues la radioterapia (en la forma como se administró en los estudios antiguos, con más alta dosis) aumenta el riesgo de neoplasias secundarias, particularmente si se asocia a quimioterapia (ie, cuando se hizo radioterapia adyuvante, y de todas maneras hubo recaída que requirió de quimioterapia de salvamento). La quimioterapia con carboplatino en cáncer de testículo no se ha asociado a un incremento en la tasa de neoplasias secundarias (referencia). Por las consideraciones anteriores, en los Estados Unidos, se considera al surveillance como la mejor estrategia. Los colombianos, sabemos que el seguimiento estricto de nuestros pacientes no está garantizado, y preferimos administrar tratamiento que minimice el riesgo de recidiva tumoral. El carboplatino debe administrarse con la dosis AUC de 7, y la toxicidad fundamental es la trombocitopenia. Es importante enfatizar aquí, que esta es la única indicación de carboplatino en tumores germinales de testículo actualmente aceptada. En todos los otros escenarios, el cisplatino es la droga de elección.

Continuando con el caso. El paciente optó por surveillance y a los 6 meses se presentó con recidiva nodal paraórtica izquierda de 3.7 cm. Aquí las opciones de tratamiento son: radioterapia o quimioterapia con BEP (Bleomicina + Etopósido + Cisplatino) x3 o EP (Etopósido + Cisplatino) x4. A favor de la radioterapia es que causa menos toxicidad aguda y crónica, no tiene riesgo de mortalidad aguda. En contra de la radioterapia está una probabilidad mayor de recidiva de aproximadamente el 10% y el incremento en el riesgo de neoplasias secundarias, particularmente en aquellos pacientes que recidivan y requieren de quimioterapia de rescate. La quimioterapia, por otro lado, causa toxicidad aguda y tiene riesgo de mortalidad durante el tratamiento. Las secuelas son también mayores con la quimioterapia con la excepción notable de los cánceres secundarios. En un meta-análisis reciente se estableció que el riesgo de recidiva en estadíos (yp)IIb (el del paciente) es menor con quimioterapia, y el riesgo de cánceres secundarios se estiman en 4% cuando se usa radioterapia, comparada con 2% con la quimioterapia (Giannatempo, 2015).

Caso 2

Paciente de 32 años con metástasis pulmonares, que recibe BEP, ciclo número 2. En el día 8 exhibe un dolor torácico postprandial intenso, constante después del desayuno. Usted recomienda:

1. Suspender la dexametasona, iniciar fosaprepitant.
2. Iniciar omeprazol.
3. Obtener un EKG.
4. Medir la AFP y la bHCG.
5. Repetir la biopsia del pulmón.

Tanto los colombianos como los norteamericanos nos inclinamos a repetir los marcadores tumorales. Sólo 10% consideró realizar un EKG, que es la conducta apropiada, pues los eventos coronarios isquémicos por cisplatino son raros pero están descritos, y tienden a ocurrir luego del ciclo 1 o 2 en el 85% de las oportunidades en que suceden (Moore, JCO, 2011). Los eventos tromboembólicos con cisplatino ocurren en un 18% de los pacientes de esta serie. La mayoría son trombosis venosas, pero los eventos isquémicos arteriales también ocurren (150, 19 eventos de 932 pacientes). El EKG de este paciente mostró un infarto agudo de la cara anterior del miocardio.

Regresando a la exposición principal, para los NSGCT estadío I las opciones son: quimioterapia con BEP x1-2 o RPLND. Incidentalmente, el RPLND no se recomienda en seminomas pues la morbilidad de este procedimiento es mayor que la asociada a las alternativas. La relativa radioresistencia de los NSGCT hacen que la radioterapia no sea una opción. Con BEP x2 se ha visto un riesgo de recidiva de hasta 6.9% (referencias). Las toxicidades incluyen náuseas y vómito, leucopenia, neutropenia febril, alopecia, tinnitus, y disfunción renal. De especial importancia es la toxicidad pulmonar con la Bleomicina que puede ocurrir con una sóla dosis. Se recomienda administrarla solo a pacientes con espirometría y DLCO normales, que se debe repetir antes de cada ciclo cuando se usa bleomicina y se suspende este agente si hay caída del 20% de la FVC o DLCO. Las secuelas son raras. Específicamente, con dos ciclos de BEP no se aumenta la tasa de infertlididad (que ya es alta en pacientes con GCTs), leucemias secundarias (al etopósido), o daño pulmonar. Aproximadamente 12% de los pacientes experimentan ototoxicidad detectable por audiometría.

Tumores germinales avanzados

Se incluyen en este grupo los pacientes con estadíos IIc (ganglios linfáticos de 5, o más cm) y III. Estos pacientes tienen una probabilidad de curación menor. Se subclasifican, a su vez, utilizando los criterios de la ICGGGC (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) en tumores de riesgo bajo, intermedio o alto. No se puede subestimar la importancia de esta clasificación, pues ella determina el pronóstico, y con ella se establecen las pautas de manejo. Se incluyen en el grupo de bajo riesgo los pacientes con NSGCT estadíos IIb, y aquellos con metástasis viscerales exclusivamente confinadas a los pulmones y con marcadores serológicos levemente elevados (AFP menor de 1000, bHCG menor de 5000 y LDH menor de 1.5 xULN). Los de riesgo intermedio, son aquellos pacientes con igual extensión de la enfermedad por imágenes, pero con marcadores mayores (AFP 1000-10000, bHCG 5000-50000 y LDH hasta 10 xULN). Los de riesgo alto incluyen aquellos con primario mediastinal, compromiso metastásico visceral extrapulmonar (hígado, hueso, cerebro, etc) o marcadores muy elevados (AFP mayor de 10000 o bHCG mayor de 50000 o LDH mayor de 10 xULN). Para los seminomas avanzados las categorías pronósticas del IGCCCG son sólo dos: riesgo bajo, que van de estadíos IIC hasta enfermedad metastásico metástasis viscerales confinadas al pulmón y riesgo intermedio con metástasis viscerales extrapulmonares. La PFS a 5 años de los NSGCTs varían según la categoría de riesgo así: 89%, 75% y 41%, para riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. De anotar, sólo el 48% de los pacientes con riesgo alto sobreviven a los 5 años. Afortunadamente, este grupo constituye sólo el 16% de los NSGCTs.

Los estudios iniciales de Einhorn mostraron como 4 ciclos de BEP como el pilar fundamental del tratamiento de los GCTs y se constituyó en uno de los hitos más importantes de la oncologíca clínica pues fue el primer caso de tumores sólidos metastásicos que obtenían curación en forma sistemática con quimioterapia sistémica (Williams, NEJM, 1987).  A través del tiempo se ha refinado el tratamiento de los GCTs avanzados tratando de minimizar la toxicidad en los grupos de bajo riesgo, y buscando mayor eficacia antineoplásica en los grupos de alto riesgo.

Para los NSGCT y seminomas de bajo riesgo se recomienda administrar BEP x3 o EP x4. 

Varios estudios demostraron que 3 ciclos de BEP obtienen esencialmente la misma tasa de curación que 4 ciclos (Culine, Ann Oncol, 2007). El BEP clásico de 5 días (Bleomicina 30 U D1, D8, D15; Etopósido 100 mg/m2 cada dia, días 1-5; Cisplatino 20 mg/m2, cada día, días 1-5) puede ser modificado a 3 días (Bleomicina 30 U D1, D8, D15; Etopósido 165 mg/m2 cada dia, días 1-3; Cisplatino 50 mg/m2, cada día, días 1 y 2). La intensidad de dosis es crítica para el éxito del tratamiento. En los estudios se recomienda dar los ciclos cada 21 días con disciplina. No se estipula reducción de dosis por toxicidad renal o por trombocitopenia. Si el recuento de leucocitos de menor de 2.5k/mm3 en el día 22, se recomienda omitir la dosis de etopósido en el día 22 (o postergar el inicio del ciclo por una semana).

La Bleomicina es una droga tóxica al pulmón, y por ello se ha considerado retirarla del tratamiento de los IGCCCG bajo riesgo. Sabemos que BEP x3 es superior a EP x3 en un grupo no seleccionado de pacientes con tumores avanzados de testículo (Loherer, JCO, 2001). Sin embaro, la tasa de respuesta es similar, más de un 80%. Como el riesgo de toxicidad pulmonar a largo plazo con BEP x3 es del 4% comparada con menos de 2% con EP, se acepta EP x4 como una alternativa menos tóxica con eficacia comparable en este grupo de bajo riesgo.

De igual forma, se ha investigado la posibilidad de sustituir el cisplatino por el carboplatino, pasar del BEP al BEC. Infortunadamente, el estudio de la MRC/EOTIC mostró una diferencia absoluta de 7% en la supervivencia a favor del cisplatino (Horwich, JCO, 1997).

En el ASCO 2016 se presentó un pequeño estudio fase II en 48 pacientes con seminomas metastásicos de bajo riesgo tratados con 3 o 4 ciclos (según respuesta con PET luego del primer ciclo) de Carboplatino con AUC de 10 con un PFS de 97.1% a los 25 meses de seguimiento (Shamash J, Proc ASCO 2016, Abstract 4545). Este resultado amerita exploración experimental adicional.

Caso 3

Varón de 32 años con diagnóstico de NSGCT (coexistencia de carcinoma embrionario, saco vitelino y teratoma en el especimen de orquiectomía), con compromiso retroperitoneal de más de 5 cm, con AFP de 850, bHCG de 950 y LDH normal. Inició EP. Al día 40 (en su segundo ciclo) sus marcadores tumorales se normalizaron, pero el paciente experimentó dolor abdominal y en la espalda. Se le practica una TAC que muestra un crecimiento de la lesión tumaral que ahora mide 9 cm. Usted recomienda:

1. Practicar RPLND.
2. Cambiar a quimioterapia de segunda línea.
3. Continuar con EP igual.
4. Iniciar quimioterapia paliativa
5. Proceder con trasplante autólogo luego de quimioterapia de altas dosis.

El 74% de los colombianos y el 51% de los asistentes al ASCO recomendaron la cirugía, que es la recomendación apropiada. Este caso nos muestra una complicación relativamente infrecuente pero que debemos conocer denominada el “sindrome del teratoma creciente” (growing teratoma syndrome) descrita en 1991 por Logothetis y que consiste en el crecimiento del componente teratoma del NSGCT durante la quimioterapia, y el tratamiento es quirúrgico pues los teratomas no responden a terapia sistémica. 

Continuando con las recomendaciones de manejo para los tumores germinales de riesgo intermedio la recomendación continúa siengo administrar 4 ciclos de BEP. Se debe apreciar que la mortalidad asociada al tratamiento está en el orden del 4%, la toxicidad pulmonar apreciable por la Bleomicina ocurre en aproximadamente 20%. Pese a esto, cualquier modificación a esta recomendación afecta los desenlaces de los pacientes.

Caso 4

Varón de 25 años con NSGCT tratado con orquiectomía radical encontrando un 75% de carcinoma embrionario, 10% de tumor del saco vitelino, 10% de teratoma y 5% de coriocarcinoma. Se clasifica como un pT2 L1 V1 N2c M1 (metástasis pulmonares) con AFP 1396, bHCG 456 y LDH de 543. El compromiso retroperitoneal es voluminoso con lesión de 20 cm. Se clasifica como IGCCCG de riesgo intermedio, y se le inicia quimioterapia con BEP x4. Los marcadores tumorales se normalizaron al ciclo 2. Al terminar los 4 ciclos persiste lesión de 8 cm en el abdomen y varias lesiones de hasta 2 cm en el pulmón. Se pregunta al público, qué harían:

1. Proceder a quimioterapia de segunda línea.
2. Proceder a RPLND post quimioterapia (PC-RPLND).
3. Proceder a PC-RPLND más metastasectomía pulmonar (R0)
4. Proceder a PC-RPLND más metastasectomía pulmonar si la histología del RPLND muestra carcinoma/teratoma.

Tanto los colombianos como los asistentes a la ASCO prefieron la opción de disección linfática retroperitoneal y realizar cirugía del pulmón sólo si había tumor viable o teratoma en éste especimen. Sin embargo, esta decisión no es la recomendable pues esta claro que hay una discordancia histológica de hasta el 30% entre lo observado en el retroperitoneo al compararlo con otros sitios de metástasis haciendo mandatoria la resección quirúrgica de todas las lesiones residuales independiente de los resultados de la RPLND (Besse B, J Cardiothoracic Surg, 2009). La excepción puede ser en las metástasis pulmonares exclusivas en donde la concordancia histológica entre un sitio y los otros es del 95%. Se puede entonce omitir la resección de otros sitios metastásicos pulmonares cuando no se documenta tumor viable/teratoma en el resecado. Las masas residuales deben resecarse tanto para seminomas como para NSGCTs, pero en seminomas se pueden observar las masas residuales menores de 3 cm con la realización de un PET-CT. Se deben resecar aquellas que tengan un PET-CT positivo, o las que progresen durante la observación (De Santis, JCO, 2001). La percepción de que los teratomas no ofrecen peligro es también errónea porque la transformación a teratomas inmaduros es extraordinariamente común en los teratomas post-quimioterapia. Esta complicación es particularmente grave porque estos tumores son resistentes a la quimioterapia y a la radioterapia. 

Los NSGCTs de alto riesgo son una minoría con un pronóstico particularmente pobre. Incluyen, como ya vimos, los tumores con valores muy altos de marcadores serológicos, o la presencia de metástasis viscerales extrapulmonares, o los primarios mediastinales. La curación con el tratamiento estándar, BEP x4, ocurre en aproximadamente 48% de los pacientes constituyendo un área de necesidad en la oncología de GCTs. Para tratar de suplirla, se han hecho estudios tratando de incorporar alternativas que mejoren la eficacia, como incorporar quimioterapias de altas dosis con trasplante de células madres hematopoyéticas, usar otros agentes en la quimioterapia de inducción como paclitaxel, ifosfamida, u oxaliplatino. Todos los estudios aleatorizados han sido negativos a la fecha y, técnicamente, el estándar de manejo continúa siendo BEP x4, o el ingreso a estudios de investigación. El GETUG 13 es un estudio que mostró un incremento en la PFS del regimen experimental sobre el BEP. En este estudio, se administró un ciclo de BEP a todos los pacientes. Se les administró 4 ciclos de BEP a los que tuvieron una respuesta serológica adecuada que se puede calcular en Gustave Roussy NSGCT calculator. Los pacientes que tuvieron una respuesta serológica subóptima fueron aleatorizados a continuar con BEP x3 ciclos adicionales (brazo control) o un esquema complejo denominado dosis densas que incorpora paclitaxel, oxaliplatino e ifosfamida. Digo denominado, porque realmente no hay dosis densas, son sólo más agentes antineoplásicos. Es de anotar que de los 254 pacientes aleatorizados, sólo 51 exhibieron una disminución favorable de los marcadores tumorales. El desenlace principal fue la PFS a 3 años, previamente publicada (Fizazi, Lancet Oncol, 2014). El grupo de pacientes que tuvo respuesta adecuada serológica y continuó con BEP tuvo una PFS a 3 años del 70%, comparada con sólo 48% de los que no la obtuvieron. El grupo que recibió el esquema experimental con 6 drogas (con respuesta serológica subóptima) obtuvo una PFS a 3 años de 59% que también fue superior al brazo control (HR: 0.66, p=0.05). La supervivencia global a 5 años fue de 70.4% vs 60.8%, a favor del brazo experimental, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (HR: 0.66, p=0.12). Las toxicidades a largo plazo, cánceres secundarios y necesidad de trasplante de rescate no fueron mayores en el brazo experimental. Los autores concluyen que su nuevo esquema es un nuevo estádar de tratamiento (Fizazi, Proc ASCO 2016, Abstract 4504). Quien lo discutió no estuvo persuadido pues la diferencia en mortalidad no parece sustancial.

Un estudio fase II mostró que la combinación de 4 ciclos con Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatino (120 mg/m2, cada día, d1-2, 1200 mg/m2 cada día, d1-5, 20 mg/m2 cada día, día 1-5, respectivamente) exhibe una PFS a los 3 años de 62.5% en pacientes de alto riesgo de IGCCCG (Feldman, JCO, 2016). En este estudio se incluyeron también pacientes con IGCCCG riesgo intermedio que tenían LDH mayor de 3x ULN. Este subgrupo tuvo un excelente desempeño con una supervivencia libre de progresión a los 3 años del 90%. El protocolo define en forma clara las reglas de administración que nos permiten adaptarlos a otros esquemas de intensidad similar. En primer lugar, se recomienda el uso de pegfilgrastim para ser administrado en el día 6 o 7 del ciclo. Se recomienda el uso de antibiótico oral profiláctico con levofloxacina del día 7 al 13 por el altísimo riesgo de neutropenia febril (cercano al 50%). La administración de MESNA se hace simultánea con, y a la misma dosis de ifosfamida. Pero, se adiciona una dosis adicional diaria de 120 mg/m2 para ser infundida 30 minutos antes de la ifosfamida para prevenir la cistitis hemorrágica. Las premedicaciones usuales con bloqueador 5-HT3, dexametasona, antihistamínicos 1 y 2 fueron aplicadas. El aprepitant se recomendó para los días 3 a 5 del ciclo, y la dexametasona se continuó (a dosis inferiores por la interacción con el aprepitant) hasta el día 7 del ciclo. Los ciclos se repetían cada 21 días, y se postergaba el inicio por 1 semana si el recuento de granulocitos era menor de 1000 o el recuento de plaquetas menor de 90.000. Al momento de este escrito se está realizando el estudio que compara BEP contra TIP en el mismo con IGCCCG de alto riesgo (o riesgo intermedio modificado). 

También en el ASCO de este año se presentaron los resultados de 364 pacientes con GCTs trasplantados en la Universidad de Indiana entre 2004 y 2014 (Adra, Proc ASCO 2016, Abstract 4505). El protocolo de la Universidad de Indiana se basa en dos trasplantes en tándem con quimioterapia de altas dosis basados en etopósido y carboplatino. La inmensa mayoría de los pacientes recibieron el trasplante luego de falla una primera linea (83%), los demás se les administró el tratamiento en segundas líneas o ulteriores. La supervivencia libre de progresión a dos años fue del 60%, con una PFS de 49% cuando los trasplantes se realizaban como línea 3, ulterior. Otros factores pronósticos adversos incluían: NSGCT, riesgo inicial intermedio o alto, bHCG mayor de 1000, primario mediastinal, refractariedad al cisplatino (definida como progresión dentro de las 4 semanas siguientes al cisplatino). La mortalidad relacionada al tratamiento fue de tan sólo 2.5%. El estudio TIGER está reclutando pacientes similares para establecer el beneficio de esta estrategia en forma prospectiva y aleatorizada.

En resumen, los pacientes con seminomas estadío I son candidatos a terapia adyuvante con carboplatino AUC 7 x2 ciclos cada 21 días, con un excelente control de la enfermedad. Las opciones de radioterapia y surveillance son también aceptables. Los pacientes con seminoma estadíos II se pueden tratar con BEP x3 o EP x4. A mi juicio, el riesgo de toxicidad pulmonar con la bleomicina hace que me incline a preferir EP x4. Otra alternativa es radioterapia, pero considero que los riesgos de neoplasias secundarias hace que sólo sea una opción cuando las comorbilidades prohíben quimioterapia con cisplatino. Para seminomas metastásicos, estadíos III de riesgo bajo, se puede adoptar la misma estrategia de BEP x3 o EP x4, con las mismas consideraciones que mi inclinan a proceder con EP x4. Para seminomas (y NSGCT) de riesgo intermedio se recomienda BEP x4 como estándar de manejo.

Para pacientes con NSGCTs estadíos I, la quimioterapia con BEP x2 ofrece una excelente posibilidad de control a largo plazo. Las alternativas de RPLND o surveillance son también válidas.  Para estadíos II y estadíos III de IGCCCG bajo riesgo se pueden administrar BEP x3 o EP x4. Para NSGCTs de alto riesgo (y NSGCT de riesgo intermedio con alta LDH) se puede administrar BEP x4 como estándar, pero es perfectamente razonable considerar opciones alternativas como TIP o el esquema de GETUG 13, especialmente en pacientes que no obtengan una respuesta serológica satisfactoria según los criterios definidos por el instuto Gustave Roussy. 

Para la recidiva tumoral de GCT se puede considerar quimioterapia de rescate o trasplante en tándem con etopósido y carboplatino de altas dosis, con una probabilidad razonable de control de la enfermedad, cercana al 60%, en manos expertas.

Expresión de PDL1 en células tumorales y respuesta a anti PD1 en NSCLC

Contexto

Este fin de semana fuimos invitados a un evento académico auspiciado por MSD en Mérida, México. El evento se llama CTIO (Current Trends in Immuno-Oncology). En el pasado, este evento se concentraba a melanoma, pero este año hay buenas razones para expandirlo a otras indicaciones por los resultados positivos que ha dado la manipulación del eje PD1/PDL1 en cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), cáncer de cabeza y cuello, cáncer de vejiga, cáncer de riñón, cánceres con inestabilidad microsatelital, carcinoma hepatocelular, linfoma de Hodgkin y mieloma múltiple. Simultáneamente, la autoridad regulatoria mexicana concedió registro al pembrolizumab (Keytruda) en ese país para NSCLC en segunda línea. El Keytruda requiere de la expresión de PDL1 en células tumorales de al menos 1% para poder ser usado en NSCLC (no así en ninguna OTRA indicación). Nos la pasamos casi dos días escuchando conferencias que esencialmente querían confirmarnos la importancia de la medición de este marcador para la toma de decisiones. La secuencia de ideas que querían que absorbiéramos incluyeron: 1. Que la inmunoterapia es muy costosa, y no es costo-efectiva a menos que se seleccionen cuidadosamente los pacientes que se van a beneficiar. 2. Que la expresión alta de PDL1 en células tumorales correlaciona con mayor respuesta antitumoral. 3. Finalmente, en forma mágica, si tu combinas las dos: darle sólo el anti-PD1 a quien tenga alta expresión de PDL1 va a convertir al Keytruda en costo-efectivo. Incidentalmente (o no) el Nivolumab el otro anti PD1 que compite por la misma indicación no requiere de la determinación de expresión de PDL1 para su uso (en esta indicación). 

Qué nos dijeron, más allá del mensaje que nos querían dar?

Primero, los pacientes que realmente son NEGATIVOS para la expresión de PDL1 son esenciamente DESCONOCIDOS. El doctor Ignacio Wistuba (patólogo de Harvard dedicado a pulmón) nos habló de cómo las diferentes estrategias para medirlas dan resultados conflictivos, no existe una plataforma definida confiable, sino que hay varias que compiten. Al menos una de las cuatro que compiten es mala, y todos requieren que los patólogos se casen con DAKO o VENTANA obligándolos a comprar equipos. Aunque no lo citó en su exposición, el Dr. Wistuba ha publicado el porcentaje de pacientes PDL1 negativo en NSCLC y parece estar por los lados del 40%. (Shien K, Lung Cancer, 2016). Así que el número de pacientes con NSCLC que NO serían candidatos a anti PD1 es un poco menos de la mitad.

Después, la doctora Karen Kelly, Davis Comprehensive Cancer Center, Sacramento (Califormia), en una espectacular presentación nos mostró que: 1. La terapia anti-PD1 en pacientes SIN expresión del PDL1 ofrece la misma tasa de respuesta que con docetaxel (algo así como un 8%), 2. Que la terapia anti PD1 es MENOS tóxica que el docetaxel (en todos los grupos de pacientes). 3 Que los (pocos) pacientes que responden a anti PD1 tienen una duración de respuesta muy prolongada (unos 18 meses).

El día previo un brasilero nos dijo que estos medicamentos NUNCA iban a ser costo-efectivos en el marco de costo-efectividad propuesto por la NICE (US $60k/QALY), USA (US $50k/QALY) o la WHO (GDP x3/QALY). En un estudio de costo-efectividad recientemente publicado (en otra parte, pero los precios de la droga que son el determinante fundamental del costo del tratamiento son comparables en todo el mundo), se estableció que el Nivolumab costaba 166k/QALY (Matter-Walstra K, JTO, 2016), utilizando un punto de corte de expresión de PDL1 del 10% (más alto que el que requiere la autoridad regulatoria mexicana).

En el momento crítico, Muhammad Jahanzeb de la Universidad de Miami que moderó la sesión nos preguntó si con la información presentada quedábamos persuadidos de la importancia del biomarcador (expresión de PDL1) para definir tratamiento con anti PD1 en segunda línea de NSCLC. Sólo 5 opinamos que no (nuestra soledad recibió un apoyo de gran calidad pues tanto el doctor Wistuba como la doctora Kelly estaban en ese grupo). Lo que no hubo fue la oportunidad de explicar nuestro punto de vista (para ser justo, sí hubo una ponencia en contra del biomarcador, pero el oncólogo junior que la impartió no fue contundente). Por eso escribo esta nota.

Opinión
Mi opinión, y es solo eso, es que si el tema es económico este tratamiento con los costos que tiene NO debe ser administrado a ningún paciente, pues no va a ser costo-efectivo en Colombia. Miren ustedes, Colombia tiene un ingreso per cápita de US $8-10k/año. Pongamos US $10 para ser generosos, con estos datos un QALY vale casi 17 veces el GDP del paciente colombiano. No importa cómo masajeen los datos, entre 17x y 3x hay una distancia tan enorme que las diferencias en el beneficio clínico entre los dos extremos no lo compensan; porque, además, sólo un 40% de los pacientes NO serían candidatos potenciales al tratamiento. Salgámonos de ese punto.

Si quitamos el problema económico (que no es quitable, admitido) quedan las consideraciones científicas y estas nos indican que los anti PD1 (ambos porque para mí son esencialmente intercambiables) son también mejores que la alternativa AÚN en pacientes sin expresión de PDL1 pues ofrece la misma tasa de respuesta,  son MENOS tóxicos, y la duración de respuesta de los pocos pacientes que responden es mucho mayor que las obtenidas con el docetaxel.

Qué deben hacer? bájenle el precio, tienen 2 millones de personas con cáncer de pulmón por año, con aproximadamente 70% de ellos con enfermedad metastásica, prácticamente todos ellos candidatos a estos tratamientos. Ya los inventaron, ya existen, hagan más ampollas y cobren menos por cada una de ellas para que todo el mundo tenga acceso. No se preocupen, van a vender billones, tranquilos. Sus inversionistas pueden estar tranquilos. 

Qué voy a hacer cuando las drogas estén disponibles en Colombia? Tratar de administrarlas para el beneficio médico de mis pacientes que es para lo que estudié. 

Ponencia: Genéricos y biosimilares en la práctica clínica

El doctor Herman Esguerra, presidente de la Academia Colombiana de Medicina, me invitó como ponente al foro sobre "Genéricos y Biosimilares". En este foro participaron farmacólogos, el INVIMA, Asinfar, Afidro y el ministro de salud de Colombia. Se me pidió que diera una perspectiva del médico.

El producto final no guarda mucha relación con las notas que tomé, pero indudablemente fue la guía de la presentación, y muchos elementos alcanzaron a ser reflejada en mi ponencia de 20 minutos que puede escucharse en el player a continuación.

Aquí están las notas con las que preparé mi presentación. Es interesante, y preocupante, que después de esta presentación en la que se hace una dura crítica a la entidad regulatoria colombiana, ésta misma viera la necesidad de visitar, dos días después, a mi institución de trabajo para auditar algunos procesos de farmacovigilancia. No puedo demostrar que se trata de una forma de fascismo, pero ya alguna vez también pasó que cuando mi clínica escribió un derecho de petición que los involucraba también recibió en respuesta una visita con ánimo punitivo. Así que además de aprobar medicamentos inservibles, impedir que entren medicamentos innovadores, debo sospechar que buscan silenciar a sus críticos utilizando su autoridad. Pobre país.

Genéricos y biosimilares vs innovadores: visión del médico

Por Mauricio Lema Medina MD

Oncólogo Clínico / Hematólogo de la Clínica de Oncología Astorga y Clínica SOMA, Medellín.

Gracias doctor Esguerra por invitarme a participar en este evento tan importante. Confieso que tengo muchos conflictos de interés. Todos ellos originados en que la Industria Farmacéutica (IF) ha desarrollado productos innovadores y me ha elegido a mí como una de las personas que puede comunicarle a la comunidad oncológica nacional e internacional sobre sus beneficios. Debería inhibirme para dar esta charla en la que se supone que voy a dar una visión objetiva del tema. Ustedes serán mejores jueces de ello que yo. También confieso que una charla como esta me saca de mi zona de comfort. Mis retos usuales son describir un “estado del arte” anterior, seguido de cómo cambia éste con la adopción de las nuevas tecnologías. Estas conferencias se preparan a partir de diapositivas cuya sintaxis es entendida por todos y, si están bien estructuradas, no requieren del expositor sino como facilitador. En cambio, la conferencia en la que estoy enfrascado tiene relativamente pocos elementos de información y muchos más de análisis. Las diapositivas no cuentan la historia, tengo que hacerlo yo. Por ello tuve que escribirla, es decir pensarla, antes de plasmarla en ayudas visuales que afirmen los conceptos. Los pensamientos son más peligrosos que los datos, pues son mucho más fluidos y mucho más poderosos. Trataré aquí de compartiros unas pocas ideas sobre los medicamentos genéricos y biosimilares.

La primera idea que se me vino en mente es que no estaríamos hoy aquí si estos medicamentos fueran baratos. Efectivamente, nadie tendría ningún interés en hacer copias de medicamentos baratos, y menos copias cuya eficacia está en entredicho. Qué es barato, eso varía para diferentes sociedades. Pero si hiciéramos un experimento mental al estilo Einstein en donde el medicamento valiera 0 pesos, no tendríamos este problema. Así que lo voy a enunciar claramente: el problema que propicia la incorporación de genéricos y biosimilares es un problema que en su incepción es económico.

Y es que los medicamentos innovadores cada vez valen más. Y valen mucho por muchas razones. La más importante, y menos mencionada, es que los medicamentos innovadores tienen que ser producidos por la IF en el marco de una economía de mercado ya que los estados dejaron hace décadas de cumplir esa función. La última droga que apareció en el marco de un esfuerzo estatal fue la warfarina, y estoy seguro que ninguno de ustedes ha vivido en un mundo sin warfarina. Por la ley de los efectos indeseados, esa decisión de no apostarle más al desarrollo de medicamentos innovadores por parte de las grandes naciones fue la oportunidad que aprovechó big-farma. Qué hicieron? contrataron la gente que es capaz de innovar, invirtieron en los procesos de investigación y desarrollo, encontraron respuestas a necesidades de la comunidad médica, los pasan por los filtros regulatorios cada vez más exigentes, en ocasiones absurdos, en un proceso absurdamente costosos, y los venden para obtener un beneficio económico para sus accionistas. Hubiera sido mejor que los estados hubieran hecho eso mismo, pues los accionistas de sus habitantes. Pero no, los estados regalaron su primogenitura por un plato de lentejas como diría la Biblia. Lo que pasa es que esas misma naciones que no fueron capaces de contribuir a la ciencia médica, tampoco desean pagar por los avances. Algunos aducen que la investigación básica preliminar que se utilizó sí es financiada por los estados, a lo que yo digo que si eso es así, y los pasos para desarrollarlas son tan sencillos por qué NO son capaces de hacerlo? Y le verdad es que no son capaces. Aún si las naciones se pellizcaran y trataran de contratar la gente que es capaz de innovar, no tendrían la manera económica, y el know-how para lograrlo. Somos todos prisioneros. No debemos olvidar que gran parte de los costos de estos medicamentos surgen de los absurdos costos en los que tienen que incurrir las IFs para poder registrarlos en las naciones. Requerimientos que en sí mismos no tendrían que ser tan exigentes les son exigidos a medicamentos claramente eficaces. Les pongo un ejemplo: exigir para el registro un estudio fase 3 para un medicamento que revoluciona el tratamiento de pacientes con una variedad de cáncer de pulmón que sólo afecta al 3% de estos pacientes, cuando los estudios fase 2 mostraron beneficios con un HR de 0.2 que equivale a 80% de beneficio, es simplemente ser más papistas que el papa, y vale dinero - cientos de millones de dolares - que después tiene que ser obtenido por el valor del producto.

La segunda idea grande que se me ocurrió es que si bien es cierto la casus belli fue el alto costo de las moléculas innovadoras, el problema no es sólo económico, sino que se vuelve también un problema médico. Compañías no innovadoras tienen el aparato técnico para copiar muchos de los medicamentos. Las copias son de diversa calidad. Las hay exactamente iguales a las originales, como sucede con algunas moléculas viejas en donde la misma fábrica que manufactura el innovador está manufacturando los genéricos, donde lo único que cambia es la marca. En el otro extremo, hay medicamentos copiados que lo único que tienen en común con el innovador es el nombre - más no la estructura química. Estas compañías no innovadoras todas tienen algunas cosas en común: dispensan los medicamentos a un menor costo y se convierten en atractivas en mercados que prefieren no pagar por las innovadoras. Todo estaría bien si no lo hicieran violando las leyes de propiedad intelectual que tienen, o deberían tener, los países civilizados, por un lado. Y, por el otro, que los medicamentos fueran tan eficaces como los innovadores. Y ahí es donde el problema económico se convierte en problema médico. Pues las agencias regulatorias que exigen hasta lo imposible a los innovadores, no le exigen casi nada a los que copian. Uno entiende a las agencias regulatorias, ellas desean el bien sin tener que pagar por él. Como hay demasiada laxitud para incorporar genéricos, se cuelan muchos que son de pésima calidad, como ha sido demostrado ampliamente. Existe un cuerpo de literatura grande en Colombia de la ineficacia criminal de varios antibióticos parenterales que no cumplen los más mínimos estándares de eficacia y que son comercializados impunemente en Colombia, en detrimento de los pacientes. Aquí se convirtió en problema médico. Tomo por ejemplo de mi especialidad el imatinib, una droga que ha recibido la atención mediática porque le bajaron el precio en forma ejecutiva. El imatinib original, Glivec, funciona extraordinariamente bien en pacientes con leucemia mieloide crónica, cambiando su pronóstico de una enfermedad esencialmente mortal en 3 años, a una enfermedad crónica para la mayoría de los pacientes, definida como una enfermedad que acompañará toda la vida a un paciente, sin ser causa de su deceso. Las copias de imatinib existen desde hace algunos años y estudios en Egipto demostraron que la tasa de progresión de pacientes tratados con el genérico es inaceptablemente alto. Los análisis del medicamento genérico indican que sí tiene el principio activo, pero las otras sustancias que normalmente acompañan al original están ausentes, y estas son importantes para aspectos como su absorción. En la medida en que estos medicamentos afecten la salud del paciente se convierten en problema médico. Cómo saber cuál es bueno, y cuál no? Eso es un arte que nadie ha perfeccionado, pero mi posición es que aquellos medicamentos manufacturados por laboratorios de IF serios que tienen un segmento de su producción dedicado a medicamentos genéricos, estos son razonablemente confiables. Pero estos incluyen, sin excepción, medicamentos que ya no perdieron su patente. En cambio, los laboratorios que manufacturan medicamentos innovadores durante la vigencia de la patente me generan mucha preocupación, pues estos se ubican en lugares del mundo que no respetan los derechos de propiedad intelectual, y si no respetan eso por qué habríamos de confiar que respetan otras cosas como la vida de mis pacientes?

La tecera idea es que las dos primeras ideas se refieren a moléculas relativamente simples que se pueden copiar con técnicas de química de variable sofisticación, pero no aplican para los biosimiliares. Los medicamentos biosimilares son esos productos creados por seres vivos utilizando unos procesos sofisticados. Con frecuencia se trata de bacterias a las que se les insertan los genes que codifican para macromoléculas de alta complejidad como anticuerpos monoclonales, anticuerpos monoclonales bi-específicos, conjugados de anticuerpos y drogas, péptidos y otras sustancias proteicas que remplazan enzimas u hormonas, etc. Aquí, cualquier alteración en el proceso cambia el producto. De hecho, la única forma de obtener el mismo producto es con EXACTAMENTE el mismo proceso. Las catástrofes que ocurren cuando ello no es así ya han sido reportadas en la literatura como por ejemplo el caso de la eritropoyetina que resultó ser innovadora tan sólo porque inducía anticuerpos antieritropoyetina y los pacientes fallecieron de aplasia pura de glóbulos rojos. Algo en esta droga la hizo inmunológicamente atractiva, lo que no tenía la molécula innovadora. Es por eso que las exigencias que una nación seria debería tener para estas propuestas deberían ser exactamente las mismas que para la innovadora. En algunos países civilizados ello es así, y por eso sólo un puñado de medicamentos biosimilares han sido aprobados para su uso por la EMA o la FDA. Colombia, adoptó una estrategia distinta, permitir que los biosimilares entren con reglas del juego menos exigentes, y más peligrosos para los pacientes. Yo los resumo en que si la caja dice que el medicamento hace eso, creámosle. Pero el problema no es sólo si uno logra encontrar un biosimilar que funcione bien en forma aislada. Tomemos el ejemplo reciente de un anti Her2 biosimilar manufacturado por Mylan y que fue estudiado en pacientes con cáncer de mama metastásico en un estudio fase III serio. El estudio arrojó que el biosimilar no era inferior al original cuando se usa en ese ámbito. Puede entonces uno utilizarlo en adyuvancia donde se le administra la terapia anti Her2 a pacientes potencialmente curables. Estamos seguros que los casi 20 años de experiencia, solidez y seguridad que nos ha dado el original pueden ser suplantados por éste nuevo medicamento?. Los que sabemos de cáncer de mama metastásico, sabemos que YA no se usa el anti-Her2 sólo, sino que se usa en combinación con inhibidor de la dimerización Her2-Her3 o como parte de un anticuerpo conjugado con droga. El escenario en el que el biosimiliar demostró no-inferioridad es irrelevante. Se puede combinar el biosimilar con el otro anticuerpo que bloque la heterodimerización sin causar problemas? Eso requeriría de otro estudio fase III tan robusto como el primero. Como ven, hay más preguntas que respuestas. Voy entonces a enunciar mi cuarta idea así: los medicamentos biosimilares pueden ser adoptados siempre y cuando cumplan todos los pasos que demuestren su eficacia y seguridad; y la legislación colombiana permite que se omitan muchos de los que son críticos para mantener ése estándar poniendo en peligro a los pacientes; y ello es inaceptable.

Recapitulemos, la primera idea dice que necesitamos drogas menos buenas porque son más baratas. Como son más baratas las drogas menos buenas causan problemas médicos porque o no sirven, o hacen cosas adicionales que dañan a los pacientes. Cuando se tratan de biosimilares las dificultades aumentan pues no son copiables sensu-stricto y deberían requerir de estándares más altos de calidad antes de permitir su adopción, como se hace en el mundo civilizado.

Estamos entonces en un escenario complejo porque estamos inundados de genéricos de dudosa calidad, y estamos ad-portas de ser inundados de biosimilares que sabemos NO pueden garantizarnos nada. La alternativa es pagar por los innovadores a unos precios que nos han dicho son impagables. Eso es lo que yo llamo un tragedia. No importa lo que elijamos nos va mal. Podría concluir aquí con mi visión como médico, enunciando el problema como lo veo, pues las soluciones no son médicas. Desde el punto de vista médico el problema se soluciona administrando los medicamentos correctos. El precio no es un problema médico. Además de permitir el ingreso de medicamentos sub-óptimos, el estado ha implementado la práctica de rechazar en forma sistemática medicamentos innovadores apelando a cualquier artilugio. Ello ha significado la pérdida de muchas vidas que se hubieran podido beneficiar de estos medicamentos. Esos muertos también eran colombianos ya silenciados que contribuyeron con su vida a que el estado gastara menos. Un heroísmo inane, a mi juicio. La otra estrategia es la aplicación de las licencias compulsivas en las que un estado decide que le gusta la propiedad de alguno y se la quita. Puede que lo pueda hacer, pero eso es exactamente el tipo de cosas que mata la confianza inversionista porque el imperio de la ley y el debido proceso quedan supeditados a la interpretación arbitraria de un funcionario, y ello puede tener repercusiones en el futuro en este tema en particular. Sé de al menos dos compañías que pensaban traer medicamentos innovadores a Colombia que ya no lo van a hacer por el glivec-affaire. Más colombianos que fallecen. Un intento de solución es que se haga un pacto social explícito en donde las tecnologías de alto costo queden excluidas y que TODOS los colombianos sepan que si su enfermedad vale mucho se les dejará morir. Lo que no es solución es que se les vendió a los colombianos que tenían derecho a la salud, y este se les niega por la puerta trasera impidiendo que las tecnologías salvadoras entren al país.

En conclusión: 1. Los medicamentos genéricos y biosimilares pueden ser alternativas de tratamiento cuando se demuestra tienen eficacia y seguridad comparables con los innovadores. 2. Las entidades regulatoras deben ser al menos tan exigentes con estos medicamentos no-innovadores a como lo son con los innovadores, y no al revés como se viene practicando. 3. Las soluciones inmediatistas del problema económico que se suscita del avance de la medicina implican que algunos pacientes no van a tener acceso a medicamentos de buena calidad o innovadores, y ambas situaciones deberían ser inaceptables para un país que se jacta de cuidar a sus ciudadanos, y son inaceptables como médico.

Muchas gracias por su atención.

Qué impacto tiene la no realización de la radioterapia después de mastectomía en T2N1 de mama, luminal A?

Wen G, J Breast Cancer, 2016

Cuantificando el riesgo de cáncer en un nódulo pulmonar solitario (modelos, características operacionales de los tests y probabilidad condicionada con un ejemplo).

El riesgo de que ese nódulo sea cáncer es de aproximadamente 39% (basados en el modelo de la Clínica Mayo - Solitary Pulmonary Nodule Malignancy Risk)

Por teorema de Bayes, si la probabilidad pre-test es de 40%, y el test tiene una sensibilidad del 96% con una especificidad del 85%, el valor predictivo negativo es casi del 97% (el riesgo de cáncer queda entonces en 3%, aproximadamente).

Los audios del curso de oncología CES2016-02

Curso de oncología para estudiantes de medicina CES 2016-02

Todas las clases fueron impartidas por Mauricio Lema, a menos que se estipule algo distinto.

Julio 19: 6:00 - 8:30 am: Generalidades.
Julio 21: 6:00 - 8:00 am: Factores de riesgo, tamizaje y urgencias oncológicas.
Julio 22: 6:00 - 8:30 am: Cáncer de pulmón, primera parte.
Julio 25: 6:00 - 8:00 am: Cáncer de mama (Dr. Rubén Darío Salazar).
Agosto 1: 6:00 - 8:30 am: Cáncer metastásico de primario desconocido (Dr. Daniel González).
Agosto 2: 6:00 - 8:00 am: Cáncer gastrointestinal: cáncer de colon y recto, primera parte.
Agosto 3: 6:00 - 8:30 am: Cáncer de colon y recto, segunda parte. Cáncer gástrico. Cáncer de próstata, primera parte.
Agosto 4: 6:00 - 8:00 am: Cáncer de próstata, segunda parte, leucemias mieloides.
Agosto 5: 6:00 - 8:00 am: Neoplasias linfoides (Mauricio Lema). Mieloma múltiple (Dra. Yasmín Borjas).
Agosto 11: 6:00 - 8:00 am: Cáncer ginecológico (Dra. Ana Milena Roldán).

Guía de práctica de linfoma no Hodgkin

1. OBJETIVO

Unificar los criterios de diagnóstico y manejo para los pacientes con sospecha o diagnóstico de linfoma no hodgkin, que permita agilizar, optimizar y estandarizar  el proceso de atención de pacientes con este diagnóstico. Esta guía contribuye a garantizar la accesibilidad, oportunidad, pertinencia, seguridad, continuidad al usuario.

2. ALCANCE

La guía se aplicara a todos los pacientes que presenten sospecha o diagnóstico de linfoma no hodgkin, causa etiológica y posterior tratamiento de la patología. Se aclara que la presente guía es adoptada de la guía internacional.

3. DEFINICION DE TERMINOS

Linfoma No Hodgkin.

Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoproliferativas que tienen diferentes modelos de comportamiento y respuestas al tratamiento.[1]. El LNH se origina habitualmente en los tejidos linfoides y se puede diseminar hasta otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene predilección mucho mayor por diseminarse hasta sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el tratamiento.

4. POBLACIÓN OBJETO

Pacientes que presenten sospecha o diagnóstico de Linfoma no Hodgkin.

5. RESPONSABLES POR LA ELABORACION DE LA GUIA. 

Esta guía fue adaptada por los especialistas de Hematología benigna y Hematología Oncológica de la Clinica de Oncologia Astorga. 

6. CONTENIDO DE LA GUIA 

Generalidades.

CLASIFICACIÓN CELULAR DEL LINFOMA NO HODGKIN EN ADULTOS

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios exigen una preparación especial del tejido (por ejemplo, tejido congelado). El conocimiento de los marcadores de superficie celular y los reordenamientos de genes receptores de inmunoglobulina y células T puede ayudar a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. El exceso clonal de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las células linfoides malignas de las células reactivas. Como el pronóstico y el abordaje del tratamiento se ven influenciados por la histopatología, es sumamente importante que un hematopatólogo con experiencia en el diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especímenes de la biopsia. Aunque se recomiendan biopsias de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces son suficientes los datos inmunofenotípicos para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]

Sistemas de clasificación tradicionales.

Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH) se vio impedido por la falta de un sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicaron los resultados de un estudio de consenso llamado Working Formulation.[3] En la Working Formulation, se combinaron los resultados de seis sistemas importantes de clasificación en una sola. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y países. La clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, por lo común ya no se usa.

Sistemas de clasificación actuales

A medida que mejoró la comprensión del LNH y que el diagnóstico histopatológico del LNH se volvió más sofisticado con el uso de técnicas inmunológicas y genéticas, se describió un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4] Además, cambió la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos anteriormente. Como resultado, la Working Formulation se tornó obsoleta y menos útil para los médicos y patólogos. Es por eso que patólogos de Europa y los Estados Unidos propusieron una nueva clasificación, la Revised European American Lymphoma (REAL).[5-8] Desde 1995, los miembros de las sociedades europeas y estadounidenses de hematopatología colaboran en la elaboración de una clasificación nueva de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9,10]

En la modificación que realizó la OMS de la clasificación REAL, se reconocen tres categorías importantes de neoplasias linfoides malignas con base en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T/citolíticas naturales (CN) y linfoma de Hodgkin (LH). Tanto los linfomas como las leucemias linfoides se incluyen en esta clasificación porque tanto la fase sólida como la fase circulante están presentes en muchas neoplasias linfoides, y la distinción entre ellas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica (LLC) de células B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas son, simplemente, distintas manifestaciones de la misma neoplasia, tal como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de células B y de células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras, que corresponden a los estadios tempranos de diferenciación, y las neoplasias diferenciadas más maduras.[9,10]

Clasificación REAL/OMS actualizada

Neoplasia de células B.

1. Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfoma linfoblástico (LLB). 
2. Neoplasias de células B periféricas. 
1. LLC de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas. 
2. Leucemia prolinfocítica de células B.
3. Linfoma linfoplasmocitario/inmunocitoma.
4. Linfoma de células del manto.
5. Linfoma folicular.
6. Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal de tipo de tejido linfático asociado con mucosa (TLAM). 
7. Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal (± células B monocitoides).
8. Linfoma esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).
9. Leucemia de células pilosas. 
10. Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas.
11. Linfoma difuso de células B grandes.
12. Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células T y de supuestas células CN .

1. Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras y LLB. 
2. Neoplasias de células T y de células CN periféricas. 
1. LLC de células T/leucemia prolinfocítica.
2. Leucemia linfocítica de células T granulares.
3. Micosis fungoide/síndrome de Sézary.
4. Linfoma de células T periféricas, sin otra indicación.
5. Linfoma hepatoesplénico de células T γ/δ.
6. Linfoma similar a paniculitis subcutáneo de células T.
7. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
8. Linfoma extraganglionar de células T/CN, tipo nasal.
9. Linfoma intestinal de células T, tipo enteropático.
10. Linfoma de células T adultas/leucemia (virus linfotrópico humano de células T [VLHT] 1+). 
11. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.
12. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
13. Leucemia de células CN de crecimiento rápido.

Linfoma de Hodgkin (LH).

1. LH con predominio linfocítico nodular.
2. LH clásico. 
1. LH con esclerosis nodular.
2. LH clásico rico en linfocitos.
3. LH de celularidad mixta.
4. LH con agotamiento de linfocitos.

Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas.

1. Trastornos de células plasmáticas. 
1. Óseos.
2. Extramedulares. 
1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.
2. Plasmocitoma.
3. Mieloma múltiple.
4. Amiloidosis.
2. Linfoma de Hodgkin (LH). 
1. LH con esclerosis nodular. 
2. LH clásico rico en linfocitos.
3. LH de celularidad mixta.
4. LH con agotamiento de linfocitos.
3. Linfoma/leucemia de crecimiento lento. 
1. Linfoma folicular (célula folicular hendida pequeña [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas y células foliculares grandes [grado 2] y células pequeñas hendidas difusas).
2. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. 
3. Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
4. Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal TLAB).
5. Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides).
6. Linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).
7. Leucemia de células pilosas. 
8. Micosis fungoide/síndrome de Sézary.
9. Leucemia linfocítica granular de células T. 
10. Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario/papulosis linfomatoide (CD30+).
11. Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular. 
4. Linfoma/leucemia de crecimiento rápido. 
1. Linfoma difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma inmunoblástico y linfoma de células B grandes abundante en células T). 

Distinguir:

1. Linfoma mediastínico de células B grandes.
2. Linfoma folicular de células grandes (grado 3).
3. Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).
4. Linfoma extraganglionar de células CN/T, tipo nasal/leucemia de células CN de multiplicación rápida/linfoma de células CN blásticas. 
5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).
6. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
7. Linfoma de células T periféricas sin especificación. 
• Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.
• Linfoma hepatoesplénico de células T.
8. Linfoma de células T, tipo enteropatía.
9. Linfoma intravascular de células B grandes.
1. Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.
2. Leucemia/linfoma linfoblástico de células B o T precursoras.
3. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). 
4. Leucemia/linfoma de células T en adultos (VLHT 1+).
5. Linfoma de célula de manto.
6. Trastorno linfoproliferativo postrasplante. 
7. Linfoma relacionado con el SIDA.
8. Linfoma histiocítico verdadero.
9. Linfoma de efusión primaria.
10. Leucemia prolinfocítica de células B o células T. 
11. Linfoma plasmoblástico.

Pronóstico y supervivencia.

Los LNH se pueden dividir en dos grupos pronósticos: linfomas de crecimiento lento y linfomas de crecimiento rápido. 

Los tipos de crecimiento lento de LNH tienen un pronóstico relativamente bueno, con una mediana de supervivencia de hasta 20 años, pero habitualmente no son curables en los estadios clínicos avanzados.[3] Los estadios tempranos (estadios I y II) del LNH de crecimiento lento se pueden tratar eficazmente con radioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos tienen morfología ganglionar (o folicular).

Los tipos de LNH de crecimiento rápido tienen una evolución natural más corta, pero un número significativo de estos pacientes se puede curar con regímenes intensivos de quimioterapia combinada.

En general, con los tratamientos modernos para pacientes de LNH, la supervivencia general a 5 años es de más de 60%. De los pacientes de LNH de crecimiento rápido, se puede curar más de 50%. La vasta mayoría de recaídas se presenta en los primeros dos años después de terminar el tratamiento. El riesgo de recaída tardía es más alto para pacientes que presentan una enfermedad de característica histológica poco activa como de enfermedad dinámica.[4]

Mientras que el LNH de crecimiento lento es sensible a la inmunoterapia, la radioterapia y la quimioterapia, por lo general se observa una tasa continua de recaída en los estadios avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo se pueden volver a tratar con bastante éxito si la característica histológica de la enfermedad permanece en un grado bajo. Los pacientes que se presentan con formas de LNH dinámicas o que se vuelven de crecimiento rápido pueden tener remisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia combinada o con una consolidación intensiva con apoyo de células de la médula ósea o de células madre.[5,6]

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento

El linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento incluye los siguientes subtipos:

• Linfoma folicular.
• Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
• Linfoma de la zona marginal.
• Linfoma esplénico de la zona marginal.
• Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario.

Linfoma folicular

El linfoma folicular comprende 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas de crecimiento lento notificados en los estudios o ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[1-3] La mayoría de los pacientes de linfoma folicular tienen 50 años o más y se presentan con enfermedad ampliamente diseminada en el momento del diagnóstico. El compromiso ganglionar es más común y, con frecuencia, se acompaña de enfermedad esplénica y de la médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes de linfoma folicular; la sobrexpresión de la proteína bcl-2 se relaciona con la incapacidad de erradicar el linfoma al inhibir la apoptosis.[4]

Pronóstico

A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la designación de crecimiento lento.[5-7] Los pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las opciones terapéuticas actuales.[8] La tasa de recaída es bastante constante a través del tiempo, hasta en los pacientes que lograron respuestas completas al tratamiento.[9] Una opción para los pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado es la conducta expectante; es decir, la que aplaza el tratamiento hasta que el paciente se torna sintomático.[10] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index [FLIPI],[11-13] se identificaron cinco factores pronósticos importantes de riesgo para la supervivencia general (SG):

1. Edad (≤60 años vs. >60 años).
2. Lactato-deshidrogenasa láctica (LDH) sérica (normal vs. elevada).
3. Estadio (estadio I o estadio II vs. III o estadio IV).
4. Concentración de hemoglobina (≥120 g/l vs. <120 g="" l="" span="">
5. Número de áreas ganglionares (≤4 vs. >4).

Los pacientes que no presentan o no un factor de riesgo tienen una tasa de supervivencia a 10 años de 85%, mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a 10 años de 40%.[11] Según la revisión de FLIPI, una concentración elevada de microglobulina β-2 y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm se proponen como factores pronósticos en lugar de la LDH sérica y el número de áreas ganglionares.[14] Los perfiles de expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T infiltrantes ofrece una mediana de supervivencia mucho más larga (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P < 0,001).[15]

El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y células grandes no ofrecen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias se puedan reproducir.

Abordajes terapéuticos

Las opciones terapéuticas incluyen la conducta expectante, rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o con análogos de nucleótidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[16] También están en evaluación clínica los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y los trasplantes de médula ósea o células madre periféricas autógenos o alogénicos.[16,17] Por el momento, ningún ensayo aleatorizado ofrece resultados definitivos para guiar a los médicos sobre la elección inicial de rituximab, análogos de los nucleótidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante se vigila con una conducta expectante o cuando la mediana de supervivencia es de más de 10 años. El linfoma folicular in situ y linfoma folicular primario del duodeno son variedades particularmente poco activas que muy raras veces evolucionan o requieren tratamiento.[18,19] Un tal linfoma folicular ganglionar de tipo pediátrico tiene un comportamiento de escasa malignidad y muy rara vez recidiva; los pacientes adultos con esta variante histológica se caracterizan por una falta de reordenamiento del bcl-2 junto con un índice de proliferación Ki-67 superior a 30% y un estadio l localizado en el momento de la presentación.[20]

Los pacientes de linfoma de crecimiento lento pueden experimentar una recaída con característica histológica más dinámica. Si el patrón clínico de la recaída indica que la enfermedad se comporta de una forma más dinámica, se debe llevar a cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita un cambio apropiado a un tratamiento que se pueda administrar a ese tipo histológico.[21] Un crecimiento rápido y discordante entre varios sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de 30% a los 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[22] En esta serie, los factores de riesgo alto de transformaciones histológicas posteriores fueron: estadio avanzado, riesgo alto según FLIPI y conducta expectante para el manejo de la enfermedad. La tasa de SG a 5 años fue de más de 50% para 172 pacientes de un estudio multicéntrico de cohorte con característica histológica de transformación dinámica comprobada mediante biopsia en el que se empleó rituximab más antraciclina, o quimioterapia con base en platino o un tratamiento similar seguido de trasplante autógeno o alogénico de células madre (TACM).[23,24]

Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).

El linfoma linfoplasmocítico se relaciona por lo general con una paraproteína monoclonal sérica de tipo inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[25-27] La mayoría de los pacientes presentan compromiso de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden presentar el síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también se pueden relacionar con paraproteínas séricas.

Los pacientes asintomáticos se pueden vigilar para identificar pruebas de avance de la enfermedad sin una necesidad inmediata de quimioterapia.[10,28,29]

Los factores pronósticos relacionados con síntomas que exigen tratamiento son los siguientes:

• Edad de 70 años o más. 
• Microglobulina β-2 de 3 mg/dl o más.
• Aumento de LDH sérica.[28]

Abordajes terapéuticos

El manejo del linfoma linfoplasmocítico es similar al de otros linfomas de grado bajo; en especial, el linfoma linfocítico difuso pequeño o la leucemia linfocítica crónica.[26-28,30-32] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de cuatro, el paciente puede tener manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil en caso de síntomas agudos temporales (como retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del sistema nervioso central, pero se deberá combinar con quimioterapia para un control prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticos con viscosidad sérica de no más de cuatro, por lo general se inicia la quimioterapia directamente. Puede ser necesario un tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes con aglutinina fría crónica; con frecuencia se emplea rituximab, ciclofosfamida y esteroides.[29] En ocasiones, se necesita una habitación templada para aquellos pacientes cuyas aglutininas frías se activan hasta con el menor escalofrío.

Entre los regímenes de primera línea, se incluye el rituximab, los análogos de nucleósidos y los alquilantes, solos o como parte de una quimioterapia combinada.[33-36] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% en pacientes sin tratamiento previo, pero se necesita vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aumento repentino de esta paraproteína al comienzo del tratamiento.[33,37,38][Grado de comprobación: 2B] La elevación del IgM luego del rituximab se puede evitar con el uso simultáneo de un alquilante como la ciclofosfamida o el inhibidor del proteasoma bortezomib.[29,39] Los análogos de nucleósidos 2-clorodeoxiadenosina y la fludarabina mostraron tasas de respuesta similares a la de pacientes de linfoma linfoplasmocítico sin tratamiento previo.[36,40,41][Grado de comprobación: 2B] Los alquilantes simples bendamustina y bortezomib, y la quimioterapia combinada, con rituximab o sin este, también muestran tasas de respuesta similares.[36,39,42-45][Grado de comprobación: 2B] Por el momento, no hay estudios aleatorizados para guiar a los médicos sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada o combinaciones de estas opciones.[26,27,33] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa alta de respuesta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[46-48]

En pacientes tratados previamente, se administró el inhibidor del receptor de células B ibrutinib a 63 pacientes sintomáticos, con una tasa de respuesta de 90%, supervivencia sin avance a 2 años de 69% y SG a 2 años de 95%.[49][Grado de comprobación: 2B]

El interferón-α también muestra actividad en esta enfermedad, en contraste con las respuestas precarias de pacientes de mieloma múltiple.[50] El tratamiento mielodepresor con apoyo de células madre hematopoyéticas autógenas o alogénicas está en evaluación clínica.[51-54] Para los pacientes aptos para este abordaje, se deberá evitar el uso de alquilantes o análogos de nucleósidos de la purina por largo tiempo porque pueden agotar las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a mielodisplasia o leucemia aguda.[33,55] Después de una recaída con el tratamiento con un alquilante, se asignó al azar a 92 pacientes de linfoma linfoplasmocítico a recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Aunque la supervivencia sin recaída favoreció la fludarabina (mediana de duración de 19 vs. 3 meses, P < 0,01) no se observó diferencia en la SG.[56][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre los pacientes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algunos lograrán una remisión completa o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC con el tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.[57][Grado de comprobación: 2B]

Linfoma de la zona marginal

Los linfomas de la zona marginal se incluyeron previamente entre los linfomas linfocíticos difusos pequeños. Cuando los linfomas de la zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B monocitoides o linfomas de células B de la zona ganglionar marginal; cuando comprometen sitios extraganglionares (por ejemplo, aparato digestivo, tiroides, pulmón, mama, órbita y piel), se llaman linfomas de tejido linfoide asociado a mucosa (TLAM).[58-66]

Linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa gástrica

Muchos pacientes tienen antecedentes de una enfermedad autoinmunitaria, como la tiroiditis de Hashimoto, el síndrome de Sjögren o gastritis por Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad extraganglionar en estadio I o estadio II, que se localiza con más frecuencia en el estómago. El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de compromiso gástrico localizado.[67,68] Después de regímenes estándar con antibióticos, 50% de los pacientes muestran una resolución del linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa (TLAM) gástrico en una endoscopia realizada después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar una resolución después de 12 a 18 meses de observación. De los pacientes que logran una remisión completa, 30% muestran monoclonalidad por un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias de estómago con una mediana de seguimiento de 5 años.[69] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Una traslocación t(11;18) en pacientes de TLAM gástrico predice una respuesta precaria al tratamiento con antibióticos en la prueba negativa de H. pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia con alquilantes orales.[70-72] Los pacientes asintomáticos estables con biopsias continuamente positivas se controlaron con éxito mediante un abordaje de conducta expectante hasta la evolución de la enfermedad.[68] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[73-76] rituximab,[77] cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[78] quimioterapia [64] o un tratamiento de modalidad combinada.[79] El uso de la ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestas en estos pacientes.[80] En cuatro series de casos en las que participaron más de 100 pacientes de linfomas difusos de células B grandes en estadios IE o IIE, relacionados con TLAM o no sin este (pero positivos al H. pylori H. pylori, se notificaron remisiones completas duraderas en más de 50% de los pacientes después de un tratamiento contra El H. pylori.[81-84]

Linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa extragástrica

El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[74-76,85-87] Los pacientes de linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa (TLAM) extragástrico tienen una tasa más alta de recaída que los pacientes de linfoma TLAM gástrico en algunas series, con recaídas después de muchos años e, incluso, décadas.[88] Muchas de estas recidivas comprometen sitios de TLAM diferentes al de la localización original.[89] Cuando se disemina hasta los ganglios linfáticos, la médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como otros linfomas de grado bajo.[65,90] En un ensayo prospectivo aleatorizado con 252 pacientes de TLAM extranodal no gástrico, se comparó el clorambucilo con rituximab más clorambucilo.[91] Con una mediana de seguimiento de 62 meses, la supervivencia sin complicaciones fue mejor eliminar "para" en el grupo el grupo de rituximab (68 vs. 50%, P = 0,002); sin embargo, la SG a 5 años fue de 89% en ambos grupos.[91][Grado de comprobación: 1iiDi] Este ensayo o estudio se amplió con un tercer grupo sometido a rituximab solo; los resultados todavía no están disponibles. Para los pacientes de TLAM con anexos oculares, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina dirigida a Chlamydia psittaci produjo remisiones duraderas en casi la mitad de los pacientes de una revisión de la bibliografía en la que se incluyó a 131 pacientes.[92][Grado de comprobación: 2B] Los linfomas de células B grandes de los sitios TLAM se clasifican y se tratan como linfomas difusos de células grandes.[93]

Linfoma de células B monocitoides (linfoma de la zona marginal ganglionar)

Los pacientes de linfoma ganglionar de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides) se tratan con el mismo paradigma de conducta expectante o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre los pacientes con infección simultánea por VHC, la mayoría logra una remisión completa o parcial luego de una pérdida detectable del ARN del VHC, mediante el tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.[57][Grado de comprobación: 2B]

Linfoma abdominal mediterráneo

La enfermedad conocida por varios nombres como linfoma abdominal mediterráneo, enfermedad de cadena pesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID), que se presenta en adultos jóvenes en los países del Mediterráneo oriental, es otra versión del linfoma TLAM que responde a antibióticos en sus estadios tempranos.[94] Campilobacter jejuni se identifica como una de las especies bacterianas relacionadas con la EIPID; un tratamiento con antibióticos puede llevar a una remisión de la enfermedad.[95]

Linfoma esplénico de la zona marginal 

El linfoma esplénico de la zona marginal es un linfoma de crecimiento lento que se caracteriza por esplenomegalia extensa y compromiso de la sangre periférica y la médula ósea, habitualmente sin adenopatía.[96-98] Este tipo de linfoma también se conoce como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar como resultado una remisión prolongada.[66,99]

El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y habitualmente incluye rituximab solo o combinado con análogos de la purina o quimioterapia con alquilantes.[100] El linfoma esplénico de la zona marginal no responde tan bien a la quimioterapia que, por lo general sería eficaz para la leucemia linfocítica crónica.[97,98,100] Entre un número pequeño de pacientes de linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoría lograron una remisión completa o parcial después de la pérdida detectable del ARN del VHC con tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.[57,101]; [102][Grado de comprobación: 2B] En contraste, no se observaron respuestas al interferón en seis pacientes negativos para el VHC.

Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario

El linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario se presenta solo en la piel sin que haya enfermedad linfoproliferativa previa ni compromiso de sitios extracutáneos.[103-105] Los pacientes de este tipo de linfoma reflejan un espectro que oscila desde la papulosis linfomatoide clínicamente benigna, caracterizada por nódulos localizados que pueden remitir de modo espontáneo, hasta la enfermedad evolutiva y sistémica que exige una quimioterapia combinada intensiva con base en la doxorrubicina. Este espectro todavía se llama trastorno linfoproliferativo cutáneo primario de células T positivas para CD30.

Los pacientes con enfermedad localizada habitualmente reciben radioterapia. Cuando hay un mayor compromiso por diseminación, se utiliza la conducta expectante o quimioterapia combinada con base en doxorrubicina.[103-105]

Linfoma difuso de células B grandes 

El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) es el más común de los LNH y comprende 30% de los casos recién diagnosticados.[1] La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, a menudo con síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con , sudores nocturnos recidivantes o pérdida de peso). (Para mayor información sobre pérdida de peso, consultar los sumarios del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos y La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen antecedentes con un trasfondo prominente de células T reactivas y, a menudo, de histiocitos; es el denominado linfoma de células T y células B grandes ricas en histiocitos. Este subtipo de linfoma de células grandes con frecuencia presenta compromiso del hígado, el bazo y la médula ósea; sin embargo, el desenlace es equivalente al de los pacientes estadificados con LDCBG.[2-4] Algunos pacientes de LDCBG en el momento del diagnóstico tienen un componente simultáneo de crecimiento lento de células B pequeñas; si bien la supervivencia general (SG) parece similar después de la administración de quimioterapia multifarmacológica, hay un riesgo más alto de recaída de crecimiento lento.[5]

Pronóstico

La gran mayoría de pacientes con enfermedad localizada son curables con tratamiento de modalidad combinada o con quimioterapia combinada sola.[6] Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, 50% de ellos se curan con quimioterapia combinada con base en doxorrubicina y rituximab.[7-9]

En el International Prognostic Index (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes), se identifican cinco factores importantes de riesgo para el pronóstico de la SG:[10]

1. Edad (≤60 vs. >60 años).
2. Lactato-deshidrogenasa láctica (LDH) sérica (normal vs. elevada). 
3. Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4). 
4. Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV). 
5. Compromiso de un sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifica a los pacientes con riesgo alto de recaída de acuerdo con sitios específicos de compromiso, como la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. Para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustadas por edad y estadio de la enfermedad.[11] El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[12-15] Los pacientes con riesgo alto de recaída se pueden considerar aptos para participar en ensayos clínicos.[16] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes para los tratamientos dirigidos a blancos específicos y predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[17-21] Los pacientes de LDCBG con coexpresión de CD20 y CD30 pueden caracterizar un subgrupo con una molécula distintiva única, un pronóstico más favorable y una posible consecuencia terapéutica para el uso de una sustancia anti-CD30 específica, como brentuximab vedotina.[22] Los pacientes de LDCBG sin complicaciones después de 2 años tienen una SG subsiguiente equivalente a la de la población general emparejada por edad y sexo.[23]

Profilaxis del sistema nervioso central

Para los pacientes con compromiso testicular o de los senos paranasales, se recomienda la profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (habitualmente con 4 a 6 inyecciones de metotrexato intratecal). Algunos médicos emplean dosis altas de metotrexato intravenoso (habitualmente cuatro dosis) como alternativa al tratamiento intratecal porque la administración del fármaco mejora y la morbilidad del paciente disminuye.[24] La profilaxis del SNC para el compromiso de médula ósea es objeto de polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[25,26] En un análisis retrospectivo de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento intratecal profiláctico, se identificó una concentración elevada de LDH sérica y más de un sitio extraganglionar como factores de riesgo independientes de recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC 1 año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) versus 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[27][Grado de comprobación: 2C] En análisis retrospectivos, la adición de rituximab a los regímenes con base en CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) redujo de modo significativo el riesgo de recaída en el SNC.[28,29]

Linfoma mediastínico de células B grandes primario

El linfoma mediastínico (tímico) de células B grandes primario es un subconjunto del LDCBG con características moleculares que son más similares al linfoma de Hodgkin (LH) con esclerosis nodular. Los linfomas mediastínicos con características intermedias entre linfoma mediastínico primario de células B y LH con esclerosis nodular se llaman linfomas mediastínicos de la zona gris.[30,31] Los pacientes suelen ser mujeres jóvenes (mediana de edad, 30 a 40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica anterior localmente invasiva que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior. 

El pronóstico y el tratamiento son los mismos que para otros pacientes de LDCBG en el mismo estadio. Los estudios de fase II no controlados en los que se emplean dosis ajustadas de EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina) más rituximab o R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) muestran tasas de curación altas al mismo tiempo que evitan el uso de cualquier radiación mediastínica.[31-35][Grado de comprobación: 2A] Estos resultados indican que los pacientes que reciben regímenes con base en R-CHOP lograrían evitar las complicaciones graves de la radioterapia a largo plazo cuando se administra con quimioterapia. Las exploraciones posteriores al tratamiento con tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con F-18- fluorodesoxiglucosa (TEP-TC-FDG) no parecen confiables con muchos resultados positivos falsos.[32] De acuerdo con un ensayo prospectivo anecdótico con un solo grupo, que describe una TEP-TC-FDG positiva después del tratamiento mayor que la absorción hepática (en lugar de la absorción mediastínica local de sangre), esa prueba puede identificar a los pacientes con un aumento de riesgo de recaída.[36]El único ensayo aleatorizado que mostró ventaja para la SG del tratamiento de modalidad combinada se suspendió. 

Linfoma folicular de células grandes

Pronóstico

La evolución natural del linfoma folicular de células grandes todavía es objeto de polémica.[37] Si bien hay acuerdo acerca del número significativo de sobrevivientes sin enfermedad a largo plazo que recibieron tratamiento cuando ella estaba en estadio temprano, la posibilidad de curación con una enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) permanece incierta. Algunos grupos notifican una tasa continua de recaída similar a la de otros linfomas foliculares (una estructura de linfoma de crecimiento lento).[38] Otros investigadores notifican una estabilización de la ausencia de evolución en los índices esperados de un linfoma de crecimiento rápido (40% a 10 años).[39,40] Esta discrepancia se puede deber a variaciones en la clasificación histológica entre instituciones y a la poca frecuencia con que se presentan pacientes de linfoma folicular de células grandes. En una revisión retrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con quimioterapia combinada con antraciclina, se observó que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia tuvieron una SG mucho más precaria que otros pacientes de linfoma folicular de células grandes.[41]

Abordajes terapéuticos

El tratamiento del linfoma folicular de células grandes se parece más al tratamiento del LNH de crecimiento rápido que al tratamiento del LNH de crecimiento lento. Este abordaje se sustenta en el hecho de que el tratamiento con quimioterapia de dosis altas y el trasplante de células madre (TCM) periféricas hematopoyéticas autógenas muestran el mismo potencial curativo en pacientes de linfoma folicular de células grandes que recaen, que en los pacientes de linfoma de células grandes difuso que recaen.[42][Grado de comprobación: 2A]

Linfoma anaplásico de células grandes

Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) se pueden confundir con carcinomas y se relacionan con el antígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas habitualmente se originan en las células T, a menudo se presentan con enfermedad extraganglionar y se encuentran especialmente en la piel. 

La traslocación de los cromosomas 2 y 5 crea una proteína única de fusión con una nucleofosmina-cinasa del linfoma anaplásico (ALK).[43] 

Los pacientes cuyos linfomas expresan ALK (inmunohistoquímica) son habitualmente más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extraganglionar y enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, tienen una tasa de supervivencia más favorable que los pacientes negativos para ALK.[44,45]

Los pacientes de LACG positivos a la ALK se tratan generalmente de la misma manera que pacientes con linfomas difusos de células grandes con el régimen CHOP y tienen un pronóstico tan bueno como el aquellos pacientes en estadios similares.[45] Para los pacientes con enfermedad recidivante, se notificaron respuestas anecdóticas con brentuximab vedotina (fármaco de la antitubulina unido a un anticuerpo monoclonal específico CD30),[46,47] romidepsina [48] y pralatrexato.[49][Grado de comprobación: 2B] Para los pacientes con enfermedad recidivante, el TCM autógeno mostró una supervivencia sin avance (SSA) a 3 años de 50% en 39 pacientes incluidos en una revisión retrospectiva.[50][Grado de comprobación: 2C]

El LACG en los niños se suele caracterizar por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SG con quimioterapia combinada con base en doxorrubicina.[51] Las pacientes de LACG relacionado con un implante de mama pueden evolucionar bien sin quimioterapia después de una capsulectomía y la remoción del implante si la enfermedad está confinada en la cápsula fibrosa y no presentan ninguna masa relacionada.[52]

Linfoma extraganglionar de células citolíticas naturales/T

El linfoma extraganglionar de células citolíticas naturales (CN)/T (tipo nasal) es un linfoma de crecimiento rápido caracterizado por necrosis extensa y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares, en particular en la región de los senos nasales y paranasales.[53] Los otros sitios extraganglionares incluyen el paladar, la tráquea, la piel y el tracto gastrointestinal. Se puede presentar un síndrome hemofagocítico; tradicionalmente estos tumores se consideraban parte de un granuloma mortal de la línea media.[54] En la mayoría de los casos, se pueden detectar los genomas del virus Epstein-Barr (VEB) en las células tumorales y el análisis inmunofenotípico resulta positivo para CD56. Los casos que tienen compromiso de la sangre y la médula se consideran leucemia de células CN. 

El aumento en el riesgo de compromiso del SNC y de recidiva local llevó a que se recomiende administrar radioterapia local simultáneamente o antes de empezar la quimioterapia, y profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal.[55-60] La evolución sumamente dinámica, una respuesta precaria y una supervivencia breve con tratamientos estándar, sobre todo para pacientes con enfermedad en estadio avanzado o presentación extranasal, llevó a algunos investigadores a recomendar la consolidación con TCM periféricas autógeno o alogénico.[61-65] Los regímenes con L-asparaginasa han mostrado tasas de respuestas de tipo anecdótico superiores a 50% para pacientes con recaída, enfermedad resistente al tratamiento o en estadio IV recién diagnosticada.[66,67] El linfoma de células CN/T que se presenta solo en la piel tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con coexpresión del CD30 con CD56.[68] Se debe distinguir una enteropatía de células CN (negativa para el VEB) mediante biopsia endoscópica, del linfoma de células CN/T.[69]

Granulomatosis linfomatoide

La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB sobre un fondo predominante de células T.[70,71] La características histológicas muestran relación con angioinvasión y vasculitis, que habitualmente se manifiestan como lesiones pulmonares o compromiso de los senos paranasales. 

Los pacientes se tratan como aquellos de linfoma difuso de células grandes y necesitan quimioterapia combinada con base en doxorrubicina.

Linfoma angioinmunoblástico de células T

El linfoma angioinmunoblástico de células T (LACT) se llamaba antes linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia. Esta entidad, caracterizada por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, se trata como un linfoma difuso de células grandes.[72-74] Los pacientes se presentan con linfadenopatía profunda, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, erupciones cutáneas, una prueba de Coomb positiva e hipergammaglobulinemia policlonal.[54] (Para mayor información sobre sudores nocturnos, pérdida de peso y erupciones cutáneas, consultar los sumarios del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos, La nutrición en el tratamiento del cáncer y Prurito, respectivamente). Las infecciones oportunistas son frecuentes debido a una inmunodeficiencia subyacente. Se detectan genomas de VEB en las células B en la mayoría de los pacientes afectados.[75]

Se recomienda la quimioterapia combinada con base en doxorrubicina como la del régimen CHOP, al igual que para otros linfomas de crecimiento rápido.[72] En el International Peripheral T-Cell Lymphoma Project, que incluye 22 centros internacionales, se identificó a 243 pacientes de LACT; las tasas de SG y de supervivencia sin complicaciones a 5 años fueron de 33 y 18%, respectivamente.[76] En informes anecdóticos se describieron la quimioterapia mielodepresora y la radioterapia con soporte de células madre periféricas autógenas o alogénicas.[64,77,78] Se notificaron respuestas de tipo anecdótico a la ciclosporina,[79] el pralatrexato,[49] la bendamustina,[80] el inhibidor de la histona deacetilasa romidepsina y la brentuximab vedotina (incluso si hay poca o ninguna expresión de CD30 en el linfoma.[48,81][Grado de comprobación: 2B] Solo se notificaron remisiones espontáneas ocasionales y respuestas prolongadas a los esteroides. 

Linfoma de células T periféricas

Los pacientes de linfoma de células T periféricas presentan un linfoma de células grandes o mixtas difuso que expresan un fenotipo de superficie de una célula T postímica (o periférica) que expresa CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[82] El linfoma de células T periféricas abarca un grupo de linfomas ganglionares de células T heterogéneos que exigirán su futura delineación.[54] Esto incluye el llamado linfoma de Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides.

Pronóstico

La mayoría de los investigadores notifican tasas de respuestas y de supervivencia más precarias en pacientes de linfomas de células T periféricas que las de los pacientes de linfomas de células B de crecimiento rápido en el mismo estadio.[83,84] La mayoría de los pacientes se presentan con múltiples factores pronósticos adversos (es decir, edad avanzada, estado IV, sitios extraganglionares múltiples y LDH elevada); estos pacientes tienen supervivencia sin fracaso y SG a 5 años bajas (<20 span="">

Abordajes terapéuticos

El tratamiento incluye quimioterapia combinada con base en doxorrubicina (como el régimen CHOP), que también se usa para el LDCBG. Para la consolidación, se administraron dosis altas de quimioterapia con apoyo de células madre hematopoyéticas autógenas o alogénicas para pacientes de linfoma de células T periféricas en estadio avanzado, después del tratamiento de inducción con regímenes con base en CHOP y después de la respuesta al tratamiento de reinducción en el momento de la primera recaída. Las pruebas de esta estrategia son anecdóticas.[64,77,85,86] Para los pacientes que recaen, el pralatrexato mostró una tasa de respuesta de 30% y una mediana de duración de la respuesta de 10 meses en 109 pacientes evaluables en un ensayo prospectivo.[48,87][Grado de comprobación: 2B] Asimismo, en un ensayo prospectivo se observaron respuestas similares en 130 pacientes evaluables con recaída que recibieron romidepsina.[48][Grado de comprobación: 2B] Se observaron respuestas de tipo anecdótico con pralatrexato,[49] bendamustina [80] y brentuximab vedotina (incluso si hay poca o ninguna expresión de CD30 en el linfoma).[81][Grado de comprobación: 2B] Después de una recaída posterior a la quimioterapia previa, también se observaron respuestas anecdóticas con alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD52.[88] En una serie con 163 pacientes de linfoma de células T periféricas, la mediana de SSA después de la primera recaída fue menor de 6 meses.[89]

El linfoma de células T hepatoesplénico, un tipo poco habitual de linfoma de células T periféricas que se presenta principalmente en hombres jóvenes, parece localizarse en los sinusoides hepáticos y esplénicos, con expresión de superficie celular del receptor de células Tγ/δ.[90-94] Otra variante, el linfoma de células T subcutáneo tipo paniculitis, se localiza en el tejido subcutáneo relacionado con el síndrome hemofagocítico.[95-98] Estos pacientes tienen células que expresan el fenotipo α-β. Aquellos con fenotipo γ-δ, presentan una evolución clínica más dinámica y se clasifican como linfoma de células T cutáneo γ-δ.[99-101] En estos pacientes se puede manifestar compromiso de la epidermis, la dermis, la región subcutánea o la mucosa. Estas entidades tienen un pronóstico sumamente precario junto con una evolución clínica sumamente dinámica y se tratan en el marco del mismo paradigma que los grupos de riesgo más alto con LDCBG.[64] Se debe diferenciar una enfermedad linfoproliferativa de células T de crecimiento lento en el tubo gastrointestinal de un linfoma de células T periféricas porque puede no indicarse tratamiento alguno.[102]

Linfoma intestinal de células T tipo enteropatía

El linfoma intestinal de células T tipo enteropatía afecta el intestino delgado de pacientes de enteropatía sensible al gluten (celiaquía).[54,103-105] Dado que una alimentación sin gluten evita la formación de linfomas, los pacientes diagnosticados con celiaquía en la niñez pocas veces presentan linfomas. El diagnóstico de la enfermedad celíaca se suele hacer cuando se encuentra una atrofia vellosa en el intestino resecado. Con frecuencia, es necesaria una cirugía para hacer el diagnóstico y evitar una perforación durante el tratamiento. 

El tratamiento se compone de quimioterapia combinada con base en doxorrubicina, pero las tasas de recaída parecen más altas que las del linfoma difuso de células grandes en el mismo estadio.[104-106] Entre las complicaciones del tratamiento se incluye hemorragia gastrointestinal, perforación del intestino delgado y fístulas enterocólicas; a menudo, los pacientes necesitan nutrición parenteral. (Para mayor información sobre la nutrición parenteral, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales y La nutrición en el tratamiento del cáncer). En el momento de la recaída se observan perforaciones multifocales en el intestino y compromiso visceral abdominal. El tratamiento de último recurso con dosis altas de células madre hematopoyéticas se administró durante la primera remisión o en el momento de la recaída.[64,104,107][Grado de comprobación: 2C] Las pruebas que sustentan este abordaje son de carácter anecdótico.

Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)

La linfomatosis intravascular se caracteriza por su presentación como linfoma de células grandes limitado al lumen intravascular. Los órganos que se ven afectados más comúnmente por la linfomatosis intravascular son el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel.

Cuando se administra quimioterapia combinada intensiva, el pronóstico es similar al de las presentaciones más convencionales.[108,109]

Linfoma de Burkitt/linfoma difuso de células pequeñas no hendidas

El linfoma de Burkitt/linfoma difuso de células pequeñas no hendidas se suele presentar en pacientes jóvenes y representa el tipo más común de LNH infantil.[110] Estos tipos de linfomas extraganglionares de células B de crecimiento rápido se caracterizan por la traslocación y la desregulación del gen C-myc del cromosoma 8.[111] Un subgrupo de pacientes con una traslocación dual del C-myc y el bcl-2 parecen tener un desenlace sumamente precario a pesar del empleo de un tratamiento intensivo (5 meses de SG).[112][Grado de comprobación: 2A]

En algunos pacientes con células B más grandes, hay una superposición morfológica con el LDCBG. Estos linfomas de células grandes similares al de Burkitt muestran una desregulación del C-myc, tasas de proliferación sumamente altas y un perfil de expresión genética como el que se espera del linfoma de Burkitt clásico.[113-115] Los casos endémicos, generalmente de África, afectan los huesos faciales o las mandíbulas de los niños y contienen más que nada genomas de VEB. Los casos esporádicos suelen afectar el sistema gastrointestinal, los ovarios o los riñones. Los pacientes presentan masas de crecimiento rápido y una concentración muy alta de LDH, pero se pueden curar con quimioterapia combinada intensiva con base en doxorrubicina. 

Abordajes terapéuticos

El tratamiento del linfoma de Burkitt o el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas incluye regímenes multifarmacológicos intensivos, similares a los que se usan para tratar los linfomas de crecimiento rápido en estadio avanzado (difuso de células grandes).[116-118] La quimioterapia combinada intensiva estructurada ha sido muy exitosa para los pacientes adultos: más de 60% de los pacientes en estadio avanzado estaban sin enfermedad a los 5 años.[119-122] Los factores pronósticos adversos incluyen enfermedad abdominal voluminosa y una concentración alta de LDH sérica. Rituximab se incorporó en estos regímenes, como se vio en un ensayo multicéntrico prospectivo no aleatorizado de un solo grupo, con 363 pacientes de 16 a 85 años, en el que se observó una SSA de 71% y una SG a 5 años de 80%.[118][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes de linfoma de Burkitt tienen un riesgo de por vida de 20 a 30% de compromiso del SNC. Es necesaria la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratamiento de inducción.[123. 

Linfoma linfoblástico

El linfoma linfoblástico (células T precursoras) es una forma muy dinámica de LNH. Se presenta con frecuencia, pero no exclusivamente, en pacientes jóvenes.[124] Por lo general, se relaciona con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y el SNC. 

El tratamiento se estructura habitualmente como el de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada intensiva, con transplante de médula ósea o sin este, es el tratamiento estándar para este tipo histológico de LNH de crecimiento rápido.[125-127] La radioterapia se administra a veces en las áreas de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar rápidamente, la quimioterapia combinada se administra enseguida después de que se confirma el diagnóstico. Los aspectos más importantes de los procedimientos para la estadificación antes del tratamiento incluyen una revisión cuidadosa de los especímenes patológicos, la aspiración de médula ósea, el espécimen de biopsia, la citología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocitos. 

Leucemia/linfoma de células T en adultos

La causa del linfoma o la leucemia de células T en adultos (LTA) es la infección por el retrovirus del virus linfotrópico humano T-1 y, con frecuencia, se relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, compromiso óseo y cutáneo, hepatoesplenomegalia, una evolución rápida y una respuesta precaria a la quimioterapia combinada.[128,129] La LTA se dividió en cuatro subtipos clínicos: aguda, linfoma, crónica y quiescente.[130,131]

Los tipos de linfoma agudo de LTA tuvieron desenlaces precarios en respuesta a estrategias de quimioterapia combinada y TCM alogénico (TCMA) con una mediana de SG menor de 1 año.[132-134] Cuando se administró quimioterapia combinada, menos de 10% de 807 pacientes estaban con vida después de 4 años.[134] Se notificaron remisiones prolongadas de tipo anecdóticas después de un TACM e incluso después de una infusión posterior de linfocitos del donante para las recaídas después del trasplante.[135][Grado de comprobación: 2B] Entre 585 pacientes sometidos a TACM, la supervivencia a 3 años fue de 36%.[136][Grado de comprobación: 2A]

La combinación de zidovudina e interferón-α tiene actividad contra el LTA, incluso para pacientes en los que fracasó el tratamiento citotóxico previo. La mayoría de los pacientes que presentan esta combinación tuvieron remisiones duraderas, pero estas no se vieron en pacientes con el subtipo linfoma de LTA.[137-141] El avance sintomático local de todos los subtipos responde bien a la radioterapia paliativa.[142]

Linfoma de células del manto

El linfoma de células del manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y, a veces, el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[143] El linfoma de células del manto se caracteriza por la presencia de células B foliculares del manto CD5 positivas, traslocaciones de los cromosomas 11 y 14, y sobreexpresión de la proteína D1 de ciclina.[143]

Al igual que los linfomas de grado bajo, el linfoma de células del manto parece incurable con quimioterapia con base en antraciclina y se presenta en pacientes de edad más avanzada con enfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado. Sin embargo, la mediana de supervivencia es significativamente más corta (5–7 años) que la de otros linfomas y esta característica histológica se considera ahora como linfoma de crecimiento rápido.[144] Un patrón difuso y la variante blastoide tienen una evolución de crecimiento rápido con supervivencia más corta, mientras que el tipo de la zona del manto puede tener una evolución más lenta.[145] Una tasa alta de proliferación celular (aumento de Ki-67, índice mitótico, microglobulina β-2) se puede relacionar con un pronóstico más precario.[146,147]

Abordajes terapéuticos

Los pacientes asintomáticos con puntajes de riesgo bajo en el IPI pueden evolucionar bien cuando se difiere el tratamiento inicial.[148][Grado de comprobación: 2B] No hay un abordaje estándar para el linfoma de células manto. Se pueden emplear varios regímenes de quimioterapia de inducción para la enfermedad sintomática que evoluciona. Estos regímenes varían en intensidad, desde el rituximab solo al rituximab más bendamustina, al R-CHOP, a regímenes intensivos de dosis altas, como R-híper C-VAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona hiperfraccionadas, alternada con metotrexato y citarabina). Algunos médicos usan después un transplante de células madre autógeno o un TCMA de consolidación, mientras que otros prefieren mantenimiento con rituximab y reservan la consolidación con dosis alta para un momento posterior. Ibrutinib, lenalidomida y bortezomib mostraron ser activos en pacientes que recaen; estos medicamentos se están incorporando para el tratamiento inicial en los nuevos estudios.

No queda claro cuál es el abordaje quimioterapéutico que ofrece la mejor supervivencia a largo plazo para esta entidad clínico patológica; la resistencia primaria temprana a la quimioterapia es una característica habitual.[149,150]. En un ensayo prospectivo aleatorizado, 532 pacientes mayores de 60 años que no eran aptos para un TCM recibieron ya sea R-CHOP o R-FC (rituximab, fludarabina, ciclofosfamida) durante 6 a 8 ciclos, seguido de tratamiento de mantenimiento en los que respondieron asignados al azar a tratamiento de mantenimiento con rituximab o interferón α.[151] Con una mediana de seguimiento de 37 meses, la SG fue significativamente más breve después de R-FC que después de R-CHOP (47 vs. 62%, P = 0,005; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] de muerte, 1,50; IC 95%, 1,13–1,99).[151][Grado de comprobación: 1A] La supervivencia sin complicaciones se vio más favorecida con rituximab que con interferón α (SSC a 4 años 57 vs. 34%, P = 0,01; CRI, 0,55; IC 95%, 0,36–0,87), pero no hubo una diferencia significativa en la SG (79 vs. 67% a los 4 años, P = 0,13).[151][Grado de comprobación: 1iiDi] Sin embargo, los pacientes sometidos a inducción con R-CHOP exhibieron un mayor beneficio de SG con rituximab de mantenimiento que con interferón α de mantenimiento (87 vs. 63% a los 4 años, P = 0,005).[151][Grado de comprobación: 2A] En un ensayo aleatorizado, se comparó bendamustina más rituximab con R-CHOP y se observó una mejora de la SSA (35 vs. 22 meses; CRI, 0,49; IC 95%, 0,28–0,79; P = 0,004), pero ninguna diferencia en la SG.[152][Grado de comprobación: 1C] En un ensayo prospectivo aleatorizado con 487 pacientes, se comparó VR-CAP (bortezomib, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona) con R-CHOP.[153] Con una mediana de seguimiento de 40 meses, la mediana de SSA favoreció a VR-CAP (24,7 vs. 14,4 meses; CRI, 0,63; P <0 4="" 54="" a="" diferente="" fue="" i="" la="" no="" os="" pero="" sg="" significativamente="" vs.="">P

= 0,17).[153][Grado de comprobación: 1C]

Muchos investigadores exploran el tratamiento de quimiorradiación inmunitaria con dosis altas, con apoyo de células madre o de médula ósea, o el TACM no mielodepresor.[150,154-159] Hasta ahora, en los ensayos aleatorizados no se observaron beneficios en la SG con estos nuevos abordajes.[155] La combinación de lenalidomida y rituximab también muestra tasas de respuesta de alrededor de 50% en pacientes que recaen.[160][Grado de comprobación: 3iiDiv] El inhibidor del receptor de células B ibrutinib produjo una tasa de respuesta de 86% (21% de respuesta completa) en pacientes tratados previamente con una mediana de SSA de 14 meses.[161][Grado de comprobación: 2B]

Trastorno linfoproliferativo postrasplante 

Los pacientes sometidos a trasplante de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen necesitar inmunodepresión de por vida. Esto puede causar un PTLD) en 1 a 3% de los receptores que aparece como un linfoma de crecimiento rápido.[162] Los patólogos puede distinguir entre una hiperplasia policlonal de células B y un linfoma monoclonal de células B; ambos se relacionan casi siempre con el VEB.[163]

Pronóstico

Un estado funcional precario, el compromiso del órgano injertado, IPI alto, LDH elevada y múltiples sitios de la enfermedad son factores pronóstico precarios de un TLPT.[164,165]

Opciones de tratamiento

En algunos casos, la suspensión del tratamiento inmunodepresor resulta en la erradicación del linfoma.[166,167] Cuando esto fracasa o no es factible, se debe considerar un ensayo con rituximab, porque este resultó en remisiones duraderas en aproximadamente 60% de los pacientes y tiene un perfil de toxicidad favorable.[167,168] Algunas veces, se ha utilizado una combinación de aciclovir e interferón-α.[162,169] Si estas medidas fracasan, se recomienda la quimioterapia combinada con base en doxorrubicina, aunque la mayoría de los pacientes pueden evitar el tratamiento citotóxico.[170] Las presentaciones localizadas se pueden controlar con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pueden crecer durante un período de meses tienen, con frecuencia, un fenotipo policlonal y tienden a presentarse varias semanas o meses después del trasplante.[163] La enfermedad multifocal de evolución rápida se presenta más tarde después del trasplante (>1 año); por lo general, tiene un fenotipo monoclonal y se relaciona con el VEB.[171] Estos pacientes pueden tener remisiones duraderas con un regímenes quimioterapéuticos estándar para un linfoma de crecimiento rápido.[171-173] Los casos de TLPT negativos para el VEB se presentan todavía más tarde (mediana, 5 años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[174] Después del fracaso de la quimioterapia, se obtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó una inmunotoxina (antígeno de superficie de las células B anti CD22 ligado con ricina, una toxina vegetal).[175] También se encuentra en evaluación clínica un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-6.[176]

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos son tumores muy poco frecuentes con diferenciación histiocítica y expresión de marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o T.[177,178] Se debe tener cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir LACG o síndromes hemofagocíticos debidos a infecciones víricas, especialmente por el VEB. 

Opciones de tratamiento

El tratamiento se estructura como el del linfoma difuso de células grandes en estadio comparable, pero todavía queda por definir el abordaje óptimo.

Linfoma de efusión primaria

El linfoma de efusión primaria se presenta exclusiva o principalmente en las cavidades pleurales, pericárdicas o abdominales en ausencia de una masa tumoral identificable.[179] Los pacientes suelen ser seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana y el tumor contiene habitualmente un virus del herpes relacionado con el sarcoma de Kaposi/virus del herpes humano 8. 

Pronóstico

El pronóstico para el linfoma de efusión primaria es sumamente precario.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento suele seguir el modelo de tratamiento de los linfomas difusos de células grandes en estadio comparable.

Linfoma plasmoblástico

El linfoma plasmoblástico se observa con más frecuencia en pacientes con infecciones por VIH y se caracteriza por células B grandes negativas para CD20 y con características plasmocíticas. Este tipo de linfoma tiene una evolución clínica de gran malignidad., que incluye respuestas precarias y remisiones breves cuando se administra quimioterapia estándar.[180] En notificaciones esporádicas se indica, cuando sea posible, el uso de quimioterapia intensiva para un linfoma de Burkitt o un linfoma linfoblástico, seguido de consolidación con transplante de células madre para pacientes que responden.[180-182]

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (TC) del tórax y el abdomen habitualmente forman parte de la evaluación para la estadificación de todos los pacientes de linfoma. El sistema de estadificación es similar al que se usa para el linfoma de Hodgkin (LH). 

Es común que los pacientes de LNH presenten el compromiso de los siguientes órganos:

• Ganglios linfáticos no contiguos.
• Anillo de Waldeyer.
• Ganglios epitrocleares.
• Tracto gastrointestinal.
• Sitios extraganglionares (en ocasiones, una sola localización extraganglionar es el único sitio comprometido en pacientes de linfoma difuso).
• Médula ósea.
• Hígado (especialmente común en pacientes con linfomas de grado bajo).

El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes de LNH de crecimiento rápido. El compromiso de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el LH. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario, que se presentan principalmente en adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes de LNH se presentan con enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) que, a menudo, se puede identificar con procedimientos limitados de estadificación, como exploración con TC y biopsias de la médula ósea y otros sitios comprometidos accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la estadificación, pero pueden ser necesarias para establecer un diagnóstico o un tipo histológico.[1] La tomografía por emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodesoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para el seguimiento posterior al tratamiento como suplemento de la exploración con TC.[2-6] Las exploraciones interinas con TEP después de 2 a 4 cuatro ciclos de tratamiento no proporcionaron información pronóstica confiable debido a los problemas para reproducir los resultados entre los observadores, en un grupo de ensayo cooperativo numeroso (ECOG-E344 [NCT00274924]) y la ausencia de diferencia en los desenlaces entre los pacientes negativos y positivos en la TEP, o los pacientes negativos en la biopsia en dos ensayos prospectivos.[7-9]

En un estudio retrospectivo de 130 pacientes de linfoma difuso de células B grandes, las exploraciones con TEP identificaron todos los compromisos de médula ósea de importancia clínica del linfoma; la biopsia de médula ósea no sobrestadificó a ningún paciente.[10] Las biopsias de médula ósea se exigen en algunos ensayos clínicos y son necesarias cuando la identificación del compromiso de la médula ósea cambiaría el plan de tratamiento.

Sistema de subclasificación por estadios

El sistema de estadificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes de LNH.[11,12] En este sistema, el estadio I, el estadio II, el estadio III y el estadio IV del LNH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos sin tales síntomas. La designación B se confiere a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes: 

• Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico. 
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C. 
• Sudores nocturnos abundantes.

En ocasiones, se usan sistemas especializados de estadificación. El médico debe tomar en cuenta el sistema que se usa en un informe específico. 

La designación E se usa cuando aparecen neoplasias linfoides extraganglionares malignas en tejidos separados, pero cercanos, a los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que se disemina en forma difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada del compromiso de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio comprometido seguido de un signo de más (+).

La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) con base en los hallazgos de la evaluación clínica y un estadio patológico (EP) con base en los hallazgos de procedimientos invasivos más allá de la biopsia inicial. 

Por ejemplo, en una biopsia percutánea se puede encontrar que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene compromiso del hígado y la médula ósea. El estadio preciso para dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+) (M+). 

Hay una cantidad de otros factores que no se incluyen en el sistema de estadificación anterior, pero que son importantes para la estadificación y el pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores son los siguientes:

• Edad.
• Estado funcional (EF).
• Tamaño del tumor.
• Valores de la lactato-deshidrogenasa (LDH).
• Número de sitios extraganglionares.

Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recaída, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031 pacientes de LNH de crecimiento rápido.[13] Después de recibir la validación de varios centros oncológicos,[14,15] los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, es reproducible y predice los desenlaces incluso después de que los pacientes lograron una remisión completa. El modelo identifica cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la supervivencia general (SG):

• Edad (<60 vs.="">60). 
• LDH sérica (normal vs. elevada).
• Estado funcional (EF) (0 o 1 vs. 2–4).
• Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV). 
• Compromiso de sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidades de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifican pacientes con riesgo alto de recidiva con base en sitios específicos de compromiso, incluso la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc, o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[16-19] Los pacientes con riesgo alto de recidiva se pueden beneficiar el tratamiento de consolidación y otros abordajes en evaluación clínica.[13] Los perfiles moleculares de la expresión genética mediante el uso de micromatrices de ADN pueden ayudar a estratificar a los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[20,21]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos

El tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y el estadio. Muchas de las mejorías en la supervivencia se lograron mediante ensayos clínicos (tratamiento experimental), que intentaron perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar). 

Para los pacientes asintomáticos con formas de LNH de crecimiento lento en estadio avanzado, el tratamiento se puede aplazar hasta que el paciente se vuelve sintomático o la enfermedad evoluciona. Cuando se aplaza el tratamiento, la evolución clínica de los pacientes de LNH de crecimiento lento es variable; se necesita una observación frecuente y cuidadosa de modo de poder iniciar un tratamiento eficaz cuando se acelera la evolución clínica de la enfermedad. Algunos pacientes tienen un período prolongado de crecimiento lento, pero otros sufren de una enfermedad que evoluciona rápidamente hacia tipos más dinámicos de LNH que exigen tratamiento inmediato.

Las técnicas de radiación son algo diferentes de las utilizadas para el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La dosis de la radioterapia por lo habitual varía de 25 a 50 Gy y depende de factores que incluyen el tipo histológico de linfoma, el estadio y la condición general del paciente, la meta de tratamiento (curativo o paliativo), la proximidad de órganos sensibles circundantes y si el paciente se trata con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dados los modelos de presentaciones de la enfermedad y la recaída, puede ser necesario que el tratamiento incluya sitios no habituales como el anillo de Waldeyer, los ganglios mesentéricos o los epitrocleares. Se debe considerar con cuidado la morbilidad relacionada con el tratamiento. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan habitualmente en solo un lado del diafragma. Las presentaciones localizadas del LNH extraganglionar se pueden tratar con técnicas para el campo comprometido con éxito significativo (> 50%).

CHOP = ciclofosfamida doxorrubicina, vincristina y prednisona; IF-XRT = radioterapia dirigida al campo comprometido; LNH = linfoma no Hodgkin; R-CHOP = rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona; SNC = sistema nervioso central.

Aunque el tratamiento estándar para pacientes de linfomas puede curar una fracción significativa de ellos, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para explorar cómo mejorar el tratamiento. En la medida de lo posible, se deberá incluir a los pacientes en estos estudios. Se propusieron directrices estandarizadas para evaluar la respuesta en los ensayos clínicos.[1]

Cada vez se observan más linfomas de crecimiento rápido en pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); el tratamiento de estos pacientes exige consideraciones especiales.

Además de la realización de los exámenes de detección para el VIH entre los pacientes de linfomas de crecimiento rápido, se debe evaluar una infección activa por hepatitis B o hepatitis C antes del tratamiento con rituximab o quimioterapia.[2,3] Incluso los pacientes con carga viral indetectable de hepatitis B después de una infección remota en el pasado se benefician de la profilaxis con entecavir en el entorno del tratamiento con rituximab.[4] Del mismo modo, la profilaxis del herpes zóster con aciclovir o valaciclovir, y la profilaxis de la neumonía neumocistósica con trimetoprim/sulfametoxazol o dapsona habitualmente se realiza con rituximab, con quimioterapia combinada o sin esta.

Hay varias presentaciones poco habituales de linfoma que a menudo exigen abordajes algo modificados de estadificación y tratamiento. El lector debe consultar las revisiones para obtener una descripción más detallada de las presentaciones extraganglionares en el aparato digestivo,[5-13] la tiroides,[14,15] el bazo,[16] los testículos,[17-19] los senos paranasales,[20-23] los huesos,[24,25] la órbita [26-30] y la piel.[31-40]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas del linfoma no Hodgkin (LNH), la meta del tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes en los que se observa un caso verdaderamente localizado después de realizar procedimientos apropiados de estadificación.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II son las siguientes:

1. Radioterapia.
2. Rituximab, con quimioterapia o sin esta.
3. Conducta expectante.
4. Otros tratamientos, como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

En el National Lymphocare Study, se identificó a 471 pacientes de linfoma folicular en estadio I. De esos pacientes, 206 se estadificaron rigurosamente con aspiración de médula ósea y biopsia, y exploraciones con tomografía computarizada (TC) o exploraciones con tomografía por emisión de positrones (TEP-TC).[1] Los tratamientos no aleatorizados incluyeron radioterapia (27%), quimioterapia con rituximab (quimioterapia-R) (28%), conducta expectante (17%), quimioterapia-R más radioterapia (13%) y rituximab solo (12%), aunque más de un tercio de los pacientes empezaron con conducta expectante. Tras una mediana de seguimiento de 57 meses, la supervivencia sin avance favoreció la quimioterapia-R o la quimioterapia-R más radiación, pero la supervivencia general fue casi idéntica: más de 90% para todos los pacientes.[1][Grado de comprobación: 3iiiD] Se necesitan ensayos clínicos para responder a preguntas como las siguientes:[2]

• Si la exploración TEP-TC es clara después de una biopsia por escisión, ¿"S mayúscula" Se prefiere conducta expectante o radiación?
• ¿Se debería agregar rituximab a la radioterapia para el linfoma folicular en estadio I?
• ¿La quimioterapia-R más radiación cumple alguna función?

Radioterapia

Se puede lograr el control a largo plazo de la enfermedad en el interior de los campos de radiación en un número importante de pacientes de LNH de crecimiento lento en estadio I o estadio II con dosificaciones de radiación, que habitualmente oscilan entre 25 y 40 Gy, dirigida a los sitios afectados o a campos extendidos que cubren sitios ganglionares adyacentes.[3-7] Casi la mitad de todos los pacientes tratados con radioterapia sola recaerán fuera del campo en un lapso de 10 años.[8] 

Rituximab, con quimioterapia o sin esta

Para los pacientes sintomáticos que necesitan tratamiento, pero para quienes la radioterapia está contraindicada o cuando se prefiere un tratamiento alternativo, se puede administrar rituximab con quimioterapia o sin esta (como se indica a continuación para los pacientes en estadio más avanzado). El valor del tratamiento adyuvante con radiación para disminuir la recaída, más rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), ya sea solo o en combinación con quimioterapia, se extrapoló de ensayos con pacientes de enfermedad en estadio avanzado y todavía no se confirmó.[9,10]

Conducta expectante

La conducta expectante se puede considerar para pacientes asintomáticos.[11] Este abordaje nunca se comparó con la radioterapia inicial en un ensayo aleatorizado prospectivo. En un análisis retrospectivo de 30 años de la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER), se observaron mejores desenlaces con la administración de radioterapia inicial.[12]

Otros tratamientos como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado

Los pacientes con compromiso que no se puede abarcar con radioterapia se tratan como se describe para los pacientes de linfoma en estadio III o en estadio IV de grado bajo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas de curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Se llevan a cabo numerosos ensayos clínicos para resolver temas de tratamiento y se insta la participación de los pacientes. La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, incluso en pacientes que lograron una respuesta completa al tratamiento. De hecho, se pueden presentar recaídas muchos años después del tratamiento. Por el momento no se cuenta con ensayos clínicos aleatorizados que proporcionen orientación a los médicos acerca de la elección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[1]; [2][Grado de comprobación: 1C]

Para los pacientes de linfoma no Hodgkin de crecimiento lento no contiguo en estadios II y III, se propuso la radioterapia linfática central, pero no se recomienda habitualmente como forma de tratamiento.[3,4]

En numerosos ensayos prospectivos de interferón-α, incluso el ensayo SWOG-8809, no se observó un beneficio uniforme, la función del interferón en el tratamiento de pacientes de linfoma de crecimiento lento continúa siendo objeto de polémica.[5-16]

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV 

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV son las siguientes:

1. Conducta expectante para pacientes asintomáticos.
2. Rituximab.
3. Obinutuzumab.
4. Idelalisib. 
5. Análogos de nucleósidos de purina.
6. Alquilantes (con esteroides o sin estos).
7. Bendamustina.
8. Quimioterapia combinada.
9. Tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90.
10. Mantenimiento con rituximab.

Conducta expectante para pacientes asintomáticos

La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, aun en pacientes que lograron respuestas completas al tratamiento. De hecho, se puede presentar una recaída muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se deberá considera un tratamiento diferido (es decir, conducta expectante hasta que el paciente presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[2,17-19]

Pruebas (conducta expectante):

1. En tres ensayos aleatorizados se comparó la conducta expectante con la administración inmediata de quimioterapia.[18,20]; [21][Grado de comprobación: 1A] 
• En ninguno de los tres ensayos se observó una diferencia en la supervivencia general (SG) o por causa específica.
• Para los pacientes asignados al azar a la conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar tratamiento fue de 2 a 3 años; un tercio de los pacientes sometidos a conducta expectante nunca necesitaron tratamiento (la mitad murió por otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).
2. Se trató a un grupo seleccionado de 107 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado con conducta expectante inicial; con una mediana de desfase de 55 meses, el tratamiento posterior produjo una ausencia de fracaso de tratamiento y una SG equivalentes, comparada con la de una cohorte similar tratada de inmediato con rituximab.[22][Grado de comprobación: 2C] Esto denota que la conducta expectante permanece como abordaje importante incluso en la era del rituximab.

Rituximab

El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea, ya sea solo o en combinación con otras sustancias.

• Rituximab solo, como se observó por ejemplo en el ensayo ECOG-E4402 (NCT00075946).[23-27]
• R-bendamustina: rituximab más bendamustina.[28-30]
• R-F: rituximab más fludarabina.[31]
• R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[32-34]
• R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[34-37] En un metanálisis de Cochrane, no se pudo identificar un beneficio de SG al añadir doxorrubicina a los regímenes quimioterapéuticos con rituximab o sin este.[38][Grado de comprobación: 1A]
• R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[34,39]
• R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[40]

El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o en combinación con análogos de nucleósidos de purina como la fludarabina o la 2-clorodesoxiadenosina, alquilantes (con esteroides o sin estos) o quimioterapia combinada.

En un ensayo prospectivo aleatorizado con 534 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado sin tratamiento previo, se compararon R-CHOP, R-FM y R-CVP. Luego de una mediana de seguimiento de 34 meses no hubo diferencia en la SG, pero la supervivencia sin avance (SSA) a 3 años favoreció más a R-CHOP (68%) y a R-FM (63%) que a R-CVP (52%) (P para los tres regímenes = 0,011).[34][Grado de comprobación: 1C]

Pruebas (rituximab):

• En cuatro estudios aleatorizados prospectivos de pacientes sin tratamiento previo (que incluyó a más de 1.300 pacientes) y en un metanálisis de Cochrane, que incluyó a pacientes sin tratamiento previo y a pacientes tratados (casi 1.000 pacientes), se comparó el rituximab más quimioterapia combinada con la quimioterapia sola.[33,37,41]; [42,43][Grado de comprobación: 1A] 
• El rituximab más quimioterapia resultó superior en términos de supervivencia sin complicaciones o SSA (que osciló entre 2 y 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos menos uno de los estudios (el beneficio absoluto osciló entre 6 y 13% a los 4 años, P < 0,04 y cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,63 [0,51–0,79]).
• Todos los ensayos se realizaron con pacientes sintomáticos que necesitaban tratamiento. Estos resultados no anulan la conducta expectante cuando resulte apropiada.
• El estado de la exploración con tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con F-18- fluorodesoxiglucosa (TEP-TC-FDG) al completarse el tratamiento de inducción con rituximab más quimioterapia es un fuerte factor pronóstico del desenlace. Todavía no se sabe si tomar acción sobre los resultados de las exploraciones conduce a mejores desenlaces.[44,45]

Obinutuzumab

El obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal que se fija a CD20 con un epítopo alternativo y está en estudio para pacientes de linfoma folicular recidivante. Esta sustancia ha producido respuestas en 20 a 30% de los pacientes cuando se usa sola y en 80% de los pacientes cuando se combina con CHOP o FC (fludarabina y ciclofosfamida) en pacientes de linfoma folicular recidivante.[46,47][Grado de comprobación: 2B]

Idelalisib

Idelalisib es un inhibidor selectivo de PI3kδ, una parte integral del receptor de células B. Entre 64 pacientes pretratados enérgicamente por LNH de crecimiento lento que recayó, con el idelalisib se obtuvo una respuesta general de 47%, con una mediana de duración de la tasa de respuesta de 18 meses.[48][Grado de comprobación: 2B]

Análogos de nucleósidos de purina

• Fludarabina.[1,49,50]
• 2-clorodesoxiadenosina.[51,52]

Alquilantes (con esteroides o sin estos)

• Ciclofosfamida (oral o intravenosa).[53]
• Clorambucilo (oral). 

Bendamustina

Pruebas (bendamustina):

1. En un ensayo aleatorizado prospectivo (NCT00991211), se asignó al azar a 527 pacientes de linfoma de crecimiento lento y linfoma de células del manto a un grupo de bendamustina más rituximab versus un grupo de R-CHOP.[29][Grado de comprobación: 1C] 
• Con una mediana de seguimiento de 45 meses, la mediana de SSA favoreció al grupo de bendamustina (69 vs. 31 meses [CRI, 0,58; intervalo de confianza (IC) 95%, 0,44–0,74; P < 0,0001]), pero no hubo diferencia en la SG.
• El grupo de bendamustina se vinculó con tasas más bajas de alopecia, hemotoxicidad, estomatitis, neuropatía periférica e infecciones que el grupo de R-CHOP.

Quimioterapia combinada

• CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[1,54]
• CVP seguido de mantenimiento con rituximab.[55]
• C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.[56,57]
• CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[53,58] En un metanálisis de Cochrane no se pudo identificar un beneficio para la SG de la adición de doxorrubicina a los regímenes quimioterapéuticos con rituximab o sin este.[38][Grado de comprobación: 1A]
• FND: fludarabina más mitoxantrona más/menos dexametasona, como se probó por ejemplo en el ensayo SWOG-9501.[59,60]

Tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90

El tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 está disponible para pacientes de linfoma sin tratamiento previo y pacientes que recaen con compromiso mínimo de la médula ósea (<25 131="" 2="" 4="" 554="" 93="" 97="" a="" aleatorizado="" avanzado="" chop-rit="" chop="" ciclos="" comercial="" con="" de="" debido="" diferencia="" disponible="" el="" en="" ensayo="" entre="" est="" estadio="" este="" folicular="" hubo="" i-131="" i="" la="" linfoma="" marcado="" mediana="" n="" no="" o="" os:="" os="" pacientes="" previo="" prospectivo="" r-chop="" radioinmunoterapia="" recibieron="" seguidos="" seguimiento="" seis="" separaci="" sg="" significativa="" sin="" ssa="" tositumomab="" tras="" tratamiento="" un="" una="" veces="" y="" ya="" yodo="">P

= 0,08).[64][Grado de comprobación: 1iiD] Debido a que se observó una prolongación significativa de la SSA con R-CHOP seguido de mantenimiento con rituximab en comparación con R-CHOP solo,[65] esta ausencia de beneficio con CHOP-RIT fue particularmente decepcionante. En 2013, el tositumomab marcado con yodo-131 no estaba disponible comercialmente.

En un ensayo aleatorizado con 409 pacientes de linfoma folicular en estadios III o IV que lograron una respuesta completa o parcial, se evaluó la consolidación con tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 versus ninguna consolidación. La consolidación con el anticuerpo radiomarcado mejoró la mediana de SSA en 3 años en (P < 0,001); la mediana de tiempo hasta el siguiente tratamiento mejoró en 5,1 años (P < 0,001); sin embargo, no hubo cambio en la SG.[66][Grado de comprobación: 1C]

Mantenimiento con rituximab

Luego de la terapia de inducción con rituximab solo o con rituximab más quimioterapia, el rituximab se pude usar una vez cada 2 o 3 meses. Este abordaje se abordó en varios estudios.

Pruebas (mantenimiento con rituximab):

1. En el estudio PRIMA (NCT00140582), 1.019 pacientes de riesgo alto, sintomáticos sin tratamiento previo que alcanzaron una respuesta completa o parcial después de la terapia de inducción con inmunoquimioterapia (habitualmente, R-CHOP), se asignaron al azar a dos años de mantenimiento con rituximab o a no recibir mantenimiento.[65][Grado de comprobación: 1C] 
• Con una mediana de seguimiento de 36 meses, la SSA favoreció al grupo de mantenimiento con rituximab 74,9 vs. 57.6% (CRI 0,56; IC 95%, 0,44–0,68, P <0 diferencia="" en="" hubo="" la="" no="" pero="" sg.="" span="">
2. En el estudio UK/International (NCT00112931), 379 pacientes sin tratamiento previo con enfermedad asintomática con carga de morbimortalidad baja se asignaron al azar a conducta expectante versus inducción con rituximab solo seguido de 2 años de mantenimiento con rituximab.[67][Grado de comprobación: 1B] 
• Si bien la SG y las tasas de transformación histológica no fueron diferentes a los 3 años, se vio favorecido el mantenimiento con rituximab con base en estudios sobre calidad de vida (Mental Adjustment to Cancer Scale P = 0,0004 a los 7 meses, Illness Coping Score P = 0,0012 a los 7 meses) y tiempo transcurrido hasta la iniciación de un tratamiento nuevo durante 3 años (54% para la conducta expectante vs. 12% para el mantenimiento con rituximab [CRI, 0,21; IC 95%, 0,14–0,31, P < ,0001]).[67][Grado de comprobación: 1B]
• En este estudio, se indicó que, para algunos pacientes, "observar y esperar" se convirtió en "observar y preocuparse."[68] Sin embargo, desde la perspectiva de la SG y las tasas de transformación histológica, no se pudo observar un beneficio del mantenimiento con rituximab.
3. En el estudio RESORT (NCT00075946), se asignó al azar a 289 pacientes asintomáticos con carga baja de enfermedad y sin tratamiento previo a someterse a inducción con rituximab solo, con una estrategia de retratamiento en la que se utiliza rituximab en el momento de la recaída, o a inducción con rituximab más mantenimiento con rituximab cada 13 semanas hasta el fracaso terapéutico.[26][Grado de comprobación: 1B] 
• Con una mediana de seguimiento de 4,5 años, no hubo diferencia en la mediana del tiempo hasta el fracaso terapéutico (definido como el fracaso del rituximab solo) o en la calidad de vida relacionada con la salud. Con una estrategia de retratamiento en la que se usaron dosis significativamente más bajas de rituximab se logró un control similar de la enfermedad.
4. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 465 pacientes de linfoma folicular recidivante, quienes respondieron a R-CHOP o CHOP se volvieron a asignar al azar a mantenimiento con rituximab (1 dosis cada 3 meses durante 2 años) o a no someterse a mantenimiento.[69][Grado de comprobación: 1C] 
• En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años, el mantenimiento con rituximab fue mejor para la mediana de SSA (44 vs. 16 meses; P < 0,001) y limítrofe para la SG a 5 años (74 vs. 64%; P = 0,07).
• Este beneficio del mantenimiento fue evidente incluso para los pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción. La mayoría de los pacientes de ambos grupos recibieron extenso rituximab durante el tratamiento de rescate posterior al protocolo.
5. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 280 pacientes de linfoma folicular recidivante, quienes respondieron a la consolidación con quimioterapia y trasplante de células madre autógeno se asignaron al azar para recibir cuatro dosis de mantenimiento con rituximab o a no someterse a mantenimiento.[70][Grado de comprobación: 1C] 
• Con una mediana de seguimiento de 8,3 años, la SSA a 10 años favoreció al grupo de mantenimiento (54 vs. 37% [CRI, 0,66; IC 95%, 0,47–0,91, P = 0,012]), pero no hubo diferencia en la SG.
6. En un metanálisis de 2.586 pacientes de linfoma folicular que participaron en nueve ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó el mantenimiento con rituximab con la ausencia de mantenimiento, se observó una mejoría de la SG con el mantenimiento con rituximab en pacientes tratados previamente (CRI para la muerte, 0,72; IC 95%, 0,57–0,91).[71][Grado de comprobación: 1A]

Quedan muchas preguntas por responder acerca del mantenimiento con rituximab; en particular, la interrupción del tratamiento a los dos años, así como su inocuidad y eficacia a largo plazo. La pregunta más importante es si una estrategia de observación después del tratamiento de inducción con rituximab en el momento del avance sintomático equivale o es superior al mantenimiento establecido con rituximab.[72]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV 

Debido a que ninguno de los tratamientos estándar enumerados más arriba son curativos para la enfermedad en estadio avanzado, se encuentran en evaluación clínica abordajes innovadores. Estos incluyen la administración de tratamientos intensivos con quimioterapia e irradiación total del cuerpo (ITC) seguidos de trasplante de médula ósea (TMO) autógeno o alogénico, o TCMP, así como el uso de vacunas con idiotipos y anticuerpos monoclonales radiomarcados.

1. Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia, con ITC o sin esta, o dosis altas de inmunoterapia, seguido de TMO o TCMP autógenas o alogénicas.[73-82]
2. Ensayos de fase III en los que se compara la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacuna con un anti idiotipo.[83-85]
3. Radioterapia de campo ampliado (solo para pacientes en estadio III).[86]
4. Ofatumumab —un anticuerpo monoclonal humano anti-CD20—.[87]
5. Ciclo corto de dosis bajas de radioterapia paliativa (2 × 2 Gy).[88,89]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aún más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos crecimiento lento recidivante 

En general, el tratamiento con sustancias estándar con poca frecuencia produce la curación de pacientes cuya enfermedad recidivó. A menudo, se pueden obtener remisiones sostenidas en pacientes de linfomas de crecimiento lento, pero habitualmente sufrirán una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída se relacionó con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y una respuesta que dure más de un año. Sin embargo, incluso el marco del subconjunto más favorable, presenta una mortalidad 10 veces mayor que las tasas de la población de los Estados Unidos ajustadas por edad.[1] Los pacientes de linfoma de crecimiento lento que recaen, a menudo pueden lograr controlar su enfermedad con quimioterapia con un solo fármaco o quimioterapia combinada, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), lenalidomida, anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados o radioterapia paliativa.[2,3] No obstante, la supervivencia a largo plazo sin recaída es poco común y habitualmente se presentarán recaídas múltiples. Los pacientes de linfoma de crecimiento lento pueden experimentar una recaída con una característica histológica más dinámica. Si el modelo clínico de recaída indica que la enfermedad se conduce de modo más dinámico, se deberá realizar una biopsia. Si se documenta una conversión a una característica histológica más dinámica se necesita cambiar el tratamiento por uno que se aplique a ese tipo histológico.[4] Un crecimiento rápido o discordante entre diferentes sitios de enfermedad pueden indicar una conversión histológica.

En una revisión retrospectiva de 325 pacientes entre 1972 y 1999, el riesgo de conversión histológica fue de 30% a los 10 años desde el momento del diagnóstico.[5] En esta serie, los factores de riesgo alto de transformación histológica posterior fueron el estadio avanzado, el riesgo alto según el Follicular Lymphoma International Prognostic Index y el manejo expectante de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación osciló entre 1 y 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los 5 años y aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos después de 10 años del segundo tratamiento.[6]

En un ensayo prospectivo con 631 pacientes de linfoma folicular y con una mediana de seguimiento de 60 meses en la era de rituximab (2002–2009), se encontró una tasa de transformación a 5 años (11%) de características histológicas de grado más alto.[7] La mediana de supervivencia general (SG) después de la transformación fue de 50 meses y la tasa de SG a 5 años fue de 66% si la transformación se produjo más de 18 meses después del diagnóstico de linfoma folicular. En esta serie, se describe un pronóstico mejor para los pacientes que presentaron transformación que el que tuvieron los pacientes en la era anterior al rituximab.

(Para información sobre los regímenes utilizados para tratar las conversiones histológicas, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante). La duración de la segunda remisión puede ser breve y se debe considerar la participación en ensayos clínicos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento recidivante en adultos

Las opciones estándar de tratamiento para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento y recidivante son las siguientes:

1. Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada).
2. Rituximab.
3. Lenalidomida.
4. Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados.
5. Radioterapia paliativa.

Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada)

Se demostró una actividad significativa de la fludarabina y la 2-clorodioxiadenosina en recaídas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos y en combinación con otros.[8-13] Los pacientes pueden responder de nuevo al régimen de inducción original; en particular, si la duración de la remisión excede 1 año. Para los pacientes que recaen, el rituximab solo o combinado con sustancias que no se utilizaron antes puede inducir remisiones.

Rituximab

El rituximab produce una tasa de respuesta de 40 a 50% en aquellos pacientes que recaen por linfomas de células B de crecimiento lento.[14-17] El rituximab se puede administrar también con quimioterapia combinada.[18]

Pruebas (rituximab):

• En tres estudios aleatorizados prospectivos de pacientes tratados antes por un linfoma de crecimiento lento recidivante, los pacientes se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab después de un segundo tratamiento con quimioterapia combinada (con rituximab o sin este durante la inducción); en todos los ensayos se observó una prolongación de la duración de la respuesta,[19-21] y en un ensayo se demostró una mejoría en la mediana de supervivencia sin avance (SSA) (3,7 vs. 1,3 años, P < 0,001) y SG (74 vs. 64%, P = 0,07) a 5 años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favoreció al régimen de mantenimiento con rituximab.[20]

Lenalidomida

Se notificaron respuestas a la lenalidomida de 20 a 30%; en particular para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico de células pequeñas.[22][Grado de comprobación: 2B]

Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados

También se notificaron respuestas duraderas con anticuerpos monoclonales radiomarcados, como el ibritumomab marcado con itrio-90 (disponible comercialmente) y el tositumomab marcado con yodo-131 (que no está comercialmente disponible) administrados antes y después de quimioterapia citotóxica.[23-28][Grado de comprobación: 1C] 

En un ensayo prospectivo, se asignó al azar a 409 pacientes de linfoma folicular que respondieron a la quimioterapia de inducción a recibir ibritumomab marcado con itrio-90 o a no someterse a consolidación. Con una mediana de seguimiento de 7,3 años, la SSA a 8 años favoreció al ibritumomab (41 vs. 22% [CRI, 0,47; P < 0,001), pero no hubo diferencia en la SG.[29][Grado de comprobación: 1C] 

Radioterapia paliativa

La paliación se puede lograr con dosis muy bajas (4 Gy) de radioterapia al campo comprometido en dos fracciones para pacientes con enfermedad de crecimiento lento y recaída con enfermedad dinámica,[30] En un ensayo prospectivo aleatorizado, el tratamiento con 4 Gy fue inferior al tratamiento con 24 Gy en 12 fracciones en términos de SSA (77 vs. 92%, P < 0,0001).[31] [Grado de comprobación: 1C]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:

• Trasplante de células madre. En muchas instituciones se usa el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya enfermedad recidivó. Este abordaje todavía se encuentra en evaluación, pero se debe tomar en cuenta en el contexto de un ensayo clínico.[32-36]

Pruebas (trasplante de células madre):

• En el German Low-Grade Lymphoma Study Group, se trató a 307 pacientes de linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y después se los asignó al azar a un trasplante autógeno de células madre o mantenimiento con interferón.[37] Con una mediana de seguimiento de 4,2 años, la SSA a 5 años fue de 65% para el trasplante versus 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia en la SG.[37][Grado de comprobación: 1C]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II

Los pacientes de linfoma difuso de células B grandes en estadio I o contiguo en estadio II son aptos para recibir quimioterapia combinada con radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) o sin esta.

En esta sección se menciona la siguiente combinación de fármacos: 

• R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona. 

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II

La opción de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II es la siguiente:

1. R-CHOP, con IF-XRT o sin esta.

R-CHOP, con IF-XRT o sin esta

En cuatro ensayos aleatorizados prospectivos se evaluó la comparación de CHOP o una quimioterapia más intensiva con base en CHOP sola versus una modalidad combinada de CHOP con IF-XRT.[1-5]

Pruebas (CHOP vs. CHOP con IF-XRT):

1. En un ensayo aleatorizado con una mediana de seguimiento de 7 años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio temprano recibieron cuatro ciclos de CHOP, con IF-XRT o sin esta; no hubo diferencia en la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años (61 vs. 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72 vs. 68%, P = 0,6).[1][Grado de comprobación: 1A]
2. En un ensayo aleatorizado con 401 pacientes en el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, se notificó inicialmente una ventaja para la SG a 5 años para el grupo que recibió la modalidad combinada,[2] pero una nueva evaluación de la SG a los 9 años no mostró diferencia entre los grupos de estudio.[3][Grado de comprobación: 1A]
3. En un estudio aleatorizado (EST-1484) de 210 pacientes que alcanzaron una remisión radiológica completa después de ocho ciclos de CHOP comparado con IF-XRT sin más tratamiento, no hubo diferencia en la SG a los 10 años (68 vs. 65%, P = 0,24).[4][Grado de comprobación: 1A]
4. En un ensayo aleatorizado con 631 pacientes menores de 60 años, se comparó una quimioterapia más intensiva con base en CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT; en el momento de una mediana de seguimiento de 4 años, la quimioterapia intensiva fue superior en la SSC a 5 años (82 vs. 74%, P > 0,001) y la SG a 5 años (90 vs. 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1A]

La confirmación de la eficacia del rituximab para la enfermedad en estadio avanzado que se comprobó en el ensayo SWOG-S0014 (NCT00005089), por ejemplo, indicó el uso de R-CHOP con radioterapia o sin esta, pero su utilización solo encontró sustento en comparaciones retrospectivas.[6][Grado de comprobación: 2C]

• R- CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona); 4 a 6 ciclos.
• R-CHOP (3 a 6 ciclos) más IF-XRT.

Pruebas (R-CHOP vs. CHOP):

• En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A [NCT00052936]) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[7] Si bien en este ensayo se incluyeron pacientes con enfermedad en estadio temprano, la mayoría de los pacientes tenían enfermedad en estadio avanzado. 
• Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció a R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos (SSC a los 6 años, 74 vs. 56%; P < 0,001).
• La SG favoreció a R-CHOP durante solo seis ciclos debido al aumento de toxicidad en el grupo de ocho ciclos (SG a 6 años, 90 vs. 80%, P = 0,0004.[8][Grado de comprobación: 1A]
• No se realizó una comparación entre R-CHOP o CHOP estándar administrados cada tres semanas. No hay estudios comparativos para establecer el número óptimo de ciclos de quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

• R-ACVBP (rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona).[5,9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV

El tratamiento preferido para los pacientes de estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido es la quimioterapia combinada, sola o complementada con radioterapia dirigida al campo local.[1]

En esta sección, se mencionan las siguientes combinaciones de fármacos:

• ACVBP: doxorrubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona. 
• CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.
• CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona. 
• m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dexametasona más leucovorina,
• MACOP-B: metotrexato más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona más bleomicina más leucovorina.
• ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorrubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.
• R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona. 

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV son las siguientes:

1. R-CHOP.
2. Otra quimioterapia combinada.

R-CHOP

En los siguientes estudios se estableció a R-CHOP como el régimen estándar para pacientes de LDCBG recién diagnosticado.[2] La intensificación de la dosis de R-CHOP en un ciclo de 14 días versus un ciclo de 21 días no produjo mejores resultados.[3] 

Pruebas (R-CHOP):

1. R-CHOP mostró una mejora en la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) en comparación con CHOP solo, administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con LDCBG en estadio avanzado (SSC = 57 vs. 38%, P = 0,002 y SG = 70 vs. 57%, P = 0,007, a 2 años).[4][Grado de comprobación: 1A] En el momento de la mediana de seguimiento a los 10 años, la SG de los pacientes que recibieron R-CHOP, comparada con la de los pacientes que recibieron CHOP solo fue de 44 versus 28%, P < 0,001.[5] 
2. De la misma manera, en 326 pacientes evaluables menores de 61 años, el régimen R-CHOP mostró una mejoría en la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79 vs. 59%, P = 0,001 y SG = 93 vs. 84%, P = 0,001 a los 3 años).[6][Grado de comprobación: 1A] 
3. En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A [NCT00052936]) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos con CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos.[7] Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció a R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos (SSC a 6 años, 74 vs. 56%; P < 0,0001). La SG favoreció a R-CHOP por solo seis ciclos debido al aumento de toxicidad en el grupo de ocho ciclos (SG a 6 años, 90 vs. 80%; P = 0,0004).[7][Grado de comprobación: 1A] No hubo una comparación entre R-CHOP o CHOP estándar administrado cada tres semanas.
4. En un ensayo aleatorizado (NCT00140595) con 380 pacientes de LDCBG, menores de 60 años y con una clasificación ajustada por edad de 1 según el International Prognostic Index (IPI), se comparó el tratamiento con ACVBP y rituximab (R-ACVBP) más consolidación con metotrexato, ifosfamida, etopósido y citarabina versus CHOP y rituximab.[8] Con una mediana de seguimiento de 44 meses, la SG a 3 años favoreció R-ACVBP (92 vs. 84%; cociente de riesgos instantáneos, 0,44; intervalo de confianza (IC) 95%, 0,28–0,81, P = 0,007).[8][Grado de comprobación: 1A] La toxicidad significativamente peor de R-ACVBP, la estrecha población destinataria (<60 a="" adopci="" ambas="" atenci="" como="" con="" confirmatorio="" de="" elevada="" en="" enfermedad="" ensayo="" est="" estadio="" falta="" iii="" inhibir="" iv="" la="" lactato-deshidrogenasa="" n.="" n="" ndar="" no="" nuevo="" o="" os="" pero="" pueden="" r-acvbp="" span="" un="" y="">

En los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, la reducción de intervalos entre ciclos, la combinación de nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción o la aplicación de dosis adicionales de rituximab al inicio y luego de completar la quimioterapia.[3,9-15] En ninguno de estos ensayos se establece una ventaja de supervivencia con la reducción de intervalos entre los ciclos o el aumento de la dosis de quimioterapia.

Radioterapia como aditivo

Luego de la quimioterapia R-CHOP, se propuso la radioterapia dirigida al campo comprometido para el tratamiento de sitios macrocíticos iniciales de la enfermedad (≥7.5 cm) o sitios extralinfáticos; en un estudio de cohorte no aleatorizado (RICOVER-noRTH) se indicó una mejora de la SSC, pero no en la supervivencia sin avance o la SG.[16][Grado de comprobación: 2C] Los ensayos futuros se enfocarán en investigar si la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada en la mitad o al final del tratamiento puede definir si la radioterapia se debe usar luego de la terapia sistémica.

Otra quimioterapia combinada

La quimioterapia combinada con base en doxorrubicina produce períodos de SSE a largo plazo en 35 a 45% de los pacientes.[2,4,5] Se notificaron tasas de curación más altas en estudios llevados a cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.

Pruebas (otra quimioterapia combinada):

1. En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y MACOP-B) para pacientes de LDCBG, no se observó diferencia en la SG y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento a los 3 años.[17][Grado de comprobación: 1A] 
2. En otros ensayos aleatorizados, se confirmó que no hay ventaja cuando se compara la combinación estándar con base en doxorrubicina con el régimen CHOP.[18]; [19]Grado de comprobación: 1A]

En un ensayo clínico aleatorizado no se pudo demostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientes de LNH de crecimiento rápido en estadios avanzados.[20]

Linfoma difuso de células B grandes gástrico en estadio IE o IIE

En cuatro series de casos con más de 100 pacientes con enfermedad en estadio IE o IIE vinculado con tejido linfático relacionado con la mucosa o sin esta, y con infección positiva a Helicobacter pylori se notificó que más de 50% de los pacientes lograron una remisión completa duradera después de un tratamiento apropiado para erradicar el H. pylori.[21-24][Grado de comprobación: 2B]

Factores pronósticos

En un IPI para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes), se identifican cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la SG:[25]

1. Edad (≤60 vs. >60 años).
2. LDH sérica (normal vs. elevada).
3. Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
4. Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
5. Compromiso de un sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifica a los pacientes con riesgo alto de recaída con base en sitios específicos de compromiso, como la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[26-29] Los pacientes con riesgo alto de recaída se pueden tener en cuenta para tratamiento de consolidación u otros abordajes que se encuentren en evaluación clínica.[30] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes para recibir terapias dirigidas a blancos específicos y predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[31,32]

Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

Los pacientes con linfadenopatía extensa y macrocítica, y elevaciones del ácido úrico sérico y la LDH tienen un aumento de riesgo de síndrome de lisis tumoral, que da lugar a trastornos metabólicos como hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e insuficiencia renal aguda posterior.[33] Las opciones de tratamiento incluyen hidratación alcalina, alopurinol y rasburicasa, una oxidasa de urato recombinante.[34]

Profilaxis del sistema nervioso central

Se recomienda la profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (habitualmente con 4 a 6 inyecciones de metotrexato intratecal) para aquellos pacientes con compromiso de los senos paranasales o testicular. Algunos médicos emplean dosis altas de metotrexato intravenoso (por lo general, cuatro dosis) como alternativa al tratamiento intratecal porque mejora la administración del fármaco y disminuye la morbilidad del paciente.[35] La profilaxis del SNC para el compromiso de médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[17,36]

• En un análisis retrospectivo de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecal, se identificó una concentración elevada de la LDH sérica y más de un sitio extraganglionar como factores de riesgo independientes de la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del diagnóstico (IC 95%, 7–28%) versus 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[37][Grado de comprobación: 2C]

Los pacientes de linfoma difuso de células pequeñas no hendidas, linfoma de Burkitt o linfoma linfoblástico tienen un riesgo de por vida de 20 a 30% de compromiso del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC para estas características histológicas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV 

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

• Trasplante de médula ósea (TMO) o trasplante de células madre (TCM). 

En varios ensayos aleatorizados prospectivos se evaluó la función de la consolidación con trasplante de médula ósea (TMO) o TCM autógenos versus quimioterapia sola para pacientes de linfoma difuso de células grandes en primera remisión.[38-45]; [46,47][Grado de comprobación: 1A] Aunque algunos de estos ensayos mostraron aumentos significativos en la SSC (10 a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis altas, no se pudo demostrar de modo prospectivo una diferencia significativa en la SG en ninguna de las series. 

En análisis retrospectivos de pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) o con riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, se indicó una mejoría en la supervivencia con el TMO en dos de los ensayos.[39,45] Estos estudios no establecen que la consolidación con dosis altas pueda tener un valor para los pacientes de linfoma de crecimiento rápido que verdaderamente tienen un riesgo alto de recaída; además, ellos demuestran que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[48] 

• Radioterapia de consolidación dirigida a sitios de enfermedad macrocítica.

Después de la quimioterapia de inducción con R-CHOP o regímenes similares, continúa siendo polémica la adición de radioterapia al campo comprometido dirigida a sitios de enfermedad macrocítica inicial (≥ 5–10 cm) o sitios extralinfáticos).[16,49,50] Se deben considerar mayores riesgos, tales como los efectos tóxicos a largo plazo (por ejemplo, segundas neoplasias malignas).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma linfoblástico en adultos

El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), que se presenta a menudo en pacientes jóvenes, pero no exclusivamente en estos. El linfoma linfoblástico se relaciona por lo común con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse hasta la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC). Los paradigmas de tratamiento se basan en ensayos clínicos para la leucemia linfoblástica aguda (LLA), debido a que el linfoma linfoblástico y la LLA se consideran diferentes manifestaciones de la misma enfermedad biológica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos). El tratamiento habitualmente se estructura como el de la LLA. La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamiento estándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces, se administra radioterapia hacia las áreas de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar con rapidez, la quimioterapia combinada se instituye de inmediato una vez que se confirma el diagnóstico. 

Los aspectos más importantes de los exámenes para la estadificación pretratamiento incluyen una revisión cuidadosa de los siguientes especímenes patológicos:

• Aspirado de médula ósea.
• Espécimen de biopsia.
• Citología del líquido cefalorraquídeo.
• Marcador de linfocitos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma linfoblástico en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma linfoblástico en adultos son las siguientes:

1. Tratamiento intensivo.
2. Radioterapia.

Tratamiento intensivo

El tratamiento estándar es quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC.

Radioterapia

A veces, se administra radioterapia dirigida a áreas de masas tumorales voluminosas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma linfoblástico en adultos

Los grupos cooperativos nacionales están formulando abordajes nuevos de tratamiento. Otros abordajes incluyen el uso de trasplante de médula ósea para la consolidación. 

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

El linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt por lo común afectan a pacientes más jóvenes y representan el tipo más común de LNH infantil.[1]

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt son las siguientes:

1. Regímenes multifarmacológicos intensivos.
2. Profilaxis del sistema nervioso central (SNC).

Regímenes multifarmacológicos intensivos

El tratamiento estándar del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o el linfoma de Burkitt habitualmente se realiza mediante regímenes multifarmacológicos intensivos similares a los usados para los linfomas de crecimiento rápido en estadio avanzado (como el difuso de células grandes).[2-4] Los factores pronósticos adversos incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y la lactato-deshidrogenasa sérica elevada. 

Pruebas (regímenes multifarmacológicos intensivos):

• Una quimioterapia combinada enérgica estructurada como la que se utiliza para el linfoma de Burkitt infantil resultó muy exitosa para pacientes adultos. Más de 60% de los pacientes en estadio avanzado estaban sin enfermedad a los 5 años.[4-7]
• Rituximab se ha incorporado a esos regímenes intensivos de quimioterapia combinada. En un ensayo multicéntrico prospectivo no aleatorizado de un solo grupo con 363 pacientes de 16 a 85 años, se observó una supervivencia sin avance a 5 años de 71% y una supervivencia general a 5 años de 80%.[3][Grado de comprobación: 2A]

Profilaxis del sistema nervioso central

Los pacientes de linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt tienen entre 20 y 30% de riesgo de compromiso del sistema nervioso central (SNC) de por vida. Se recomienda la profilaxis del SNC para todos los pacientes que generalmente se administra con 4 a 6 inyecciones intratecales de metotrexato.[8] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Pruebas (profilaxis del SNC):

• En una serie de 41 pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de aquellos que presentaron enfermedad en el SNC y 13% de aquellos que recayeron con compromiso del SNC se tornaron sobrevivientes a largo plazo sin enfermedad.[9] Los patrones de recaída del SNC fueron similares independientemente de que los pacientes recibieran o no radioterapia, pero se notó un aumento de déficits neurológicos en aquellos que recibieron radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido recidivante en adultos 

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) en adultos de crecimiento rápido recidivante son las siguientes:

1. Trasplante de médula ósea o células madre.
2. Nuevo tratamiento con fármacos estándar.
3. Radioterapia paliativa.

Trasplante de médula ósea o de células madre

El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento preferido para los pacientes cuyo linfoma recidivó.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes estarán sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico que se use. Los regímenes farmacológicos de preparación han variado; algunos investigadores también usan la irradiación total del cuerpo. Se logró un éxito similar con médula autógena, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]

Pruebas (TMO):

1. En un ensayo aleatorizado prospectivo (EORTC-PARMA), 215 pacientes en la primera o segunda recaída de un linfoma de crecimiento rápido, menores de 60 años y sin compromiso de la médula ósea o del sistema nervioso central, recibieron dos ciclos de quimioterapia combinada intensiva. Los 109 pacientes que respondieron se asignaron al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia dirigida a los campos comprometidos (IF-XRT) o someterse a un TMO autógeno seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de 5 años, la supervivencia sin complicaciones (SSC) mejoró considerablemente con el trasplante (46 vs. 12%. La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 vs. 32%).[7][Grado de comprobación: 1A] El de TMO de último recurso no tuvo éxito en los pacientes con recaída de la enfermedad del grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que respondieron al tratamiento convencional para la recaída antes del TMO tuvieron los mejores resultados.[8] 

1. En un ensayo prospectivo, los pacientes con recaída tardía (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una SG mejor que los pacientes que recayeron más temprano (la supervivencia a 8 años fue de 29 vs. 13%, P = 0,001).[9][Grado de comprobación: 2A]

El trasplante de células madre (TCM) periféricas proporcionó resultados equivalentes a los del trasplante autógeno estándar.[10,11] Incluso aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión completa con la quimioterapia convencional pueden tener una prolongada supervivencia sin avance (31% a los 5 años) después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia y TCM hematopoyéticas, si retienen la quimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 2C] Algunos pacientes que recaen después de un trasplante autógeno previo pueden tener remisiones duraderas después de un TCM alogénicas, mielodepresor o no mielodepresor.[13,14]; [15][Grado de comprobación: 2B] 

Pruebas (TCM periféricas):

• En un ensayo prospectivo aleatorizado, 396 pacientes de linfoma difuso de células B grandes en primera recaída o resistentes al tratamiento de primera línea recibieron R-ICE (rituximab, ifosfamida, etopósido y carboplatino) o R-DHAP (rituximab, dexametasona, dosis altas de citarabina y cisplatino) seguido de TCM autógeno; no hubo diferencia en la SSC o la SG a los 3 años.[16][Grado de comprobación: 1A]
• En un ensayo prospectivo aleatorizado, 619 pacientes de linfoma de crecimiento rápido con recaída o resistente al tratamiento recibieron R-DHAP o R-GDP (rituximab, gemcitabina, dexametasona y cisplatino), seguidos de TCM autógeno; en el momento de una mediana de seguimiento de 53 meses, no hubo diferencia en la SSC o la SG, pero los pacientes que recibieron R-GDP notificaron menos efectos tóxicos.[17][Grado de comprobación: 1B] 

Nuevo tratamiento con fármacos estándar

En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce la curación de pacientes cuyo linfoma recidiva.[18] Se dispone de regímenes de quimioterapia de último recurso.[19-21]

• El rituximab solo puede inducir respuestas en 33% de los pacientes de linfoma de crecimiento rápido recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[22]; [23][Grado de comprobación: 2B]
• Los anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20, como el tositumomab radiomarcado con yodo-131 (ya no está disponible comercialmente) y el ibritumomab radiomarcado con itrio-90, inducen tasas de respuesta de 60 a 80% en pacientes de linfomas de células B que recidivan o son resistentes al tratamiento.[24,25]; [26][Grado de comprobación: 2B]
• En dos ensayos de fase II, 49 pacientes mostraron una tasa general de respuesta a la lenalidomida de 19 a 35%, con rituximab o sin este.[27,28][Grado de comprobación: 2B]

Se notificaron respuestas duraderas de linfoma de células B de grado bajo transformado a los anticuerpos monoclonales radiomarcados.[24,25]. No es infrecuente que un linfoma de crecimiento rápido puede recidivar como linfoma de células pequeñas (de crecimiento lento). Esta situación se presenta con linfomas de crecimiento lento en la médula ósea y linfomas de crecimiento rápido en un sitio ganglionar. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puede erradicar exitosamente la enfermedad periférica, aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La importancia clínica y la evolución natural de este tipo de enfermedad no están bien definidas.

Radioterapia paliativa

En general, los pacientes de un linfoma de crecimiento rápido que recaen con una característica histológica de crecimiento lento se beneficiarán del tratamiento paliativo.[29] La paliación se puede lograr con dosis muy bajas (4 Gy) de IF-XRT en pacientes con recaída de la enfermedad poco activa y dinámica.[30]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido recidivante en adultos

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

• TCM. Los linfomas de crecimiento lento pueden recidivar con una característica histológica dinámica (es decir, conversión histológica). La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe considerar la participación en ensayos clínicos de TCM periféricas autógenas o alogénicas.[31-34]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Información general sobre el linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan con más frecuencia que el linfoma de Hodgkin en poblaciones de edad más avanzada. Esta diferencia de edad puede explicar la escasez de informes de LNH en pacientes embarazadas.[1]

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefieren las imágenes por resonancia magnética como herramienta para evaluar la estadificación.[2] 

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento durante el embarazo

El tratamiento se puede demorar para aquellas mujeres con linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento.

Linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido durante el embarazo

Tratamiento inmediato

De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los linfomas no Hodgkin (LNH) de las pacientes embarazadas son de crecimiento rápido y la demora del tratamiento hasta después del parto parece tener desenlaces precarios.[1,3-5] En consecuencia, algunos investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5] En una revisión de informes de casos de 121 pacientes incluidos en 74 artículos, la mitad de las pacientes tenía linfomas de crecimiento muy rápido, como linfoma de Burkitt, y la mitad de las pacientes presentaba compromiso de mama, ovarios, útero o placenta.[6] La mitad de las pacientes recibió tratamiento antes del parto y la supervivencia notificada a 6 meses fue de 53%, con una tasa de recién nacidos vivos de 83%.[6][Grado de comprobación: 2B]

En un análisis retrospectivo multicéntrico de 50 pacientes, se describieron abortos provocados en 3 pacientes, aplazamiento del tratamiento hasta el posparto en 15 pacientes (mediana de gestación de 30 semanas) y tratamiento prenatal administrado a las 32 pacientes restantes (mediana de gestación de 21 semanas; todo realizado después del primer trimestre).[7] Después de una mediana de seguimiento de 41 meses, la supervivencia sin avance a 3 años fue de 53% y la supervivencia general de 82% con la administración de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorrubicina, sulfato de vincristina y prednisona) o modificaciones de este régimen.[7][Grado de comprobación: 2B]

Adelanto del parto, cuando sea posible

Para algunas mujeres, adelantar el parto cuando es posible, puede reducir al mínimo o evitar la exposición a la quimioterapia y la radioterapia.

Interrupción del embarazo

La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento inmediato de las mujeres con un LNH de crecimiento rápido.

Pruebas (efecto del tratamiento en los niños expuestos en el útero):

• Con un seguimiento que osciló entre varios meses y 11 años, se encontró que los niños expuestos en el útero a quimioterapia combinada de dosis alta de doxorrubicina (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) resultaron ser normales.[5,8-10] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los fármacos quimioterapéuticos que se usan en el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.

Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos.

Solidez del diseño del estudio 

Se describen a continuación los diversos tipos de diseño de estudio en orden descendente de solidez:

1. Ensayos clínicos controlados aleatorios. 
1. Doble ciego. 
2. Provisión de tratamiento no ciego. 

Los ensayos clínicos controlados aleatorios doble ciegos (1i) son el patrón de oro en el diseño de estudios. Para lograr esta jerarquización, la asignación del estudio no debe revelarse al médico ni antes ni después de la aleación y de la asignación de tratamientos. Este diseño proporciona protección contra el sesgo de asignación por parte del investigador y contra el sesgo en la evaluación de resultados tanto por parte del investigador como del paciente. Lamentablemente, la mayoría de los ensayos clínicos en oncología no pueden ser doble ciegos después de la provisión del tratamiento porque los procedimientos o los efectos tóxicos a menudo varían sustancialmente entre las asignaciones del estudio en modos que son obvios tanto para el profesional de atención de la salud como para el paciente. Sin embargo, en la mayoría de los casos debería ser posible mantener ciegos a ambos hasta que la aleatorización se haya llevado a cabo. Si no se puede lograr proveer una terapia ciega, se asigna un rango de 1ii. 

Los metanálisis de estudios aleatorios ofrecen una síntesis cuantitativa de los estudios realizados anteriormente. La fortaleza de la comprobación ofrecida por un metanálisis se basa en la calidad del comportamiento de los estudios individuales. Más aún, los metanálisis pueden amplificar los errores sistemáticos pequeños de los estudios individuales. Un estudio que comparaba los resultados de un ensayo aleatorio grande con aquellos de metanálisis de ensayos más pequeños sobre los mismos temas publicados con anterioridad mostró solo un acuerdo correcto (kappa estadística = 0,35). Los metanálisis no predijeron con certeza los resultados de los estudios grandes aleatorios controlados en 35% de los casos.[1,2] Los metanálisis realizados por diferentes investigadores para considerar el mismo asunto clínico pueden llegar a conclusiones contradictorias.[2] En consecuencia, los metanálisis de los estudios aleatorios se ubican en la misma categoría de fortaleza de comprobación que los estudios aleatorios, no en un grado más alto. 

Los análisis de los subconjuntos de estudios aleatorios están sujeto a errores inherentes a la multiplicidad (es decir, se deben esperar resultados estadísticamente significativos debido a la variación aleatoria de los efectos medidos en subconjuntos múltiples). En consecuencia, el análisis de subconjuntos no tiene la misma fortaleza probatoria que el análisis general de un ensayo aleatorio tal como fue diseñado, a menos que se expongan con anticipación las hipótesis explícitas para el subconjunto analizado. De no ser así, el análisis de subconjuntos debe colocarse en la próxima categoría inferior de diseño de estudio (ensayos clínicos controlados no aleatorios). 

1. Ensayos clínicos controlados no aleatorios. 

Esta categoría incluye ensayos en los cuales la asignación de tratamientos se realizó por fecha de nacimiento, número de historia clínica del paciente, día de la visita al consultorio, disponibilidad de cama u otra estrategia cualquiera que permita que el investigador conozca la asignación antes de obtener el consentimiento válido del paciente. En tales circunstancias, puede ocurrir un desajuste en la asignación de tratamientos. Por las razones antes expuestas, los análisis de subconjuntos en el marco de ensayos aleatorios caen a menudo bajo esta categoría de comprobación.

1. Series de casos. 
1. Series consecutivas basadas en la población. 
2. Casos consecutivos (no basados en la población).
3. Casos no consecutivos. 

Estas experiencias clínicas son la forma más endeble de diseño de estudio, pero pueden ser la única información práctica o disponible en apoyo de una estrategia terapéutica, especialmente en el caso de enfermedades raras o cuando la evolución de la terapia precede el uso común de diseños de estudio aleatorios en la práctica médica. Estas también puede proveer el único diseño práctico cuando los tratamientos en diferentes ramas de estudio son radicalmente diferentes (por ejemplo, amputación vs. cirugía para salvar un miembro). Sin embargo, estas experiencias no tienen controles internos y, en consecuencia, deben fijarse en experiencias externas para realizar comparaciones. Esto siempre plantea los problemas de selección de pacientes y la comparabilidad con otras poblaciones. Para posibilitar la generalización a otras poblaciones, se cuenta con las series basadas en la población, las series no basadas en la población, pero consecutivas, y los casos no consecutivos.

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Fortaleza de los criterios de valoración 

Los criterios de valoración comúnmente medidos para estudios de tratamiento de cáncer en adultos y niños se enumeran a continuación en orden descendente de fortaleza:

1. Mortalidad total (o supervivencia general a partir de un punto definido en el tiempo). 

Este resultado es sin duda alguna el más importante para los pacientes y es también el que se define con más facilidad y está menos sujeto al sesgo del investigador. 

1. Mortalidad por causa específica (o mortalidad por causa específica a partir de un punto definido en el tiempo). 

Aunque esto puede ser de suma importancia biológica en intervenciones para enfermedades específicas, es un criterio de valoración más subjetivo que la mortalidad total y más sujeto al sesgo del investigador en su determinación. Este criterio de valoración también puede pasar por alto efectos importantes de la terapia que pueden acortar realmente la supervivencia general.

1. Evaluación cuidadosa de la calidad de vida. 

Este es un criterio de valoración sumamente importante para los pacientes. La documentación cuidadosa de este criterio de valoración en el marco de un diseño fuerte de estudio es, en consecuencia, suficiente para que la mayoría de los médicos incorporen un tratamiento a sus prácticas. 

1. Sustitutos indirectos. 
1. Supervivencia sin complicaciones.
2. Supervivencia sin enfermedad. 
3. Supervivencia sin evolución de la enfermedad. 
4. Tasa de respuesta tumoral. 

Estos criterios de valoración pueden quedar sujetos a la interpretación del investigador. Lo que es más importante, si bien pueden traducirse en beneficio directo para el paciente en aspectos tales como la supervivencia o la calidad de vida, esto no ocurre de modo automático. Sin embargo, en muchas circunstancias, es racional usar un tratamiento que mejore estos criterios de valoración indirectos, mientras se aguarda un criterio de valoración más definitivo que apoye su uso. 

Resumen

Debido a que los estudios o experiencias clínicas se clasifican por la solidez del diseño y la importancia del criterio de valoración, un estudio determinado tendría una jerarquización doble (por ejemplo, 1A para un estudio aleatorio no ciego que muestra un resultado favorable de la supervivencia general y 2B para un ensayo de fase II de pacientes seleccionados usando la tasa de respuesta como el resultado). Asimismo, todas las recomendaciones deben tomar en cuenta otros aspectos que no pueden ser cuantificados tan fácilmente, como la toxicidad, la confianza establecida, amplitud de los intervalos de observación, el tamaño del ensayo, la garantía de la calidad del ensayo y el costo. Pese a todo ello, el sistema de jerarquización del PDQ proporciona una clasificación ordinal de la fortaleza de las pruebas obtenidas, como punto de partida para las discusiones sobre los resultados de los estudios.

8. MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA.

Se deben listar preguntas importantes para evaluar esta guía para realizar la lista de chequeo básico para ser valorada cuantitativamente y poder calificar la adherencia a la guía, se tomara aleatoriamente historias clínicas para realizar la evaluación cada año.  Luego de la evaluación se socializaran los resultados con el equipo de trabajo para mejoras y retroalimentación, dejando registro de esta actividad.

1. Se estableció o se ordenaron los estudios necesarios para establecer el diagnóstico de linfoma no Hodgkin?
2. Se estableció o se ordenaron estudios apropiados para establecer la extensión de la enfermedad?
3. En caso de ser fenotipo B se ordenó tratamiento con Rituximab, o se estipuló en la historia clínica las razones para no hacerlo?
4. Se indicó tratamiento con quimioterapia en pacientes con linfoma no Hodgkin, o se estipularon razones para no hacerlo en la historia clínica?
5. En caso de ordenar doxorrubicina, se obtuvo o solicitó una valoración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (ie, ecocardiografía)?

9. FRECUENCIA DE REVISION DE LA GUIA.

La guía será revisada cada 5 años y/o cuando haya cambios significativos  en el manejo de las presentes patologías, con el objeto de mantenerla actualizada respecto a la necesidad.

10. COMENTARIOS A LA SOCIALIZACIÓN DE LA GUÍA

01.05.2016 - Se resocializa la guía de práctica clínica de linfoma no Hodgkin. Se vuelve a mencionar que muchos de los tratamientos mencionados en la guía no están disponibles en Colombia (vindesina, zevalin, tositumab, etc). Por otro lado, como grupo recomendamos el uso de R-EPOCH para pacientes con linfoma difuso de células grandes fenotipo B con doble hit (c-myb+ y bcl2+) pues la respuesta al tratamiento con R-CHOP es claramente subóptima. Finalmente, la adición de lenalidomida temprana en linfoma difuso de células grandes fenotipo B tipo célula  B activada es eficaz y segura, así que es utilizada a discreción en la Clínica de Oncología Astorga.

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Source URL: http://www.cancer.gov/publishedcontent/syndication/7604.htm
Source Agency: National Cancer Institute (NCI)
Captured Date: 2013-09-14 09:04:09.0

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