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2014-11-24

FOLFIRI en primera línea de cáncer gástrico metastásico?

ECX es un terapia estándar en cáncer gástrico metastásico
Todos sabemos que ECX (Epirrubicina 50 mg/m2, Cisplatino 60 mg/m2, ambos en día 1. Capecitabina 625 mg/m2 cada 12 horas, ininiterrumpida) y DCF (Cisplatino 75 mg/m2, Docetaxel 75 mg/m2 y Fluoruracilo 3750 mg/m2, en infusión de 4 días) son los tratamientos de primera línea en cáncer gástrico. La tasa de respuesta es de aproximadamente 35-40%, con una supervivencia libre de progresión es de unos 5-7 meses con una supervivencia global de unos 9-11 meses (1, 2). Se ha visto que algunas variaciones en los esquemas del DCF con menor intensidad de dosis no parecen modificar la actividad del esquema en estudios fase II (3). Teniendo en cuenta lo anterior, no prescribo el DCF clásico porque lo considero extraordinariamente tóxico, sino que se utiliza una variación inventada en el MD Anderson que le disminuye las dosis de Cisplatino y Docetaxel a 40 mg/m2 cada 2 semanas, y hace una infusión de Fluoruracilo de 2000 mg/m2 en 48 horas, también cada 2 semanas (4). Pese a esta modificación, el mDCF como lo llamo es todavía muy difícil de administrar porque persiste toxicidad sustancial. El ECX es menos exigente que el DCF pero la administración en el ECX es difícil para los pacientes por su toxicidad gastrointestinal y renal. Además, la Capecitabina tomada durante TODOS los días del ciclo, hace que muchos pacientes se quejen de que no tienen un descanso apropiado que les permita disfrutar la vida.

FOLFIRI vs ECX en cáncer gástrico metastásico
EL FOLFIRI (irinotecan 180mg/m2, ácido folínico 400mg/m2, 5-Fluoruracilo 400mg/m2 + 2400mg/m2/46hrs, cada 2 semanas) es un esquema bien tolerado que está indicado en cáncer de colon y recto metatásico en primera, y en segunda línea. Hay evidencia de actividad del Irinotecán en segunda línea en cáncer gástrico. El intergrupo francés realizó un estudio  aleatorizado en el que comparó el tratamiento estándar con ECX (pequeña variación del original) contra FOLFIRI, en primera línea, en pacientes con cáncer avanzado de estómago y de la unión gastroesofágica (5). Se incluyeron 416 pacientes, y el desenlace principal fue la supervivencia libre de falla al tratamiento (TTF). El estudio especificaba que los pacientes recibirían el esquema del otro brazo, al progresar (cross-over). El estudio fue positivo para FOLFIRI con un incremento del TTF de 0.8 meses (5.08 vs 4.24), con un HR de 0.77, p=0.008. La PFS y OS, sin embargo, fueron esencialmente similares en ambos brazos (aprox. 5.5 meses, y 9.5 meses, respectivamente). De igual forma, las tasa de respuesta fueron similares en ambos brazos (aproximadamente 38%). La toxicidad obligó a suspender el tratamiento en 14.5% de los pacientes que recibieron ECX al compararlo con 3.9% en el grupo que recibió FOLFIRI. Las diferencias en toxicidad hematológica fueron sustanciales, pues aproximadamente 65% de los pacientes en ECX experimentario toxicidades grado 3+4, comparado con tan sólo 38% en el grupo que recibió FOLFIRI. Las toxicidades grado 3+4 no hematológicas fueron igualmente frecuentes en ambos grupos (53%).

Opinión
La quimioterapia estándar en cáncer gástrico avanzado es bastante insatisfactoria. Tanto el ECX (y similares) como el DCF (y sus variaciones) son tóxicos para sólo una modesta eficacia antineoplásica. Este estudio demuestra que el FOLFIRI puede ser otra alternativa para este grupo de pacientes, con una eficacia igual de modesta pero con menor toxicidad hematológica. El FOLFIRI puede ser una buena opción para pacientes con disfunción renal (o a riesgo de ésta). Otro esquema que ha mostrado actividad es la combinación de Cisplatino + Paclitaxel (de hecho, iniciamos una recolección de pacientes con este esquema hace algún tiempo: Cisplatino + Paclitaxel en cáncer gástrico avanzado)(6). La dosis de Cisplatino es comparativamente baja, y se había convertido en una alternativa para mis pacientes con función renal limítrofe. Como cambio inmediato para mis pacientes, consideraré el uso de FOLFIRI en primera línea en este subgrupo de pacientes con cáncer gástrico metastásico.

Referencias
1. Cunningham DStarling NRao S, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008;358:36-46

2. Van Cutsem EMoiseyenko VMTjulandin S, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006;24:4991-4997


3. Koca D1, Dogan E, Yardim H, Duzen O, Karaca S. A modified DCF regimen as primary treatment for patients with metastatic gastric cancer. J BUON. 2013 Apr-Jun;18(2):377-84.


4. Ajani JA. Optimizing docetaxel chemotherapy in patients with cancer of the gastric and gastroesophageal junction: evolution of the docetaxel, cisplatin, and 5-fluorouracil regimen. Cancer. 2008 Sep 1;113(5):945-55


5. Guimbaud R, Louvet C, Ries P, et al: Prospective, Randomized, Multicenter, Phase III Study of Fluorouracil, Leucovorin, and Irinotecan Versus Epirubicin, Cisplatin, and Capecitabine in Advanced Gastric Adenocarcinoma: A French Intergroup (Federation Francophone de Cancerologie Digestive, Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, and Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) Study. J Clin Oncol, 2014


6. Kim JG, Sohn SK, Song HS, et al. Multicenter phase II study of weekly paclitaxel plus cisplatin combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. Cancer Chemother Pharmacol. 2007 Nov;60(6):863-9

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