Resumen gráfico del Estudio ToGA
Otro importante avance de la oncología fue presentado en el ASCO 2009 por el Dr. Eric Van Cutsem, quien reportó los resultados del ToGA, un estudio fase III, aleatorizado, controlado en el que se comparó la combinación de fluoropirimidina + cisplatino en un grupo, contra la misma combinación + trastuzumab en pacientes con cáncer gástrico avanzado o metastásico HER2+.
Descripción del estudio
Se tamizaron 3307 pacientes, encontrando 810 pacientes HER2+ (22.1%). De estos, 584 pacientes fueron incluidos en el estudio pues tenían enfermedad localmente avanzada (no curables) o metastásica. En el brazo control se administraron fluoropirimidina + cisplatino (n=290), y en el brazo experimental se adicionó al esquema anterior trastuzumab (n=294). La fluoropirimidina elegida se dejó a discreción de los investigadores regionales entre las siguientes 2 opciones: Capecitabina 1000 mg/m2, 2 veces por día, por 14 días, con ciclo cada 21 días, por un máximo de 6 ciclos o Fluoruracilo 800 mg/m2 en infusión intravenosa continua cada día, por 5 días, con ciclo cada 21 días, por un máximo de 6 ciclos. El cisplatino se administró a 80 mg/m2, día 1, cada 21 días, por un máximo de 6 ciclos. En el brazo experimental se administró trastuzumab 8 mg/kg en del día 1 del primer ciclo. Posteriormente, se administró trastuzumab 6 mg/kg cada 21 días, hasta la progresión de la enfermedad.
Aspectos metodológicos y estadísticos
La muestra del estudio fue calculada para alcanzar un HR de 0.7, con incremento en la supervivencia mediana de 10 meses a 13 meses con la adición del trastuzumab (con un alfa de 0.05 y un beta de 0.2 para los errores tipo I y tipo II, respectivamente). El desenlace principal fue la supervivencia global. La supervivencia libre de progresión, la tasa de respuestas y otros desenlaces secundarios también se incluyeron en la presentación. La Data Safety Monitoring Board decidió terminar el estudio después del segundo análisis interino pre-establecido al evidenciar que se había satisfecho la hipótesis alternativa del estudio, adjudicando un beneficio en la supervivencia en el grupo asignado a trastuzumab.
Resultados
Se incluyeron 584 pacientes, con una edad mediana de unos 60 años. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a las variables demográficas relevantes. Aproximadamente la mitad de los pacientes incluidos fueron asiáticos. Aproximadamente 90% tenían un desempeño ECOG 0-1, y el 10% restante tenían un desempeño ECOG de 2. Aproximadamente 80% de los pacientes tenían carcinoma gástrico, y 20% tenían carcinoma de la unión gastroesofágica. Aproximadamente 87% de los investigadores eligieron la capecitabina como la fluoropirimidina para ser administrada a los pacientes reclutados en el estudio.
La supervivencia global fue superior en el grupo tratado con trastuzumab con un incremento en la supervivencia mediana de 11.1 meses a 13.8 meses (HR 0.74, Intervalo de confianza de 0.61 a 0.91, p=0.0046). La supervivencia libre de progresión también alcanzó significancia estadística a favor del brazo que recibió trastuzumab con 5.5 meses en el grupo control contra 6.7 meses en el grupo con trastuzumab (HR 0.71, Intervalo de confianza 0.59 a 0.85, p = 0.0002). La tasa de respuesta fue de 32% en el grupo control, y 47% en el grupo que recibió trastuzumab.
En un análisis exploratorio (post-hoc) se encontró que el beneficio de la terapia se confina a pacientes HER2 positivos, especialmente los pacientes con HER2 2+ o 3+ (altamente positivos) con incremento en la supervivencia a 16 meses con trastuzumab, comparado con 11.8 meses sin el trastuzumab.
Aproximadamente el 40% de los pacientes recibieron quimioterapia de segunda línea, en ambos grupos.
El perfil de toxicidad fue igual en ambos grupos, y el anticipado por la combinación de fluoropirimidina y cisplatino. No hubo diferencia en la incidencia de falla cardíaca congestiva en ambos grupos (<1%). La disminución asintomática de la fracción de eyección de más del 10% comparado con la basal ocurrió con mayor frecuencia en el grupo que recibió trastuzumab (5.9%), que en el control (<1%). La mortalidad relacionada con el tratamiento fue de 1% y 3% en el grupo control y en el que recibió trastuzumab, respectivamente.
Conclusión
El Dr. Van Cutsem concluye que este estudio constituye el primer ejemplo en el que una terapia dirigida a una diana molecular específica ofrece beneficio de supervivencia para pacientes con cáncer gástrico avanzado. También concluye que el trastuzumab se constituye en una nueva opción terapéutica para pacientes con cáncer gástrico avanzado HER2+.
Referencia
Van Cutsem E, Kang Y, Chung H, et al. Efficacy results from the ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC). J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA4509).
Ficha técnica de cáncer gástrico servicio de Mauricio Lema Medina - 2009 Ver 2 (Word 97-2003, 70 kB).
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