Resumen gráfico de Quimioterapia de inducción, seguido por quimiorradiación en cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, no resecable
Presentó el Dr. Ricardo Hitt el estudio prospectivo, aleatorizado que compara quimioterapia seguida por quimiorradioterapia contra quimiorradioterapia en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado irresecable.
Consideraciones metodológicas
Se incluyeron pacientes con carcinoma localmente avanzado de cabeza y cuello, no resecable. Los sitios primarios permitidos incluyeron: cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, y laringe. Se incluyeron pacientes con desempeño bueno (ECOG 0 o 1). Los pacientes fueron asignados a uno de 3 brazos: Quimioterapia de inducción con cisplatino + fluoruracilo (PF) seguido por quimiorradioterapia (CRT), quimioterapia de inducción con docetaxel + cisplatino + fluoruracilo (TPF) seguido por CRT, o CRT.
El esquema de PF fue: Cisplatino 100 mg/m2 día 1, Fluoruracilo 1000 mg/m2/día en infusión continua de 24 horas, cada día, por 5 días. Se repite cada 21 días, por 3 ciclos. El esquema de TPF fue: Docetaxel 75 mg/m2 día 1, Cisplatino 75 mg/m2 día 1, Fluoruracilo 750 mg/m2/día en infusión continua de 24 horas, cada día, por 5 días. Se repite cada 21 días, por 3 ciclos (durante la ejecución del estudio se vio la necesidad de adicionar factores estimulantes de colonias por el alto riesgo de neutropenia febril). CRT consistió en Cisplatino 100 mg/m2 día 1, 22 y 43, junto con radioterapia concomitante así: 2 Gy por día, por 5 días a la semana, por 7 semanas para una dosis total de 66-70 Gy al tumor, y la misma dosis diaria por 6 semanas a los ganglios linfáticos para una dosis total de 60 Gy. El desenlace principal fue el tiempo libre de falla (TTF) definido como el tiempo entre la aleatorización y cualquiera de los siguientes eventos: Muerte, recurrencia, cirugía, progresión, retiro de la investigación por eventos adversos o pérdida del control local. Otros desenlaces evaluados fueron control locorregional, tiempo a la progresión, supervivencia global y seguridad. La muestra fue calculada en 400 pacientes basada en la expectativa de un incremento del 50% del TTF de 8 a 12 meses, con HR de 0.67, un alfa de 0.05 y un beta de 0.2.
Resultados
Se incluyeron 439 pacientes en los 3 brazos: 128 en CRT, 156 en PF, y 155 en TPF. La edad mediana fue bien balanceada en los 3 grupos, de 56-58 años de edad. Más de 90% de los pacientes fueron del sexo masculino. La mayoría de los pacientes (66-74%) tenían un desempeño ECOG 1, y los restantes tenían un ECOG de 0. Los sitios más comunes incluyeron orofaringe y cavidad oral, y eran T4 (74-80%). Completaron los 3 ciclos de inducción el 76% de los pacientes asignados a PF, y 67% de los asignados a TPF. La toxicidad más importante fue neutropenia febril que ocurrió en el 18.3% de los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción. La frecuencia de la neutropenia febril en el grupo asignado a TPF al inicio del estudio fue del 22%, lo que obligó a la incorporación rutinaria de factores estimulantes de colonias con lo que se disminuyó el riesgo de nautropenia febril a 11%. La otra toxicidad importante fue mucositis que ocurrió entre el 31-46% de los pacientes. La muerte por tratamiento de inducción fue del 1.3% en el grupo PF, y en 3.3% en el grupo TPF. El expositor informa que con la incorporación de los factores estimulantes de colonias se pudo impactar esta variable en las fases más avanzadas del estudio. El seguimiento mediano fue de 37 meses.
El desenlace principal no fue evaluado utilizando el análisis de intención de tratar (ITT), sino que se reporta el análisis de los pacientes que recibieron al menos un ciclo de quimioterapia de inducción o de CRT, según el brazo asignado. De igual forma, los resultados de los 2 brazos de quimioterapia de inducción (PF + TPF) fueron agrupados porque no se detectaron diferencias significativas cuando se hacía el análisis aislado de cada uno de los tres brazos, según confesó el Dr. Hitt durante la sesión de preguntas que siguió a la exposición. El TTF fue de 12.5 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción (PF o TPF) comparado con 5 meses en los que recibieron CRT, con un HR de 0.5 (intervalo de confianza del 95% que oscila entre 0.45 y 0.74) y un p=0.001. La supervivencia libre de progresión fue numéricamente superior en el grupo que recibió quimioterapia de inducción (18.5 meses) comparado con el grupo de CRT (13.1 meses). El p fue de 0.056, no alcanzando la significancia estadística. El control locorregional se obtuvo en el 61.5% de los pacientes asignados a quimioterapia de inducción y en el 44.5% en el grupo CRT (p=0.002).
Conclusión
El Dr. Hitt concluye que la quimioterapia de inducción antes de quimiorradiación es practicable en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado, no resecable. La quimioterapia de inducción con cisplatino más fluoruracilo o cisplatino más fluoruracilo más docetaxel duplica el tiempo libre de falla al tratamiento, así como el control locorregional, convirtiéndose en el estándar para este grupo de pacientes (siempre y cuando estén cuidadosamente seleccionados, con buen desempeño; y tratados en centros con experticia).
Comentario del blogger
La adición de docetaxel en el brazo de TPF no pareció adicionar beneficios sustanciales a los resultados de este estudio.
Referencia
Hitt R, Grau JJ, Lopez-Pousa AA, et al. Final results of a randomized phase III trial comparing induction chemotherapy with cisplatin/5-FU or docetaxel/cisplatin/5-FU follow by chemoradiotherapy (CRT) versus CRT alone as first-line treatment of unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC). J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 6009)
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