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2015-11-07

Ponencia: Everolimus + Exemestano después de progresión en terapia endocrina en cáncer de mama

Evento auspiciado por NOVARTIS en el Hotel Estelar Milla de Oro, Medellín (05/11/2015). Preparado y moderado por el Dr. Mauricio Luján de la Clínica de Oncología Astorga. Otros ponentes: Dr. Néstor Llinás de la Clínica VIDA (Estrategias de primera línea hormonal en cáncer de mama metastásico), Dr. Javier Cuello de la Clínica VIDA (Estrategias de líneas hormonales siguientes en cáncer de mama metastásico), Dr. Diego Morán de la Clínica de Oncología Astorga (Mecanismos de resistencia a terapia hormonal), Dr. Mauricio Luján de la Clínica de Oncología Astorga (Nuevas alternativas en el proceso de aprobación). Seguido por un debate sobre qué elegir luego de progresión a primera línea hormonal en cáncer de mama metastásico por Dr. Diego González del IDC (Por qué usar fulvestrant después de progresión a inhibidor de aromatasa en cáncer de mama metastásico) y Mauricio Lema de la Clínica de Oncologia Astorga (Por qué usar Everolimus + Exemestano luego de progresión a terapia hormonal de primera línea). Discutió el Dr. Fernando Herazo del IDC y cerró el Dr. Rodolfo Gómez del IDC.

Sobre el debate entre fulvestrant vs exemestano + everolimus luego de progresión hormonal
Posición del Dr. González (A favor de Fulvestrant)
Si bien es cierto que el Fulvestrant no fue superior al Exemestano luego de progresión a inhibidor de aromatasa (en los estudios SoFEA y EFECT), esto fue por la dosis inapropiadamente baja del fulvestrant. Como la dosis apropiada de fulvestrant (500) demostró ser mejor que la previa (250) (en el CONFIRM), demostrando incremento en la supervivencia libre de progresión y topándose con un incremento en la supervivencia global, el Dr. González concluye que el Fulvestrant 500 debe ser mejor que el Exemestano. A partir de esa premisa desarrolla el concepto de que el Fulvestrant es menos tóxico y menos costoso que el Everolimus. Adiciona que el estudio con Everolimus + Exemestano  (BOLERO2) no evidenció incremento en la supervivencia sino sólo incremento en la supervivencia libre de progresión. Fue una buena exposición (buen contrincante).

Falacias
1. Como única conclusión válida del CONFIRM sólo se puede afirmar que la dosis alta de fulvestrant es superior a la dosis inferior. No se puede inferir absolutamente nada sobre la superioridad de fulvestrant a esta nueva dosis sobre el exemestano sin que se realice un estudio clínico.
2. No se puede convertir en negativo el BOLERO2 por el hecho de que no haya habido incremento en la supervivencia global dado que ese no fue el desenlace principal. El incremento de casi un 60% en la supervivencia libre de progresión que mostró el BOLERO2 es uno de los mejores (sólo superado por el PALOMA3 con Fulvestrant + Palbociclib, no disponible en Colombia).
3. El extenso uso de comparación entre estudios clínicos que realizaron los ponentes (el Dr. González y el Dr. Cuello) es una práctica que le quita seriedad a la discusión académica, y debe ser erradicada.

Posición mía (A favor de Everolimus + Exemestano)
Mi posición no consistió en atacar al Fulvestrant, sino a posicionarlo en primera línea metastásico (con o sin inhibidor de aromatasa) pues prácticamente toda la evidencia muestra (y demuestra, a mi juicio) que esta estrategia es superior al inhibidor de aromatasa (Estudios como FIRST, SWOG 0226) a PESAR de que en estos estudios la dosis de fulvestrant (250) fue subóptima. Sólo menciono el estudio FACT que fue negativo para indicar que tampoco mostró ninguna señal de superioridad del inhibidor de aromatasa sobre el fulvestrant (250). Ahora bien, la evidencia disponible sobre Fulvestrant luego de progresión con inhibidores de aromatasa es CLARAMENTE negativa (EFECT y SoFEA), pues la supervivencia libre de progresión de Fulvestrant fue idéntica a la del exemestano (3.7 meses). Por otra parte, el Everolimus + Exemestano es claramente superior al Exemestano con un incremento de su supervivencia libre de progresión de más del doble que el exemestano (BOLERO2). Ello no tuvo precedentes hasta ese momento. Finalizo indicando que con estrategias apropiadas se pueden minimizar las toxicidades asociadas al Everolimus. Durante la ponencia pongo en evidencia las falacias en las que se incurrieron para defender la posición contraria.

Qué opinaron los doctores Herazo y Gómez?
La discusión y el cierre de la actividad fueron dos pronunciamientos por Fernando Herazo y Rodolfo Gómez. Ninguno reconoció la naturaleza fraudulenta de la argumentación del Dr. González, y conceptuaron que ninguna posición había sido lo suficientemente convincente. Resaltaron que el manejo individualizado se imponía pues había pacientes que eran candidatas potenciales a cada una de las estrategias. La falacia aquí radica en que OBVIAMENTE la elección entre las dos estrategias sólo es una verdadera elección cuando la paciente es candidata potencial para ambas.

Balance
Buen evento, con una buena exposición del tema. Creo que todos aprendimos mucho, con una adecuada dosis de controversia y algo de espectáculo. Creo que hay suficiente ilustración para que los asistentes tomen su posición respectiva. Yo quedé ratificado en la mía (sore loser que soy).


Aquí está mi presentación:



1 comment:

claudia Ramirez said...

Excelentes conferencistas. Felicitaciones !! Mensaje para llevar a la casa: hasta ahora sólo existe soporte en la literatura de la combinación everolimus + exemestano para el manejo de la progresion a la primera línea de terapia endocrina. Lo demás, no tiene aún el soporte específico para este escenario. Amanecerá y veremos !! Muchas gracias por la invitación.

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