El Dr. Víctor Augusto Ramos González propone el caso siguiente de un varón de 44 años de edad, sin antecedentes médicos previos de importancia que consultó con un cuadro clínico que inicia en Agosto de 2009 caracterizado inicialmente por dolor abdominal , localizado en fosa ilíaca derecha irradiado en forma de cinturón a región lumbar. Asociado a este cuadro: escalofríos,cefalea bitemporal. Niega fiebre o emesis. La intensidad del dolor 8/10. Consulta al servicio de urgencias de la Fundación Cardioinfantil (Bogotá). Se obtiene una ecografía de vías urinarias: "Ambos riñones de morfología normal, sin lesiones focales. El polo inferior del riñón derecho se encuantra desplazado en sentido inferior con imagen hiperecoica con elementos ecogenicos en su interior que corresponde a coleccion retroperitoneal de 126 x 42 x 40mm que se extiende en sentido craneocaudal por delante del musculo psoas derecho. Opinión: Colección retroperitoneal derecha de etilogía a determinar: Absceso vs hematoma". Se complementa con TAC de Abdomen contrastado: Colección retroperitoneal derecha de 81 x 61 x 52mm con imagenes de aire en su interior. Apéndice cecal engrosado secundario a proceso inflamatorio.. Se realiza interconsulta a cirugía general quienes consideran: "Apendicitis aguda + colección retroperitoneal asociado a signos de respuesta inflamatoria sistemica". El 17/08/2009 es llevado a Apendicectomía + drenaje de peritonitis. Hallazgos: "Apéndice cecal gangrenoso, perforado en la punta. Gran proceso inflamatorio con plastron apendicular y colección retroperitoneal lateral al Psoas que drena aproximadamente 400cc". Patología: Apéndice cecal y lesión mucinosa retroperitoneal, apendiceptomía: Cistadenoma mucinoso apendicular con displasia de alto grado focal. Apendicitis aguda asociada. Ruptura de la pared apendicular presente. Borde de resección del apéndice cecal: libre de tumor. Extensión tumoral extra-apendicular:Presente en forma de Tumor mucinoso peritoneal de bajo grado (Adenomucinosis). - Fundación cardio infantil, Dr Hugo Herrera.
En el postoperatorio (POP) se obtienen los siguientes resultados: TAC de abdomen contrastado 02/09/2009: "En localización retrocecal , lateral al músculo psoas derecho y anterior al musculo cuadrado lumbar, se observa colección bien definida de 4 x 2.7cms con contenido líquido en su interior y aire correspondiente a absceso. Alteración de la grasa pericecal y alrededor del colon ascendente con colección de distribución laminar. Conclusión: Coleccion postoperatoria con cambios asociados"; RMN de abdomen y pelvis: "Cambios POP en fosa ilíaca derecha con persistencia de imagen tubular con contenido liquido y realce periferico de localizacion retrocecal retroperitoneal y curso ascendente de probable origen inflamatorio. Pequeña colección líquida de aspecto elongado en región umbilical". Se realiza Junta del servicio de cirugia de la Fundación cardio-infantil: Se recomienda OBSERVACIÓN Y NUEVO TAC EN 3 MESES.
Con diagnóstico de de cistoadenoma mucinoso apendicular es visto para segundo concepto por el Dr. Hernán Carranza quin solicita valoración por el Dr. Fernando Arias, cirujano de la Fundación Santa Fe de Bogotá quien obtiene: Rx de Tórax: Normal, TAC de Tórax:Proceso granulomatoso antiguo. Resto normal. Ecocardiograma: Normal. Espirometría : Normal. CEA: 2.2 (normal), Ca 15-3:9.9 (normal), Ca 19-9:0.0 (normal). Ca 125: 19.0 (normal), cuadro hemático normal. Los tiempos de coagulación, perfil hepático y renal dentro de límites normales. Endoscopia digestiva superior: Hiato amplio, barrett corto, gastritis multifocal. Dr Fernando Sierra. Biopsia: Esofagitis por reflujo, carditis crónica difusa. Colonoscopia : Normal hasta ángulo esplénico. No se avanza por la formación de un asa - Dr. Fernando Sierra.
Acude posteriormente a concepto por el Dr Jorge Otero, Oncólogo Fundación Santa Fe de Bogotá quien obtiene una revisión caso biopsia: Apendice cecal: NEOPLASIA MUCINOSA DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD. Rotulado linea de resección: Negativa para tumor. Apendicitis aguda + periapendicitis. Dr. Alfredo Garcia. Fundacion Santa Fe de Bogota. El Dr. Otero realiza el siguiente análisis: "El paciente ha cursado un POP adecuado, sin fiebre, lo cual esta en contra de un absceso y soporta la presencia de residuo de moco (pseudomixoma peritoneal) en retroperitoneo" basándose en los hallazgos del TAC y de La RMN POP. Adicionalmente, anota: "en mi concepto el paciente se beneficia de procedimiento de Sugarbaker (peritonectomía radical más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica)".
Consideraciones
El tratamiento del mucocele apendicular es siempre quirúrgico debido al potencial que tienen las neoplasias mucinosas de bajo grado de progresar a cistoadenocarcinoma mucinoso(CACM) y al riesgo creciente de ruptura y desarrollo del síndrome de síndrome de pseudomixoma peritoneal . Sugarbaker y cols. han establecido como punto de partida la integridad o no del Mucocele apendicular (MA).
Un MA íntegro es de por sí un proceso benigno y no supone ningún riesgo para el paciente; por el contrario, si el MA se rompe o se fisura, se producirá salida de su contenido a la cavidad peritoneal, ya sea moco simple acelular (MA simple o por hiperplasia mucosa) o bien con células epiteliales con grado variable de atipia según fuese una neoplasia mucinosa de bajo grado de malignidad o un CACM la patología causal del MA. En la revisión realizada por Misdraji y cols. sobre 107 neoplasias mucinosas apendiculares, los 39 pacientes con MA intacto tuvieron una evolución a largo plazo sin incidencias, mientras que en aquellos con diseminación extraapendicular por rotura, la supervivencia fue limitada por el desarrollo de tumores mucinosos en las superficies peritoneales .
La cirugía debe limitarse la resección del apéndice y los ganglios linfáticos incluidos en el mesoapéndice; González-Moreno y cols. demostraron, en una serie de 501 pacientes con neoplasias epiteliales malignas del apéndice con diseminación peritoneal, que la realización de una colectomía derecha no produjo ningún beneficio de supervivencia en comparación con la apendicectomía simple .
Sólo se consideraría una cirugía más amplia en dos situaciones: la positividad del margen de resección del apéndice, en cuyo caso habría que realizar una cequectomía hasta margen sano. La otra situación que indicaría cirugía sería la afectación macroscópica de los ganglios confirmada con biopsia intraoperatoria, que sí sería indicación de colectomía derecha.
Está bien descrita la asociación de tumores mucinosos de apéndice y ovario con pseudomixoma peritoneal y frecuentemente no es posible establecer el origen de las lesiones sobre todo cuando el tumor ovárico es grande y está acompañado de pseudomixoma peritoneal.
Esta asociación puede ser atribuida al desarrollo de metástasis de órgano a otro o al desarrollo de neoplasias independientes.
En cuanto a la cirugia de Sugarbaker:
El tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal está considerado, por los grupos de expertos, como el tratamiento de referencia para el pseudomixoma peritoneal. Muy recomendado para el tratamiento del mesotelioma maligno peritoneal y las carcinomatosis peritoneales secundarias a los tumores colorrectales, y existe un amplio consenso para su uso en pacientes con neoplasias de ovario platino-resistentes con período libre de enfermedad prolongado y en algunos casos de sarcomatosis peritoneal. En el cáncer gastrico, aunque existe un nivel de evidencia bueno, el papel del tratamiento multidisciplinar esta en curso de evaluación. Es motivo de discusión entre los expertos la aplicación del tratamiento multidisciplinario en los infrecuentes tumores primarios serosos del peritoneo y los aún más raros psammocarcinomas y tumores desmoplásicos de células pequeñas que afectan a pacientes jóvenes. Los resultados de este tratamiento dependen, en gran medida, de la indicación adecuada del mismo y de una exquisita selección de los pacientes. La aplicación temprana del tratamiento multidisciplinario en pacientes con enfermedad peritoneal limitada y en buen estado general son condiciones importantes para lograr los mejores resultados.
Situación clínica
Cistadenoma mucinoso apendicular con displasia de alto grado focal con extensión tumoral extra-apendicular presente en forma de tumor mucinoso peritoneal de bajo grado (adenomucinosis) en paciente joven, con excelente desempeño, integrado laboralmente, y completamente asintomatico.
Pregunta
Se desea saber si se debe proceder con cirugía (peritonectomía radical más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica) u observación estricta.
Presenta
Víctor Augusto Ramos González
2009-10-31
2009-10-22
Lymphoma & Myeloma 2009 - 03: Overcoming Clinical Challenges in Hematologic Malignancies - Mantle Cell Lymphoma
Linfoma de Células del Manto
El dr. Christopher Flowers habló sobre linfoma de células del manto (MCL). La discusión fue corta, y los puntos más importantes se exponen a continuación.
Se introduce el concepto de MIPI, índice pronóstico internacional del linfoma del manto, que se basa en la edad (menor de 50, 50-59, 60-69, > 70 para 0, 1, 2, 3, respectivamente); desempeño (ECOG 0 o 1 vs ECOG >=2, para 0 o 1 punto, respectivamente); deshidrogenasa láctica (<0.67 x Límite superior de lo normal, 0.67-0.99 x Límite superior de lo normal, 1-1.49 x Límite superior de lo normal, >= 1.5 x límite superior de lo normal, para puntaje de 0, 1, 2, y 3, respectivamente); recuento de leucocitos (<6700/mm3, 6700-9999/mm3, 10000-14999/mm3, y >15000/mm3, para 0, 1, 2, y 3, respectivamente). Se establecen 3 grupos de riesgo: Bajo, Intermedio y Alto. La supervivencia mediana en el grupo de bajo riesgo no se ha alcanzado, la del grupo intermedio es de 51 meses, y la de alto riesgo es de 29 meses (Hoster et al. Blood 2008 111(2): 558-65). La ecuación del MIPI es: 0.03535 x edad + (0.6978/ECOG>1) + 1.367 * Log base 10 (LDH / Valor superior de lo normal de LDH) + 0.9393 * Log base 10 (Recuento de glóbulos blancos/mm3/1000). El MIPI score <5.7 es de bajo riesgo, alto riesgo es > 6.2.
Brevemente analizó las opciones de manejo inicial en pacientes con MCL. Estableció que el CHOP es inferior al R-CHOP en respuesta completa (7% vs 34%), y en tasa de respuestas (75% vs 94%) (Lenz JCO 2005; 23: 1984). La supervivencia libre de progresión mediana con R-CHOP es insatisfactoria – de aproximadamente 12 meses.
El esquema HiperCVAD alternando con Metotrexate/Ara-C del MD Anderson por 4 ciclos seguido por autotrasplante mostró una tasa de supervivencia libre de evento a 3 años del 92% (Khouri, JCO 1998). El HiperCVAD se convirtió en el esquema fundamental para la evaluación del MCL.
Romaguera le adicionó Rituximab al HiperCVAD alternando con Metotrexate/Ara-C (Romaguera JCO 2005; 23: 7013). En total se ofrecen 8 ciclos cada 21 días, aquellos que no estén en remisión completa al ciclo 6 se les ofreció trasplante autólogo de médula ósea. La tasa de respuestas en los 97 pacientes presentados fue del 97%. Respuesta completa en 87%, y respuesta parcial en 10%. La supervivencia libre de falla a 3 años fue del 64%, y la supervivencia a 3 años fue del 82%. Este esquema tiene toxicidad hematológica importante, riesgo de 13% de neutropenia febril, 6% de otras infecciones severas y 8% de mortalidad asociada al tratamiento. Los resultados del grupo del MD Anderson fueron confirmados poe Epner en ASH 2007.
Para pacientes mayores que no toleran bien las dosis altas de citarabina requeridas en el esquema clásico del MD Anderson, se puede utilizar un HiperCVAD modificado con rituximab así: Rituximab 375 mg/m2 día 1, Ciclofosfamida 300 mg/m2 2 veces por día por 3 días, días 1, 2, y 3; doxorrubicina 50 mg/m2 en infusión continua de 48 horas días 1 y 2; Vincristina 2 mg día 1, y dexametasona 40 mg días 1, 2, 3, y 4. El esquema se repite cada mes por 6. Si hay respuesta completa o parcial, se continúa con mantenimiento con rituximab 375 mg/m2 cada semana x4, cada 6 meses x4 (Kahl, Ann Oncol 2006). Con este esquema se encontró una respuesta del 77%, con respuesta completa del 64%. La supervivencia mediana libre de progresión fue de 37 meses. La toxicidad más importante fue la mielosupresión.
Aún pacientes que van a ser trasplantados se benefician de una quimioterapia de inducción más activa que el R-CHOP como el R-HiperCVAD.
En vista de los resultados obtenidos con Bortezomib en recaída en MCL (ver abajo), se considera que la incorporación de este medicamento al R-HiperCVAD puede ser de utilidad. Kahl presentó en ASH 2008 los resultados preliminares en 22 pacientes que recibieron este esquema encontrando una tasa de respuestas del 90%, una supervivencia libre de progresión a 2 años del 75%. La combinación de bortezomib + R-HiperCVAD causó una gran neuropatía periférica. Esta se disminuyó utilizando la dosis usual de bortezomib (1.3 mg/m3 días 1, 4, 8 y 11), y disminuyendo la dosis de vincristina a 1 mg. En este estudio se recomienda mantenimiento de 4 infusiones semanales de rituximab cada 3 meses por 5 años.
Las terapias de segunda línea en MCL incluyen 90Y-ibritumomab tiuxetan con respuestas del 31%, y supervivencias medianas cercanas a los 2 años (Wang, JCO 2009). El bortezomib fue estudiado en el PINNACLE (Fisher JCO 2006) en pacientes con MCL en recaída o refractarios. La tasa de respuestas es del 32%. La supervivencia mediana fue de 23.5 meses en todos los pacientes, y 35% mese en aquellos pacientes que respondieron. La lenalidomida también es activa en pacientes con MCL. En un estudio de pacientes refractarios a varias líneas de tratamiento se les administró lenalidomida 25 mg cada día por 21 días, en ciclos de 28 días. La respuesta completa y parcial fue de 13% y 28%, respectivamente. La mielosupresión, neutropenia febril y disnea fueron las toxicdades más comunes (Zinzani, ASH 2008). La supervivencia libre de progresión en este grupo – que en general había recibido alquilantes, antraciclinas, rituximab, trasplante, etc – fue de 216 días.
¿Qué aprendí en esta exposición?
1. Que el MIPI existe, lo adoptaré de aquí en adelante para la valoración del riesgo.
2. Ratifico que el R-HiperCVAD alternando con R-Metotrexate/Ara-C es el tratamiento de elección para los pacientes que pueden tolerarlo.
3. Pacientes que no obtengan respuesta completa al ciclo 6 deben ser considerados para trasplante.
4. Para pacientes mayores se puede utilizar al R-HiperCVAD modificado como estrategia de tratamiento.
5. Los resultados con Bortezomib en primera línea todavía no son lo suficientemente robustos para incorporar este medicamento en la quimioterapia de inducción.
6. Para pacientes en recaída, Bortezomib parece ser la mejor alternativa. 90Y-Ibritumumab tiuxetán es otra opción.
7. Para última línea de tratamiento, se puede considerar el uso de lenalidomida.
8. Que salió una revisión en Blood muy buena: How I Treat: Mantle-Cell Lymphoma (Ghielmini M, Zucca E, How I treat mantle cell lymphoma Blood 2009 114: 1469-1476)
El dr. Christopher Flowers habló sobre linfoma de células del manto (MCL). La discusión fue corta, y los puntos más importantes se exponen a continuación.
Se introduce el concepto de MIPI, índice pronóstico internacional del linfoma del manto, que se basa en la edad (menor de 50, 50-59, 60-69, > 70 para 0, 1, 2, 3, respectivamente); desempeño (ECOG 0 o 1 vs ECOG >=2, para 0 o 1 punto, respectivamente); deshidrogenasa láctica (<0.67 x Límite superior de lo normal, 0.67-0.99 x Límite superior de lo normal, 1-1.49 x Límite superior de lo normal, >= 1.5 x límite superior de lo normal, para puntaje de 0, 1, 2, y 3, respectivamente); recuento de leucocitos (<6700/mm3, 6700-9999/mm3, 10000-14999/mm3, y >15000/mm3, para 0, 1, 2, y 3, respectivamente). Se establecen 3 grupos de riesgo: Bajo, Intermedio y Alto. La supervivencia mediana en el grupo de bajo riesgo no se ha alcanzado, la del grupo intermedio es de 51 meses, y la de alto riesgo es de 29 meses (Hoster et al. Blood 2008 111(2): 558-65). La ecuación del MIPI es: 0.03535 x edad + (0.6978/ECOG>1) + 1.367 * Log base 10 (LDH / Valor superior de lo normal de LDH) + 0.9393 * Log base 10 (Recuento de glóbulos blancos/mm3/1000). El MIPI score <5.7 es de bajo riesgo, alto riesgo es > 6.2.
Brevemente analizó las opciones de manejo inicial en pacientes con MCL. Estableció que el CHOP es inferior al R-CHOP en respuesta completa (7% vs 34%), y en tasa de respuestas (75% vs 94%) (Lenz JCO 2005; 23: 1984). La supervivencia libre de progresión mediana con R-CHOP es insatisfactoria – de aproximadamente 12 meses.
El esquema HiperCVAD alternando con Metotrexate/Ara-C del MD Anderson por 4 ciclos seguido por autotrasplante mostró una tasa de supervivencia libre de evento a 3 años del 92% (Khouri, JCO 1998). El HiperCVAD se convirtió en el esquema fundamental para la evaluación del MCL.
Romaguera le adicionó Rituximab al HiperCVAD alternando con Metotrexate/Ara-C (Romaguera JCO 2005; 23: 7013). En total se ofrecen 8 ciclos cada 21 días, aquellos que no estén en remisión completa al ciclo 6 se les ofreció trasplante autólogo de médula ósea. La tasa de respuestas en los 97 pacientes presentados fue del 97%. Respuesta completa en 87%, y respuesta parcial en 10%. La supervivencia libre de falla a 3 años fue del 64%, y la supervivencia a 3 años fue del 82%. Este esquema tiene toxicidad hematológica importante, riesgo de 13% de neutropenia febril, 6% de otras infecciones severas y 8% de mortalidad asociada al tratamiento. Los resultados del grupo del MD Anderson fueron confirmados poe Epner en ASH 2007.
Para pacientes mayores que no toleran bien las dosis altas de citarabina requeridas en el esquema clásico del MD Anderson, se puede utilizar un HiperCVAD modificado con rituximab así: Rituximab 375 mg/m2 día 1, Ciclofosfamida 300 mg/m2 2 veces por día por 3 días, días 1, 2, y 3; doxorrubicina 50 mg/m2 en infusión continua de 48 horas días 1 y 2; Vincristina 2 mg día 1, y dexametasona 40 mg días 1, 2, 3, y 4. El esquema se repite cada mes por 6. Si hay respuesta completa o parcial, se continúa con mantenimiento con rituximab 375 mg/m2 cada semana x4, cada 6 meses x4 (Kahl, Ann Oncol 2006). Con este esquema se encontró una respuesta del 77%, con respuesta completa del 64%. La supervivencia mediana libre de progresión fue de 37 meses. La toxicidad más importante fue la mielosupresión.
Aún pacientes que van a ser trasplantados se benefician de una quimioterapia de inducción más activa que el R-CHOP como el R-HiperCVAD.
En vista de los resultados obtenidos con Bortezomib en recaída en MCL (ver abajo), se considera que la incorporación de este medicamento al R-HiperCVAD puede ser de utilidad. Kahl presentó en ASH 2008 los resultados preliminares en 22 pacientes que recibieron este esquema encontrando una tasa de respuestas del 90%, una supervivencia libre de progresión a 2 años del 75%. La combinación de bortezomib + R-HiperCVAD causó una gran neuropatía periférica. Esta se disminuyó utilizando la dosis usual de bortezomib (1.3 mg/m3 días 1, 4, 8 y 11), y disminuyendo la dosis de vincristina a 1 mg. En este estudio se recomienda mantenimiento de 4 infusiones semanales de rituximab cada 3 meses por 5 años.
Las terapias de segunda línea en MCL incluyen 90Y-ibritumomab tiuxetan con respuestas del 31%, y supervivencias medianas cercanas a los 2 años (Wang, JCO 2009). El bortezomib fue estudiado en el PINNACLE (Fisher JCO 2006) en pacientes con MCL en recaída o refractarios. La tasa de respuestas es del 32%. La supervivencia mediana fue de 23.5 meses en todos los pacientes, y 35% mese en aquellos pacientes que respondieron. La lenalidomida también es activa en pacientes con MCL. En un estudio de pacientes refractarios a varias líneas de tratamiento se les administró lenalidomida 25 mg cada día por 21 días, en ciclos de 28 días. La respuesta completa y parcial fue de 13% y 28%, respectivamente. La mielosupresión, neutropenia febril y disnea fueron las toxicdades más comunes (Zinzani, ASH 2008). La supervivencia libre de progresión en este grupo – que en general había recibido alquilantes, antraciclinas, rituximab, trasplante, etc – fue de 216 días.
¿Qué aprendí en esta exposición?
1. Que el MIPI existe, lo adoptaré de aquí en adelante para la valoración del riesgo.
2. Ratifico que el R-HiperCVAD alternando con R-Metotrexate/Ara-C es el tratamiento de elección para los pacientes que pueden tolerarlo.
3. Pacientes que no obtengan respuesta completa al ciclo 6 deben ser considerados para trasplante.
4. Para pacientes mayores se puede utilizar al R-HiperCVAD modificado como estrategia de tratamiento.
5. Los resultados con Bortezomib en primera línea todavía no son lo suficientemente robustos para incorporar este medicamento en la quimioterapia de inducción.
6. Para pacientes en recaída, Bortezomib parece ser la mejor alternativa. 90Y-Ibritumumab tiuxetán es otra opción.
7. Para última línea de tratamiento, se puede considerar el uso de lenalidomida.
8. Que salió una revisión en Blood muy buena: How I Treat: Mantle-Cell Lymphoma (Ghielmini M, Zucca E, How I treat mantle cell lymphoma Blood 2009 114: 1469-1476)
Lymphoma & Myeloma 2009 - 02: Overcoming Clinical Challenges in Hematologic Malignancies - Waldestroms macroglobulinemia
Macroglobulinemia de Waldenstrom
La siguiente conferencia fue impartida por Steven P. Treon del Dana Farber Cancer Institute sobre Macroglobulinemia de Waldenstrom. Inicia con la explicación de que la macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) es una variedad rara de linfoma, clasificada como Linfoma Linfoplasmocítico en la clasificación REAL / OMS. El clon maligno produce IgM, pero no necesariamente lo secreta a la circulación. Las manifestaciones clínico patológicas son variadas e incluyen: Fatiga y otros síntomas constitucionales, linfadenopatía con esplenomegalia en el 15% de los pacientes, síndrome de hiperviscosidad en una alta proporción de pacientes, al igual que pancitopenia. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes presenta complicaciones asociadas a IgM como neuropatía, transtornos autoinmunes, crioglobulinemia, enfermedad de aglutininas frías y amiloidosis. Se explica que la MW se agrupa en familias.
No todo paciente con WM requiere de tratamiento. En general, se recomienda iniciar tratamiento a pacientes con Hb < 10 gr/dL, plaquetas < 100k/mm3, hiperviscosidad sintomática (> 4 cp), neuropatía periférica moderada o severa, síntomas asociados a IgM como crioglolbulinemia, enfermedad por aglutininas frías, amiloidosis, o eventos autoinmunes asociados a la enfermedad (Kyle, Seminars in Oncol, 2003).
Las opciones terapéuticas para WM incluyen: agentes alquilantes (clorambucilo), análogos de nucleósidos, anticuerpos monoclonales (rituximab, alemtuzumab), bortezomib, y combinaciones como rituximab + análogos de nucleósidos, ciclofosfamida + bortezomib, rituximab + talidomida, rituximab + bortezomib + dexametasona. La probabilidad de respuestas varía del 30-70% con los agentes únicos, a 70-90% con las combinaciones. Las respuestas completas son, en general, muy bajas (<10%) con agentes únicos, y algo mejores – del orden del 10-22% con las combinaciones.
Se hace énfasis en dos observaciones peculiares a WM: la adición de rituximab a pacientes con WM puede causar una exacerbación temporal de los niveles de IgM (Rituximab-induced IgM-Flare) que no debe ser confundida con progresión de la enfermedad. Se recomienda practicar plasmaferesis en pacientes con IgM alto circulante antes de iniciar rituximab – ya que el evento ocurre en el 60%, o más de los pacientes. Otro hallazgo interesante es que los pacientes con WM tratados con análogos de nucleósidos tienen una alta probabilidad de hacer transformación a un linfoma agresivo (7 veces más a riesgo) o a sindrome mielodisplásico / leucemia mieloide aguda (3 veces) que los que no reciben esta terapia. Los pacientes que evolucionan a linfomas agresivos responden bien a R-CHOP, y la supervivencia de este subgrupo no se ve negativamente afectada por esta razón (Leleu, JCO 2009; 27-250-255).
La combinación Thalidomida + Rituximab ofrece una probabilidad de respuesta de 70% (4% completa, y 66% parcial). El esquema se administra así: Talidomida 200 mg vía oral cada día por 3 semanas, escalables a 400 mg si hay buena tolerancia. Rituximab 375 mg/m2 cada semana por 4 semanas iniciando la semana 2, y repitiendo el curso de 4 infusiones en la semana 13 (Treon, Blood 2008; 112:4452-4457). Aproximadamente la mitad de los pacientes exhibieron neuropatía periférica importante. Los estudios actuales incorporan Pomalidomida en vez de la talidomida. La pomalidomida no induce neuropatía periférica.
Otro esquema eficaz en el tratamiento de WM es Bortezomib + Dexametasona + Rituximab (BDR) que se administra así: Bortezomib y Dexametasona los días 1, 4, 8 y 11. En el día 11 se adiciona además rituximab. Se repite el ciclo cada 21 días por 4. Posteriormente, se inicia terapia de mantenimiento que es un ciclo igual cada 3 meses, por 4. Las dosis de Bortezomib son 1.3 mg/m2, dexametasona 40 mg, y rituximab 375 mg/m2 (Treon, JCO 2009; 27 – Epub). Con este esquema se obtienen CR/nCR en 22%, y PR en 61% para una respuesta objetiva del 83%. Luego de un seguimiento mediano de casi 23 meses, 18/23 pacientes permanecen libres de progresión. La neuropatía periférica afectó a un 30% de los pacientes, y hubo 4 casos de Herpes Zóster en los primeros 7 pacientes tratados. Otro esquema que se está estudiando la adición de ciclofosfamida a a rituximab y dexametasona y Ciclofosfamida + BDR. Otra combinación activa es Bendamustina + Rituximab (90 mg/m2 días 1 y 2, Rituximab 375 mg/m2 día 1; se repite cada 28 días). En un estudio que comparó BR con R-CHOP se encontró que la supervivencia libre de progresión con bendamustina era de aproximadamente 80%, con meseta que duró aproximadamente 6 años (Rummel, 2009).
En paciente que recaen, la posibilidad de respuesta con everolimus es del 72%. La dosis inicial es de 10 mg por día, vía oral. Los efectos adversos grado 3 incluyen: trombocitopenia, PNA, mucositis e hiperglicemia (Gobhrial IM, ASH, 2008: Abstract 1011).
En el libro que acompaña la presentación se hace un flujograma de manejo. Este no fue discutido en la ponencia. Considero, sin embargo, que es interesante analizarlo. Pivotea sobre 3 conceptos: 1. Hay indicación de tratamiento? 2. Es candidato a trasplante autólogo? y 3. Requiere terapia de salvamento?
Si no requiere de tratamiento, se recomienda observación cada 3 meses. Si es candidato a trasplante, no recomiendan el uso de análogos de nucleósido y agentes alquilantes en la quimioterapia de inducción pues pueden afectar la recolección de células madres hematopoyéticas. Se inclinan a utilizar BDR, CPR o RCD (con plasmaferesis si hay hiperviscosidad sintomática, o SV > 3.5). Para pacientes que no son candidatos a trasplante, recomiendan BDR, CPR, RCD o FR. De nuevo, si hay hiperviscosidad sintomática o SV > 3.5 se recomienda plasmaferesis si se va a utilizar un esquema con rituximab. En WM en recaída, considerar reinducir el paciente con el mismo esquema inicial si el tiempo libre de progresión fue mayor de 2 años. Considerar Alemtuzumab, everolimus, bendamustina, etc, para recaídas múltiples (Treon, Blood 2009 114: 2375-85).
¿Qué aprendí de esta ponencia?
1. Que no sabía mucho de WM
2. Como esquema de manejo inicial voy a incorporar al BDR o Thal-Rituximab, con medición de la hiperviscosidad antes de iniciar el rituximab. Se procederá con plasmaferesis antes del rituximab cuando sea indicado (hiperviscosidad sintomática y SV > 3.5).
3. Como esquema de salvamento, voy a utilizar el mismo de inducción si el tiempo libre de progresión fue largo; FR o CPR o Alemtuzumab o Everolimus también son opciones válidas.
4. Que el mismo autor escribió un artículo importante: Steven P. Treon. How I treat Waldenström macroglobulinemia. Blood 2009; 114: 2375-2385
¿Qué no me queda claro después de esta ponencia?
1. Cuándo trasplantar a pacientes con WM en primera línea, o en recaída
2. Qué pasa con la Lenalidomida en WM?
Waldenstrom's Macroglobulinemia: An Update
En la Bruce Waterfall Memorial Lecture del Viernes Octubre 23 Eva Kimby hizo una actualización sobre Macroglobulinemia de Waldenstrom. En esta clase la dra. Kimby - de Estocolmo - explicó que la lenalidomida causaba anemia severa en estos pacientes. No hay una causa que explique este fenómeno (Treon et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 355-60).
Se explicó que había un índice pronóstico internacional de WM denominado ISSWM que se basa en IgM > 7 gr/dL, Beta2 microglobulina > 3 mg/L, Hb < 11.5 g/dL, Plaquetas < 100k/mmm3 y edad mayor de 65 años. Quien tiene 1 (excepto edad) tiene un riesgo bajo con una supervivencia esperada del 87% a 5 años. Quien tiene un puntaje de 2 (o sólo > de 65 años), tiene una supervivencia esperada del 68% a 5 años. Quien tiene > 2 variables es de alto riesgo y tiene una supervivencia esperada del 36% a los 5 años (Morel P et al. Blood 2009; 113:4163-4170).
En cuanto al tratamiento. La dra. Kimby recomienda seguir las guías de 4th International Workshop in WM (Dimopoulo MA et al. JCO 2009; 27: 120-23). La recomendaciones abreviadas son:
1. Paciente asintomático: Watch and wait.
2. Paciente sintomático se debe tratar. Las indicaciones de tratamiento incluyen paciente con WM con anemia, trombocitopenia,adenopatías voluminosas, visceromegalias, hiperviscosidad, neuropatía, amiloidosis, crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías o transformación.
Para pacientes con indicación de tratamiento que son de bajo riesgo o con comorbilidades se puede considerar rituximab agente único (teniendo en cuenta el riesgo de exacerbación de la hiperviscosidad) o alquilantes como el clorambucilo.
Para los otros pacientes, se recomienda utilizar una combinación que incluya rituximab.
Se deben sopesar bien los beneficios y los riesgos potenciales de las terapias que incluyen varios medicamentos pues se incrementan los riesgos de toxicidad (además del incremento en la respuesta). La adición de análogos de nucleósidos incrementa los riesgos de mielosupresión, transformación a linfomas más agresivos, y desarrollo de mielodisplasia / leucemia. La incorporación de bortezomib incrementa losw riesgos de herpes.
Otro aspecto que es único con respecto a la respuesta en WM es que esta continúa muchos meses después de terminado el tratamiento.
En recaída, se puede re-exponer al tratamiento inicial si hubo buena respuesta y un intervalo libre de progresión razonablemente largo.
La siguiente conferencia fue impartida por Steven P. Treon del Dana Farber Cancer Institute sobre Macroglobulinemia de Waldenstrom. Inicia con la explicación de que la macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) es una variedad rara de linfoma, clasificada como Linfoma Linfoplasmocítico en la clasificación REAL / OMS. El clon maligno produce IgM, pero no necesariamente lo secreta a la circulación. Las manifestaciones clínico patológicas son variadas e incluyen: Fatiga y otros síntomas constitucionales, linfadenopatía con esplenomegalia en el 15% de los pacientes, síndrome de hiperviscosidad en una alta proporción de pacientes, al igual que pancitopenia. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes presenta complicaciones asociadas a IgM como neuropatía, transtornos autoinmunes, crioglobulinemia, enfermedad de aglutininas frías y amiloidosis. Se explica que la MW se agrupa en familias.
No todo paciente con WM requiere de tratamiento. En general, se recomienda iniciar tratamiento a pacientes con Hb < 10 gr/dL, plaquetas < 100k/mm3, hiperviscosidad sintomática (> 4 cp), neuropatía periférica moderada o severa, síntomas asociados a IgM como crioglolbulinemia, enfermedad por aglutininas frías, amiloidosis, o eventos autoinmunes asociados a la enfermedad (Kyle, Seminars in Oncol, 2003).
Las opciones terapéuticas para WM incluyen: agentes alquilantes (clorambucilo), análogos de nucleósidos, anticuerpos monoclonales (rituximab, alemtuzumab), bortezomib, y combinaciones como rituximab + análogos de nucleósidos, ciclofosfamida + bortezomib, rituximab + talidomida, rituximab + bortezomib + dexametasona. La probabilidad de respuestas varía del 30-70% con los agentes únicos, a 70-90% con las combinaciones. Las respuestas completas son, en general, muy bajas (<10%) con agentes únicos, y algo mejores – del orden del 10-22% con las combinaciones.
Se hace énfasis en dos observaciones peculiares a WM: la adición de rituximab a pacientes con WM puede causar una exacerbación temporal de los niveles de IgM (Rituximab-induced IgM-Flare) que no debe ser confundida con progresión de la enfermedad. Se recomienda practicar plasmaferesis en pacientes con IgM alto circulante antes de iniciar rituximab – ya que el evento ocurre en el 60%, o más de los pacientes. Otro hallazgo interesante es que los pacientes con WM tratados con análogos de nucleósidos tienen una alta probabilidad de hacer transformación a un linfoma agresivo (7 veces más a riesgo) o a sindrome mielodisplásico / leucemia mieloide aguda (3 veces) que los que no reciben esta terapia. Los pacientes que evolucionan a linfomas agresivos responden bien a R-CHOP, y la supervivencia de este subgrupo no se ve negativamente afectada por esta razón (Leleu, JCO 2009; 27-250-255).
La combinación Thalidomida + Rituximab ofrece una probabilidad de respuesta de 70% (4% completa, y 66% parcial). El esquema se administra así: Talidomida 200 mg vía oral cada día por 3 semanas, escalables a 400 mg si hay buena tolerancia. Rituximab 375 mg/m2 cada semana por 4 semanas iniciando la semana 2, y repitiendo el curso de 4 infusiones en la semana 13 (Treon, Blood 2008; 112:4452-4457). Aproximadamente la mitad de los pacientes exhibieron neuropatía periférica importante. Los estudios actuales incorporan Pomalidomida en vez de la talidomida. La pomalidomida no induce neuropatía periférica.
Otro esquema eficaz en el tratamiento de WM es Bortezomib + Dexametasona + Rituximab (BDR) que se administra así: Bortezomib y Dexametasona los días 1, 4, 8 y 11. En el día 11 se adiciona además rituximab. Se repite el ciclo cada 21 días por 4. Posteriormente, se inicia terapia de mantenimiento que es un ciclo igual cada 3 meses, por 4. Las dosis de Bortezomib son 1.3 mg/m2, dexametasona 40 mg, y rituximab 375 mg/m2 (Treon, JCO 2009; 27 – Epub). Con este esquema se obtienen CR/nCR en 22%, y PR en 61% para una respuesta objetiva del 83%. Luego de un seguimiento mediano de casi 23 meses, 18/23 pacientes permanecen libres de progresión. La neuropatía periférica afectó a un 30% de los pacientes, y hubo 4 casos de Herpes Zóster en los primeros 7 pacientes tratados. Otro esquema que se está estudiando la adición de ciclofosfamida a a rituximab y dexametasona y Ciclofosfamida + BDR. Otra combinación activa es Bendamustina + Rituximab (90 mg/m2 días 1 y 2, Rituximab 375 mg/m2 día 1; se repite cada 28 días). En un estudio que comparó BR con R-CHOP se encontró que la supervivencia libre de progresión con bendamustina era de aproximadamente 80%, con meseta que duró aproximadamente 6 años (Rummel, 2009).
En paciente que recaen, la posibilidad de respuesta con everolimus es del 72%. La dosis inicial es de 10 mg por día, vía oral. Los efectos adversos grado 3 incluyen: trombocitopenia, PNA, mucositis e hiperglicemia (Gobhrial IM, ASH, 2008: Abstract 1011).
En el libro que acompaña la presentación se hace un flujograma de manejo. Este no fue discutido en la ponencia. Considero, sin embargo, que es interesante analizarlo. Pivotea sobre 3 conceptos: 1. Hay indicación de tratamiento? 2. Es candidato a trasplante autólogo? y 3. Requiere terapia de salvamento?
Si no requiere de tratamiento, se recomienda observación cada 3 meses. Si es candidato a trasplante, no recomiendan el uso de análogos de nucleósido y agentes alquilantes en la quimioterapia de inducción pues pueden afectar la recolección de células madres hematopoyéticas. Se inclinan a utilizar BDR, CPR o RCD (con plasmaferesis si hay hiperviscosidad sintomática, o SV > 3.5). Para pacientes que no son candidatos a trasplante, recomiendan BDR, CPR, RCD o FR. De nuevo, si hay hiperviscosidad sintomática o SV > 3.5 se recomienda plasmaferesis si se va a utilizar un esquema con rituximab. En WM en recaída, considerar reinducir el paciente con el mismo esquema inicial si el tiempo libre de progresión fue mayor de 2 años. Considerar Alemtuzumab, everolimus, bendamustina, etc, para recaídas múltiples (Treon, Blood 2009 114: 2375-85).
¿Qué aprendí de esta ponencia?
1. Que no sabía mucho de WM
2. Como esquema de manejo inicial voy a incorporar al BDR o Thal-Rituximab, con medición de la hiperviscosidad antes de iniciar el rituximab. Se procederá con plasmaferesis antes del rituximab cuando sea indicado (hiperviscosidad sintomática y SV > 3.5).
3. Como esquema de salvamento, voy a utilizar el mismo de inducción si el tiempo libre de progresión fue largo; FR o CPR o Alemtuzumab o Everolimus también son opciones válidas.
4. Que el mismo autor escribió un artículo importante: Steven P. Treon. How I treat Waldenström macroglobulinemia. Blood 2009; 114: 2375-2385
¿Qué no me queda claro después de esta ponencia?
1. Cuándo trasplantar a pacientes con WM en primera línea, o en recaída
2. Qué pasa con la Lenalidomida en WM?
Waldenstrom's Macroglobulinemia: An Update
En la Bruce Waterfall Memorial Lecture del Viernes Octubre 23 Eva Kimby hizo una actualización sobre Macroglobulinemia de Waldenstrom. En esta clase la dra. Kimby - de Estocolmo - explicó que la lenalidomida causaba anemia severa en estos pacientes. No hay una causa que explique este fenómeno (Treon et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 355-60).
Se explicó que había un índice pronóstico internacional de WM denominado ISSWM que se basa en IgM > 7 gr/dL, Beta2 microglobulina > 3 mg/L, Hb < 11.5 g/dL, Plaquetas < 100k/mmm3 y edad mayor de 65 años. Quien tiene 1 (excepto edad) tiene un riesgo bajo con una supervivencia esperada del 87% a 5 años. Quien tiene un puntaje de 2 (o sólo > de 65 años), tiene una supervivencia esperada del 68% a 5 años. Quien tiene > 2 variables es de alto riesgo y tiene una supervivencia esperada del 36% a los 5 años (Morel P et al. Blood 2009; 113:4163-4170).
En cuanto al tratamiento. La dra. Kimby recomienda seguir las guías de 4th International Workshop in WM (Dimopoulo MA et al. JCO 2009; 27: 120-23). La recomendaciones abreviadas son:
1. Paciente asintomático: Watch and wait.
2. Paciente sintomático se debe tratar. Las indicaciones de tratamiento incluyen paciente con WM con anemia, trombocitopenia,adenopatías voluminosas, visceromegalias, hiperviscosidad, neuropatía, amiloidosis, crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías o transformación.
Para pacientes con indicación de tratamiento que son de bajo riesgo o con comorbilidades se puede considerar rituximab agente único (teniendo en cuenta el riesgo de exacerbación de la hiperviscosidad) o alquilantes como el clorambucilo.
Para los otros pacientes, se recomienda utilizar una combinación que incluya rituximab.
Se deben sopesar bien los beneficios y los riesgos potenciales de las terapias que incluyen varios medicamentos pues se incrementan los riesgos de toxicidad (además del incremento en la respuesta). La adición de análogos de nucleósidos incrementa los riesgos de mielosupresión, transformación a linfomas más agresivos, y desarrollo de mielodisplasia / leucemia. La incorporación de bortezomib incrementa losw riesgos de herpes.
Otro aspecto que es único con respecto a la respuesta en WM es que esta continúa muchos meses después de terminado el tratamiento.
En recaída, se puede re-exponer al tratamiento inicial si hubo buena respuesta y un intervalo libre de progresión razonablemente largo.
Lymphoma & Myeloma 2009 - 01: Overcoming Clinical Challenges in Hematologic Malignancies - Myeloma
Mieloma Múltiple
Durante el Congreso Lymphoma & Myeloma 2009 se presentó un simposio satélite, también en el Waldorf=Astoria de New York, denominado “Resolviendo retos clínicos en malignidades hematológicas”. El simposio satélite fue realizado el 22 de Octubre de 2009, en el Starlight Roof, en piso 18 del Hotel. Hubo cuatro conferencias. La primera fue de mieloma múltiple, la segunda de macroglobulinemia de Waldenstrom, la tercera de linfoma folicular, y la cuarta de linfoma de células del manto. A continuación voy a escribir lo que me llamó particularmente la atención de la ponencia de mieloma.
Mieloma Múltiple (Sagar Lonial). El expositor enfatiza la importancia del nuevo esquema de estadificación en mieloma múltiple basado en la medición de Beta2 microglobulina y albúmina. Enfatiza que los pacientes se pueden dividir en 3 estadíos I, II y III así: Estadío I incluye pacientes con Beta2 microglobulina <3.5 mg/L y albúmina > 3.5 gr/dL. Estadío III son pacientes con Beta2 microglobulina > 5.5 mg/L (independiente de la albúmina). Los pacientes con estadío II son todos aquellos que no cuadran en los estadíos I o III. La supervivencia mediana es 62 meses, 44 meses y 29 meses para los estadíos I, II y III, respectivamente.
Revisó brevemente las anormalidades citogenéticas más comunes en mieloma. Explicó como la deleción del cromosoma 13 – Del(13) - impacta negativamente en la supervivencia de los pacientes que son trasplantados. La translocación t(4;14)(p16;q32) también es un factor pronóstico adverso, así como la Del(17p). La frecuencia relativa de estas anormalidades es así: Del(13) ocurre en 48% de los pacientes con mieloma. La t(4;14) en 14%, y la Del(17p) en 11%. Muestra además que la Del(13) aislada es un marcador de mieloma, pero no afecta el pronóstico en sí mismo. La combinación de Del(13) más t(4;14) o con la Del(17p) confieren un pronóstico sombrío a los pacientes
Posteriormente, revisa las diferentes estrategias de inducción para paciente que va a trasplante. Describe los resultados del grupo francés (Macro et al, ASH, 2006, Abstract # 57) que demostró que Talidomida + Dexa (Thal/Dex) es superior a VAD en cuanto a respuesta parcial (PR) y respuesta parcial muy buena (VGPR) así: PR del 52% y 66% con VAD y Thal/Dex, respectivamente; VGPR del 12.6% y 34.7% para VAD y Thal/Dex, respectivamente. Sin embargo, estas diferencias desaparecieron luego del trasplante autólogo así: RR de 62% y 68% para VAD y Thal/Dex, respectivamente; y VGPR del 41,7% y 44% para VAD y Thal/Dex, respectivamente. El bajo VGPR con Thal/Dex probablemente afecta el resultado global de la estrategia, aún con trasplante.
Se muestran luego los resultados de los estudios con Lenalidomida + Dexametasona (LD y y Ld) encontrando que la combinación Rd ofrece una PR del 86%, con supervivencias a 1 y a 2 años del 99% y 93%, respectivamente. Comparables con los resultados obtenidos en la literatura de trasplante.
Otra combinación, esta vez con Bortezomib + Dexametasona (Vel-Dex) también se comparó en el otro grupo francés con VAD en pacientes antes del trasplante en el estudio IFM2005/01 (Harousseau et al, 2007). Los resultados con Vel-Dex fueron muy superiores a los del VAD con CR, CR+nCR, >VGPR del orden de 9.6% vs 2.9; 21.3% vs 8.3%; y 46% vs 18.6%, respectivamente. Luego del trasplante se mantuvo la ventaja de Vel – Dex sobre el VAD con CR+nCR y VGPR del orden del 35 y 61.7%, respectivamente para Vel-Dex; comparado con 23.6% y 41.7%, respectivamente para el grupo asignado a VAD. La supervivencia libre de progresión (PFS) mediana luego de VAD es de 28 meses, en tanto que la PFS del grupo asignado a Vel-Dex no se ha alcanzado.
Los italianos del grupo GIMEMA también muestran que la combinación Bortezomib+Thalidomida+ Dexametasona (VTD) es superior a Thal/Dex (TD). Los resultados con VTD son así: CR+nCR del 32%, VGPR del 62% y PR del 94%. Con TD son de 12%, 29% y 79%, respectivamente. Luego del trasplante autólogo los CR+nCR con VTD fue de 55%, comparado con 32% en el grupo TD. Los VGPR con VTD fue de 76% vs 58%, también a favor del grupo asignado a VTD. La PFS es del 90% a 2 años con VTD, y del 80% en el grupo TD.
La otra combinación interesante en mieloma Lenalidomida + Bortezomib + Dexametasona (RVD) propuesto por los americanos. En un estudio fase II de 65 pacientes, se encontró una respuesta del 100% así: CR, nCR, PR del 26%, 18%, y 55%, respectivamente (Richardson, 2008). La VGPR en el subgrupo de PR ocurrió en 20 de 36 pacientes – para un total de VGPR del 74%, no superado. La combinación RVD está siendo comparada en forma activa en los grupos SWOG y ECOG.
Termina la ponencia con dos tópicos: 1. Hay evidencia de que la terapia de mantenimiento con talidomida post trasplante es potencialmente útil, pero que el estudio principal – el de Abdelkefi et al, Blood 2008:111: 1805 – fue retractado luego de publicado. 2. Toca brevemente el tema de la mejor combinación para los pacientes de edad que no van a ser candidatos a trasplante. Demuestra que la combinación MPT (Melfalán/Prednisona/Talidomida) es superior a MP (Melfalán/Prednisona) en muchos estudios. Sin embargo las respuestas completas son típicamente menores del 10% (con dos estudios con 16 y 13% que son excepciones). Peso a ello, hay beneficio en la supervivencia mediana a favor de MPT en 2 estudios (Facon, Lancet 2007; Hulin, ASH 2007) de aproximadamente 18 meses. La combinación VMP también es superior al MP (San Miguel, EHA 2007), y la combinación LenMP y Rd también son prometedoras en este grupo de pacientes.
¿Qué me queda claro después de esta ponencia?
1. Que toda la evidencia circunstancial apunta a que debemos obtener la mejor respuesta posible (VGPR, o mejor) con la estrategia que sea.
2. Que es posible que el trasplante no vaya a continuar siendo la estrategia mejor para pacientes que obtienen excelente respuesta con las nuevas combinaciones como RVD.
3. Para paciente que va a ir a trasplante, mi combinación ideal será RVD – por 4 ciclos para que no haya impacto en la movilización de células madres hematopoyéticas con la exposición a lenalidomida. Si, por razones económicas RVD no es una opción, se procederá con Vel-Dex o VTD.
4. Para ancianos que no toleran el trasplante, la combinación VMP o Rd pueden ser opciones atractivas.
5. En general, considero que la combinación Thal-Dex o MPT es inferior tanto en el grupo que va a ser trasplantado, como en el que no.
Otras cosas que aprendí:
Que la International Myeloma Foundation - IMF - tiene en su página web los webcasts de las conferencias del XII congreso realizado en Washington DC. La dirección es http://myeloma.org.
Se promocionó la mSMART - página de tratamiento de mieloma de la Mayo Clinic.
Durante el Congreso Lymphoma & Myeloma 2009 se presentó un simposio satélite, también en el Waldorf=Astoria de New York, denominado “Resolviendo retos clínicos en malignidades hematológicas”. El simposio satélite fue realizado el 22 de Octubre de 2009, en el Starlight Roof, en piso 18 del Hotel. Hubo cuatro conferencias. La primera fue de mieloma múltiple, la segunda de macroglobulinemia de Waldenstrom, la tercera de linfoma folicular, y la cuarta de linfoma de células del manto. A continuación voy a escribir lo que me llamó particularmente la atención de la ponencia de mieloma.
Mieloma Múltiple (Sagar Lonial). El expositor enfatiza la importancia del nuevo esquema de estadificación en mieloma múltiple basado en la medición de Beta2 microglobulina y albúmina. Enfatiza que los pacientes se pueden dividir en 3 estadíos I, II y III así: Estadío I incluye pacientes con Beta2 microglobulina <3.5 mg/L y albúmina > 3.5 gr/dL. Estadío III son pacientes con Beta2 microglobulina > 5.5 mg/L (independiente de la albúmina). Los pacientes con estadío II son todos aquellos que no cuadran en los estadíos I o III. La supervivencia mediana es 62 meses, 44 meses y 29 meses para los estadíos I, II y III, respectivamente.
Revisó brevemente las anormalidades citogenéticas más comunes en mieloma. Explicó como la deleción del cromosoma 13 – Del(13) - impacta negativamente en la supervivencia de los pacientes que son trasplantados. La translocación t(4;14)(p16;q32) también es un factor pronóstico adverso, así como la Del(17p). La frecuencia relativa de estas anormalidades es así: Del(13) ocurre en 48% de los pacientes con mieloma. La t(4;14) en 14%, y la Del(17p) en 11%. Muestra además que la Del(13) aislada es un marcador de mieloma, pero no afecta el pronóstico en sí mismo. La combinación de Del(13) más t(4;14) o con la Del(17p) confieren un pronóstico sombrío a los pacientes
Posteriormente, revisa las diferentes estrategias de inducción para paciente que va a trasplante. Describe los resultados del grupo francés (Macro et al, ASH, 2006, Abstract # 57) que demostró que Talidomida + Dexa (Thal/Dex) es superior a VAD en cuanto a respuesta parcial (PR) y respuesta parcial muy buena (VGPR) así: PR del 52% y 66% con VAD y Thal/Dex, respectivamente; VGPR del 12.6% y 34.7% para VAD y Thal/Dex, respectivamente. Sin embargo, estas diferencias desaparecieron luego del trasplante autólogo así: RR de 62% y 68% para VAD y Thal/Dex, respectivamente; y VGPR del 41,7% y 44% para VAD y Thal/Dex, respectivamente. El bajo VGPR con Thal/Dex probablemente afecta el resultado global de la estrategia, aún con trasplante.
Se muestran luego los resultados de los estudios con Lenalidomida + Dexametasona (LD y y Ld) encontrando que la combinación Rd ofrece una PR del 86%, con supervivencias a 1 y a 2 años del 99% y 93%, respectivamente. Comparables con los resultados obtenidos en la literatura de trasplante.
Otra combinación, esta vez con Bortezomib + Dexametasona (Vel-Dex) también se comparó en el otro grupo francés con VAD en pacientes antes del trasplante en el estudio IFM2005/01 (Harousseau et al, 2007). Los resultados con Vel-Dex fueron muy superiores a los del VAD con CR, CR+nCR, >VGPR del orden de 9.6% vs 2.9; 21.3% vs 8.3%; y 46% vs 18.6%, respectivamente. Luego del trasplante se mantuvo la ventaja de Vel – Dex sobre el VAD con CR+nCR y VGPR del orden del 35 y 61.7%, respectivamente para Vel-Dex; comparado con 23.6% y 41.7%, respectivamente para el grupo asignado a VAD. La supervivencia libre de progresión (PFS) mediana luego de VAD es de 28 meses, en tanto que la PFS del grupo asignado a Vel-Dex no se ha alcanzado.
Los italianos del grupo GIMEMA también muestran que la combinación Bortezomib+Thalidomida+ Dexametasona (VTD) es superior a Thal/Dex (TD). Los resultados con VTD son así: CR+nCR del 32%, VGPR del 62% y PR del 94%. Con TD son de 12%, 29% y 79%, respectivamente. Luego del trasplante autólogo los CR+nCR con VTD fue de 55%, comparado con 32% en el grupo TD. Los VGPR con VTD fue de 76% vs 58%, también a favor del grupo asignado a VTD. La PFS es del 90% a 2 años con VTD, y del 80% en el grupo TD.
La otra combinación interesante en mieloma Lenalidomida + Bortezomib + Dexametasona (RVD) propuesto por los americanos. En un estudio fase II de 65 pacientes, se encontró una respuesta del 100% así: CR, nCR, PR del 26%, 18%, y 55%, respectivamente (Richardson, 2008). La VGPR en el subgrupo de PR ocurrió en 20 de 36 pacientes – para un total de VGPR del 74%, no superado. La combinación RVD está siendo comparada en forma activa en los grupos SWOG y ECOG.
Termina la ponencia con dos tópicos: 1. Hay evidencia de que la terapia de mantenimiento con talidomida post trasplante es potencialmente útil, pero que el estudio principal – el de Abdelkefi et al, Blood 2008:111: 1805 – fue retractado luego de publicado. 2. Toca brevemente el tema de la mejor combinación para los pacientes de edad que no van a ser candidatos a trasplante. Demuestra que la combinación MPT (Melfalán/Prednisona/Talidomida) es superior a MP (Melfalán/Prednisona) en muchos estudios. Sin embargo las respuestas completas son típicamente menores del 10% (con dos estudios con 16 y 13% que son excepciones). Peso a ello, hay beneficio en la supervivencia mediana a favor de MPT en 2 estudios (Facon, Lancet 2007; Hulin, ASH 2007) de aproximadamente 18 meses. La combinación VMP también es superior al MP (San Miguel, EHA 2007), y la combinación LenMP y Rd también son prometedoras en este grupo de pacientes.
¿Qué me queda claro después de esta ponencia?
1. Que toda la evidencia circunstancial apunta a que debemos obtener la mejor respuesta posible (VGPR, o mejor) con la estrategia que sea.
2. Que es posible que el trasplante no vaya a continuar siendo la estrategia mejor para pacientes que obtienen excelente respuesta con las nuevas combinaciones como RVD.
3. Para paciente que va a ir a trasplante, mi combinación ideal será RVD – por 4 ciclos para que no haya impacto en la movilización de células madres hematopoyéticas con la exposición a lenalidomida. Si, por razones económicas RVD no es una opción, se procederá con Vel-Dex o VTD.
4. Para ancianos que no toleran el trasplante, la combinación VMP o Rd pueden ser opciones atractivas.
5. En general, considero que la combinación Thal-Dex o MPT es inferior tanto en el grupo que va a ser trasplantado, como en el que no.
Otras cosas que aprendí:
Que la International Myeloma Foundation - IMF - tiene en su página web los webcasts de las conferencias del XII congreso realizado en Washington DC. La dirección es http://myeloma.org.
Se promocionó la mSMART - página de tratamiento de mieloma de la Mayo Clinic.
2009-10-15
Caso 2009-21: Mujer de 33 años con carcinoma de mama, estadío IIIB, RH +, Her2 +, con lesión residual de 5 cm luego de AC y Trastuzumab + Paclitaxel
Mujer que tiene 33 años, sin antecedentes médicos de importancia. Nota masa de crecimiento rápido que compromete la piel. Se le hace biopsia por Tru-cut que muestra un carcinoma ductal infiltrante grado III de Bloom - Richardson modificado (Nottingham). Los receptores hormonales positivos para receptores estrogénicos y progestágenos y para HER2 indetermindao (++). Los estudios de extensión no muestra enfermedad metastásica. Se clasifica como un T4bN0M0 - estadío IIIB. Se inicia quimioterapia neoadyuvante con FAC, y recibe 6 ciclos de quimioterapia con buena respuesta clínica (parcial). El FISH para HER2 es Positivo. Se le practica quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel, con respuesta adicional (no completa). Se le practica mastectomía que muestra tuimor residual de 5 cm, con grado nuclear 3, margen negativo por compromiso tumoral. Ninguno 0 de 19 ganglios linfáticos. Terminó la radioterapia, y está recibiendo Trastuzumab adyuvante al momento de ser someter a consideración en el staff.
Razón para ser presentado en junta:
Se debe proceder con tamoxifén, o existe sustentación para la combinación de ooforectomía + inhibidor de aromatasa?
Presentan
Mauricio Lema Medina
Jairo Estrada
Carlos Alberto Restrepo
Razón para ser presentado en junta:
Se debe proceder con tamoxifén, o existe sustentación para la combinación de ooforectomía + inhibidor de aromatasa?
Presentan
Mauricio Lema Medina
Jairo Estrada
Carlos Alberto Restrepo
2009-10-13
Propuestas de Misión y Visión para la ACHO
Misión
A. Ser la Asociacion que reuna a todos los especialistas del Area de la Hematologia y Oncologia Clinica en el territorio nacional , teniendo un carácter cientifico , profesional y gremial sin ánimo de lucro.
B. La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) es la asociación profesional más grande de Colombia comprometida con las causas y tratamientos del cáncer, así como las enfermedades de la sangre. La misión de la Asociación es promover el entendimiento, diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer y enfermedades de la sangre, promoviendo la investigación, el cuidado clínico, educación, entrenamiento, así como el apoyo a los pacientes de oncología y hematología, y a los profesionales que los tratan. Los miembros de la ACHO establecen los estándares para el cuidado de pacientes con cáncer y enfermedades de la sangre en Colombia, y lideran la implementación de estrategias para mejorar la prevención, diagnóstico y el tratamiento del cáncer, y enfermedades de la sangre en el país. Los esfuerzos de la ACHO también están dirigidos a abogar por políticas que provean de acceso a cuidado médico de alta calidad para todos los pacientes con cáncer y enfermedades de la sangre en Colombia con el concurso de todas las estrategias a su disposición.
Visión
A. Continuar siendo reconocida como la asociación profesional de referencia para el ejercicio de la oncología y hematología en Colombia, liderazgo basado en la excelencia y compromiso de sus asociados. La ACHO mantendrá su vocación educativa, gremial y de apoyo a los diversos estamentos interesados en disminuir el sufrimiento de pacientes con cáncer y enfermedades de la sangre en Colombia; además, apoyará en forma decisiva a las iniciativas investigativas de sus Asociados.
B. Ser la Asociación líder en el campo de los tumores sólidos, hematología benigna y maligna a nivel nacional , que integre los especialistas a través de la educación médica continua , sus intereses gremiales y ser el referente nacional para el desarrollo de las políticas relacionadas al Cáncer.
Comentario
Tuvimos dificultades para elaborarlas porque no hay muchas sociedades / asociaciones que agrupen a hematología y oncología. El ámbito de las enfermedades no neoplásicas de la sangre debe ser estipulado en forma explícita como parte del interés de la ACHO en sus pronunciamientos.
Proponentes
Marcela Urrego
Mauricio Lema
A. Ser la Asociacion que reuna a todos los especialistas del Area de la Hematologia y Oncologia Clinica en el territorio nacional , teniendo un carácter cientifico , profesional y gremial sin ánimo de lucro.
B. La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) es la asociación profesional más grande de Colombia comprometida con las causas y tratamientos del cáncer, así como las enfermedades de la sangre. La misión de la Asociación es promover el entendimiento, diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer y enfermedades de la sangre, promoviendo la investigación, el cuidado clínico, educación, entrenamiento, así como el apoyo a los pacientes de oncología y hematología, y a los profesionales que los tratan. Los miembros de la ACHO establecen los estándares para el cuidado de pacientes con cáncer y enfermedades de la sangre en Colombia, y lideran la implementación de estrategias para mejorar la prevención, diagnóstico y el tratamiento del cáncer, y enfermedades de la sangre en el país. Los esfuerzos de la ACHO también están dirigidos a abogar por políticas que provean de acceso a cuidado médico de alta calidad para todos los pacientes con cáncer y enfermedades de la sangre en Colombia con el concurso de todas las estrategias a su disposición.
Visión
A. Continuar siendo reconocida como la asociación profesional de referencia para el ejercicio de la oncología y hematología en Colombia, liderazgo basado en la excelencia y compromiso de sus asociados. La ACHO mantendrá su vocación educativa, gremial y de apoyo a los diversos estamentos interesados en disminuir el sufrimiento de pacientes con cáncer y enfermedades de la sangre en Colombia; además, apoyará en forma decisiva a las iniciativas investigativas de sus Asociados.
B. Ser la Asociación líder en el campo de los tumores sólidos, hematología benigna y maligna a nivel nacional , que integre los especialistas a través de la educación médica continua , sus intereses gremiales y ser el referente nacional para el desarrollo de las políticas relacionadas al Cáncer.
Comentario
Tuvimos dificultades para elaborarlas porque no hay muchas sociedades / asociaciones que agrupen a hematología y oncología. El ámbito de las enfermedades no neoplásicas de la sangre debe ser estipulado en forma explícita como parte del interés de la ACHO en sus pronunciamientos.
Proponentes
Marcela Urrego
Mauricio Lema
Subscribe to:
Posts (Atom)