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2009-03-26

Caso 2009-06: Mujer de 42 años que terminó tamoxifén adyuvante luego de carcinoma de mama T3N0M0

Mujer de 42 años, a quien se le diagnosticó carcinoma de mama T3N0M0 estadio IIB, con receptores de hormona para estrógeno y progesterona positivos y HER2 negativo, en Diciembre de 2002 Tratada con mastectomía radical modificada, seguida por quimioterapia con doxorrubicina + ciclofosfamida (AC) x4 ciclos, seguido por radioterapia externa. Premenopáusica. Recibió tamoxifeno desde 8.2003 hasta 9.2008. Fue valorada en otra institución y se le dio por concluida su terapia hormonal adyuvante en 9.2008. Actualmente en seguimiento. Viene a solicitar segunda opinion acerca de terapia hormonal extendida. La pacientes continua menstruando normalmente cada mes y el tamoxifeno nunca le suspendio las menstruaciones. Asintomática. Sin antecedentes personales, familiares, tóxico-alérgicos o quirúrgicos significativos. El examen físico es negativo.

Se presenta porque la paciente desea una segunda opinión sobre la necesidad, o no, de hormonoterapia adyuvante extendida (luego de ablación ovárica).


Cálculo del beneficio de la terapia adyuvante (adjuvantonline!) en la que se establece la probabilidad del 30.9% de muerte por cáncer de mama a 10 años luego de la cirugía sin terapia adyuvante. Con la combinación de quimioterapia adyuvante basada en antraciclinas seguida por tamoxifén se disminuye en 17.2% (disminución absoluta).


Presenta: Alicia María Henao Uribe.

3 comments:

Mauricio Lema Medina MD said...

Considero que esta paciente terminó la terapia adyuvante, y no hay ninguna maniobra adicional que en forma consistente y confiable disminuya el riesgo de recurrencia. Al menos, no hay evidencia prospectiva, aleatorizada, controlada. La paciente no es candidata para adyuvancia extendida con letrozol por ser PREMENOPÁUSICA. No la recomiendo.

Anonymous said...

Completamente de acuerdo (creo que por primera vez!!) NO HAY EVIDENCIA. Esta paciente no cumple ninguno de los criterios de inclusión "estandar" del MA-17.

"The trial enrolled postmenopausal (es claramente PREMENOPAUSICA) women with early-stage breast cancer in whom 5 years of tamoxifen (range 4.5–6 years) therapy had been completed less than 3 months before enrollment" (Estamos en 3-2009 y termino tratamiento desde 9-2008 6 MESES)

"Postmenopausal if they were aged at least 50 years at the start of adjuvant tamoxifen therapy (TIENE 42 años), were <50 years of age at the start of tamoxifen therapy but postmenopausal at the initiation of tamoxifen therapy, were <50 years at the start of tamoxifen therapy but had undergone bilateral oophorectomy, were premenopausal and <50 years at the start of tamoxifen therapy but became amenorrheic during chemotherapy or treatment with tamoxifen (SIEMPRE HA VENIDO MENSTRUANDO), or were any age but had postmenopausal levels of luteinising hormone or follicle-stimulating hormone prior to the study."

Tiene eso si 42 años y se plantea ablacion ovarica que podria meterla a la fuerza a estos ultimos criterios, pero creo que el estudio no metio a nadie a la fuerza, o debemos entonces ooforectomizar a todas las premenopausicas que esten ajustando 5 años de tamoxifeno? o mejor aun ooforetomizar a todas las pacientes con CA mama (obviamente receptores positivos)
para darles inhibidor de aromatasa en cualquiera de sus opciones up-front, switch, extended???? Que la paciente decida cuando quiere que la ooforectomizen.

Si la paciente desea una segunda opinion y desea o insiste luego de explciarle muy bien la decision en algun tratamiento lo unico "academico" que se me ocurre es que continuara tamoxifeno (estudio ATLAS y ATTOM), sin estar muy seguro.

En conclusion y basado en mi "nihilismo" oncologico nada como 5 años de tamoxifeno!! bueno, bonito y barato!!

Mauricio Lujan

Mauricio Lema Medina MD said...

El Dr. Rubén Darío Salazar conceptúa que no hay evidencia del beneficio con adyuvancia extendida en pacientes premenopáusicas. No la recomienda.

Por UNANIMIDAD se conceptúa que los beneficios potenciales de adyuvancia hormonal para esta paciente no se han establecido y no se recomienda. Se considera terminada la terapia adyuvante.

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