Riesgo de cánceres con la inmunosupresión

RAZÓN DE INCIDENCIA DE CÁNCERES DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO
Enfermedad	Cohorte	Razón estandarizada	Intervalo de confianza 95%
Virus de Epstein-Barr
Linfoma de Hodgkin	VIH	11.03	8.4-14-4
	Trasplante	3.89	2.4-6.2
Linfoma No Hodgkin	VIH	76.67	39.4-149
	Trasplante	8.07	6.4-10.2
Herpesvirus humano 8
Sarcoma de Kaposi	VIH	3640	3326-3976
	Trasplante	208	114-349
Hepatitis B / C
Hepatocarcinoma	VIH	5.22	3.3-8.2
	Trasplante	2.13	1.16-3.9
Helicobacter pylori
Cáncer de estómago	VIH	1.9	1.53-2.36
	Trasplante	2.04	1.49-2.79
Lancet 2007; 370: 59-67

1 diapositiva de PowerPoint

Nueva velocidad de infusión del Bevacizumab

Según el manufacturador, el Bevacizumab debe ser administrado en 90 minutos. Si no hay efectos adversos, se puede administrar en 60 minutos y 30 minutos en la segunda y tercera infusión, respectivamente. La infusión en 30 minutos debe continuarse para las dosis subsecuentes. Estas recomendaciones fueron extrapoladas de las que guían la administración de otros anticuerpos monoclonales. En el Memorial Sloan Kettering (MSKCC) de Nueva York se analizaron los efectos adversos en 2311 dosis de Bevacizumab 5 mg/kg en infusión de 10 minutos (en 370 pacientes). Se encontraron 6 efectos adversos, ninguno serio(1.6%). Se concluye que la velocidad de infusión de 0.5 mg/kg/minuto para el Bevacizumab es segura y fue adoptada por ese centro (1). Esta velocidad de infusión es también adoptada por los servicios bajo mi cargo.

1. Reidy DL, Chung KY, Timoney JP, et al. Bevacizumab 5 mg/kg Can Be Infused Safely Over 10 Minutes. J Clin Oncol 2007 25: 2691-2695

Boletín técnico de Bevacizumab
Bevacizumab en Wiki

En unos pocos párrafos 2007-01: Manejo de los tumores ovarianos malignos de células germinales (MOGCT)

En la revisión de Gershenson se discute el manejo de las pacientes con MOGCT (1). A continuación se resaltan en forma sintética los aspectos más importantes en el manejo de los disgerminomas y no-disgerminomas comunes (del saco vitelino, seno endodérmico, coriocarcinoma):

Los MOGCT son tumores de mujeres jóvenes, usualmente presentan en estadíos tempranos y pueden exhibir marcadores como la Beta hCG o AFP.

La estadificación incluye: medición de marcadores tumorales, TAC de abdomen y pelvis, rayos X de tórax.

El tratamiento quirúrgico puede preservar la fertilidad en la mayoría de las pacientes. El estándar es muy parecido a los carcinomas de ovario: Salpingo-ooforectomía unilateral con preservación de la fertilidad (si apropiado), citología de líquido peritoneal, biopsias del peritoneo, del fondo de saco posterior, de la reflexión vesical, de las paredes pélvicas, de los espacios paracólicos bilaterales y de las superficies diafragmáticas, omentectomía, linfadenectomía pélvica, incluyendo ganglios linfáticos pélvicos y para-aórticos bilaterales. Se ha observado que cuando se desvía del estándar de manejo, no hay aumento de la mortalidad, siempre y cuando haya resección del tumor. Ciertos grupos proponen el siguiente manejo quirúrgico: Salpingo-ooforectomía unilateral con preservación de la fertilidad (si apropiado) y la trompa de falopio si no está comprometida, citología de líquido peritoneal, inspección del peritoneo y omento, inspección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Resección de ganglios indurados, adheridos, prominentes. Resección de lesiones induradas en peritoneo u omento (2).

La terapia postoperatoria de pacientes con estadío IA puede consistir en OBSERVACIÓN o en QUIMIOTERAPIA basada en platino. La Observación consiste en ecografías abdominopélvicas de seguimiento, medición de marcadores tumorales y evaluación clínica periódica (el autor las repite cada 3 meses por dos años, y cada 6 meses hasta los 5 años de seguimiento). Con esta estrategia hay un riesgo de recidiva de aproximadamente 33%. Estas son rescatables con quimioterapia en aproximadamente 90% de las pacientes.

Para estadíos más avanzados, se debe utilizar quimioterapia basada en platino (Lo mismo que para aquellas pacientes con estadío IA que no optan por observación). El esquema más utilizado es BEP (Bleomicina + Etopósido + Cisplatino). El autor usa 4 ciclos. El uso de radioterapia en pacientes con disgerminoma temprano se ha abandonado en gran medida por la alta frecuencia de infertilidad residual. Entre 80-99% de las pacientes tratadas con quimioterapia recuperan la menstruación normal con preservación de la fertilidad.

Para aquellas pacientes que recidivan después de 6 meses de terminada la quimioterapia inicial se pueden utilizar quimioterapia de salvamento con esquemas complejos con ifosfamida, vinblastina, etopósido o paclitaxel junto con cisplatino. El autor usa TIP (Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatino) (3). La quimioterapia de altas dosis con rescate con células madres hematopoyéticas se recomienda cuando la recidiva ocurre antes de 6 meses después de terminada la quimioterapia (Quimio refractario / resistente) (4-6).

El pronóstico de las pacientes con MOGCT es muy bueno con una probabilidad de curación de aproximadamente 97-100% en pacientes con estadíos tempranos; del 75% en pacientes con estadíos avanzados. Con quimioterapia de salvamento se curan aproximadamente 50% de las que recidivan.

Referencias
1. Gershenson, David M. Management of Ovarian Germ Cell Tumors J Clin Oncol 2007 25: 2938-2943.
2. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al: Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: An intergroup study. J Pediatr Surg 39:424-429, 2004; discussion 429
3. Kondagunta GV, Bacik J, Donadio A, et al: Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell tumors. J Clin Oncol 23:6549-6555, 2005.
4. Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al: High-dose chemotherapy as initial salvage chemotherapy in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol 18:3346-3351, 2000
5. Motzer RJ, Mazumdar M, Sheinfeld J, et al: Sequential dose-intensive paclitaxel, ifosfamide, carboplatin, and etoposide salvage therapy for germ cell tumor patients. J Clin Oncol 18:1173-1180, 2000
6. Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA, et al: Phase III randomized trial of conventional-dose chemotherapy with or without high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue as first-line treatment for patients with poor-prognosis metastatic germ cell tumors. J Clin Oncol 25:247-256, 2007

En 4 diapositivas de PowerPoint

Palabras en la Inauguración de la Unidad Medular

Muchas gracias por acompañarnos en la Inauguración de la Unidad Medular. En estos pocos minutos quiero contarles un poco sobre su origen.

A través de los años el servicio de Oncología de la Clínica SOMA ha crecido de una forma importante – 6 pacientes fueron evaluados en mayo de 2001. En mayo de 2007 vimos más de 300 pacientes ambulatorios y otro tanto en hospitalización. Este crecimiento ha sido posible por la confianza de los socios, de los aseguradores y, muy especialmente, de los pacientes. Gran parte de esa confianza se sustenta por la hospitalización de alta calidad que ofrece la Clínica SOMA. Una buena porción de los pacientes del servicio padecen de leucemias, linfomas, mielomas u otras enfermedades malignas de la sangre. Estos pacientes hemato-oncológicos requieren de más hospitalización que otros para su diagnóstico, estudio, tratamiento y el manejo de sus complicaciones. Algunos de ellos requieren de trasplante de médula para obtener el control de su enfermedad a largo plazo. Para ellos se creó la Unidad Medular. Como el Doctor Ávila ya les contó, el trasplante de médula es una estrategia que posibilita la curación de un buen número de personas que de otra manera sucumbirían a su enfermedad. Para que ustedes se formen una idea, en los últimos 6 meses he detectado 14 candidatos potenciales a trasplante por enfermedad neoplásica hematológica. Tres de ellos ya fueron trasplantados en otros servicios, una falleció antes del trasplante y 2 salieron de la lista por sus otras enfermedades. De los 8 restantes, 3 son candidatos inmediatos listos para el trasplante, y para 5 anticipamos que lo estarán en el transcurso de los siguientes 2-3 meses. Esa es la práctica de un sólo oncólogo. Algunos pacientes fallecen antes de practicársele el trasplante por diversas razones, incluyendo pobre oportunidad.

Desde los inicios de su gestión como Presidente de la Clínica SOMA, el doctor Juan Francisco González me manifestó su deseo de impulsar el servicio de oncología de la Clínica. Concluimos en ese momento que una Unidad de Trasplante de Médula Ósea era un servicio que la Clínica podía ofrecer a la ciudad. El Doctor González y su equipo convencieron a la Junta Directiva y los socios de SOMA de su importancia y viabilidad. El entusiasmo de los diferentes estamentos de SOMA ha sido una constante durante este proyecto hoy hecho realidad. Como explicó el Dr. Ávila, una unidad de trasplante de médula ósea es un “animal” totalmente distinto a un servicio de oncología convencional. Se requiere, además de la experticia médica especializada, la capacitación de todos los involucrados en procesos del día a día que son muy distintos a los usuales en otras áreas de medicina, y se requiere de disponibilidad del especialista 365/24. Por lo tanto, no puede ser el trabajo de un solo individuo. Se requiere de un GRUPO de trabajo.

En forma paralela y desde hace varios años, unos amigos con interés en el tratamiento del cáncer nos unimos y constituimos el Grupo Oncológico Internacional (GOI) y se creó la Clínica de Oncología Astorga, una casita en donde se hace evaluación y tratamiento ambulatorio desde septiembre de 2004. El grupo está constituido por 5 oncólogos y hematólogos de adultos, 1 administradora de empresas (que además es médica con especialidad en cirugía general) y2 oncólogos pediatras. Durante estos casi 3 años ASTORGA se ha ido posicionando como una buena alternativa para el tratamiento oncológico en la ciudad. En Astorga también se ha visto la necesidad de ofrecer trasplante a los pacientes allí tratados. Una de las características fundamentales del GOI es que la mayoría de sus socios hemos tenido interés y experiencia en trasplante de médula ósea. Tenemos el privilegio de contar con el Doctor Andrés Ávila quien cuenta con un entrenamiento en trasplante en Paris, el Doctor Manuel González quien tuvo entrenamiento adicional en trasplante en Barcelona, el Doctor Rubén Darío Salazar con entrenamiento durante su especialización en Bogotá, la Doctora Alicia Henao Uribe y yo con casi un año en la Unidad de trasplante de la Universidad de Miami. Con el apoyo de la Dra. Claudia Calle, gerente de Astorga, y sus socios, se inició el acercamiento SOMA – ASTORGA que culmina con esta inauguración. Este es el recurso humano oncológico.

Con la necesidad, las personas y la voluntad institucional de crear un servicio de trasplantes, nos unimos SOMA y el GOI para articularlo, combinando nuestras fortalezas. Se constituyó una sociedad, se adecuó la unidad hospitalaria con toda la tecnología requerida para poder garantizar un procedimiento óptimo, se capacitó al personal de la salud involucrado para poder satisfacer las demandas especiales de los pacientes trasplantados, se escribieron cosas en borrador, Power Point, Word… Luego de varios años de gestación, comités, juntas, construcción, constitución, entre otros, podemos proponer a la comunidad nuestra Unidad Medular. Esta no hubiera sido posible sin el compromiso de muchas personas. Quiero resaltar a unos pocos que recuerdo: El doctor Andrés Ávila Garavito quien ha estado al frente de los procesos desde su incepción. El doctor Ávila con su dedicación, tiempo y curia, hizo posible la Unidad Medular desde el punto de vista técnico y científico. Él y la Doctora Alicia Henao Uribe hicieron la capacitación requerida al personal de la Clínica SOMA. El Doctor Juan Francisco González, la junta directiva de la Clínica SOMA y sus socios quienes, creyendo en esto, apoyaron la iniciativa y han hecho REALIDAD la Unidad Medular. La Doctora Claudia Calle, gerente de la Clínica de Oncología de Astorga, quien ha impulsado el proyecto utilizando sus múltiples cualidades. El Doctor Juan Carlos Aguirre, el Doctor Jesús María Espinosa, el Doctor Julio Roberto Pérez, el Doctor Óscar Ospina, y muchos otros, que con su tiempo, cerebro y gestión ayudaron a convertir este sueño en realidad. Deseo agradecer finalmente a ustedes por tolerarme tantas palabras y acompañarnos en este momento tan especial para nosotros.

Confiamos que logremos salvar muchas vidas con la Unidad Medular. Así se lo pedimos a Dios.

Gracias,