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2006-11-27

Staff: Fulvestrant en cáncer de mama luego de anastrozol.

Resumen ejecutivo: Mujer de 54 años postmenopáusica, con cáncer de mama metastásico hormonosensible que ha progresado a quimioterapia con antraciclinas, tamoxifén y anastrozol. Con metástasis óseas nuevas y buen desempeño. Se le recomienda fulvestrant.

Pregunta
La aseguradora solicita staff para establecer si el fulvestrant es la recomendación apropiada.

Caso clínico
Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación, sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 28/12/2005. Paciente que inició tratamiento con otro oncólogo en 08/10/2004 con lesiones líticas gammagráficamente documentadas. Se le encuentra una masa en la mama izquierda de 7 cm y se le practicó el diagnóstico de carcinoma de mama derecho. Receptores hormonales POSITIVOS para estrógenos y progestágenos. Se le inicia quimioterapia con FAC x6 ciclos con respuesta parcial. Se le practica mastectomía radical modificada encontrando carcinoma ductal infiltrante con 8 de 18 ganglios linfáticos afectados: T3N2M1. Posteriormente se le practica radioterapia a parrilla costal izquierda y drenaje supraclavicular entre 30/08/2005 y 12/09/2005 con Dosis total: 5000 cGy. También se le practicó radioterapia al hombro derecho entre 30/08/2005 - 12/09/2005 (Dosis total 3000 cGy). Aparentemente también recibió radioterapia en 12/2004 a la pelvis pero la paciente no la recuerda. La paciente recibe varios ciclos de quimioterapia con zoledronato más tamoxifen con progresión documentada de su enfermedad. En 20/12/2005 RM de columna cervical, dorsal y lumbar: evidencia de compromiso múltiple cervical, dorsal, lumbar, lesiones de aspecto infiltrativo tumoral corporal con extenso compromiso tumoral en columna lumbar baja. Se inicia tratamiento con anastrozol. Se recomienda radioterapia para manejo del área lumbosacra. Se le practica terapia con zoledronato el 07/01/2006 y se continúa con el anastrozol. Terminó la radioterapia a región lumbar el 19/04/2006. En 09/2006 con dolor severo en la cadera izquierda. En 19/10/2006 Rayos X de cadera izquierda: Imágenes de lesiones permeativas de aspecto lítico mayor en la cadera izquierda, nuevas. La paciente es sintomática pero ambulatoria. El examen físico sólo muestra los estigmas del tratamiento recibido.

Sustentación por el médico tratante
Para mujeres que son candidatas a anastrozol y este medicamento les ha fallado con progresión sintomática se debe utilizar otra estrategia. El fulvestrant es un medicamento cuya indicación es precisamente la de esta paciente (FDA, Invima) pues se han documentado respuestas objetivas luego de anastrazol en 19% y un beneficio clínico (definido como más de 24 semanas de al menos enfermedad estable) en aproximadamente el 40% de las pacientes (1, 2)

Referencias
1. Steger GG, Bartsch R, Wenzel C, et al. Fulvestrant ('Faslodex') in pre-treated patients with advanced breast cancer: a single-centre experience. Eur J Cancer. 2005 Nov;41(17):2655-61 PMID: 16230005.

En este estudio de 126 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico refractarias a inhibidor de aromatasa se administró Fulvestrant y se encontró una respuesta parcial en 12 pacientes y enfermedad estable por más de 6 meses en 43 pacientes, lo que constituye un beneficio clínico del 43%. El tratamiento fue bien tolerado. Los autores concluyen que el fulvestrant es un tratamiento bien tolerado y eficaz contra el cáncer de mama que ha progresado después de terapia con otros agentes.

2. Ingle JN, Suman VJ, Rowland KM, et al. Fulvestrant in Women With Advanced Breast Cancer After Progression on Prior Aromatase Inhibitor Therapy: North Central Cancer Treatment Group Trial N0032. J Clin Oncol 2006 24: 1052-1056 PMID: 16505423.

En este estudio de 80 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico refractarias a inhibidor de aromatasa se administró Fulvestrant y se encontró una respuesta parcial en 11 pacientes y enfermedad estable por más de 6 meses en 16 pacientes adicionales, lo que constituye un beneficio clínico del 35% con una supervivencia mediana de 20 meses. El tratamiento fue bien tolerado. Los autores concluyen que el fulvestrant es un tratamiento bien tolerado y eficaz contra el cáncer de mama que ha progresado después de terapia con inhibidores de aromatasa de tercera generación.

5 comments:

Alicia Maria Henao Uribe, MD said...

Estoy de acuerdo con lar recomendaciones.

Alicia

Andrés Ávila Garavito, MD said...

Distinguido Profesor Mauricio: estoy de acuerdo con la sustentación de los argumentos relacionados en tu escrito. Me parece que es la indicación acertada. Gracias, Andrés,

Mauricio Lujan Piedrahita said...

Difícil pregunta y fácil respuesta: NO HAY EVIDENCIA CLARA DE QUE HACER EN ESTA PACIENTE Y CUALQUIER DECISION ES ACERTADA.

Me gustaría conocer si sólo tiene compromiso óseo en este momento, pues no hay claridad en la HC de nuevos estudios de extensión, excepto la nueva radiografia de cadera.

El fulvestrant es una opción en esta paciente, con evidencia en 1 estudio fase II en tercera línea, y por series de casos retrospectivas.

La otra opción en esta paciente es el exemestane, el cual cuenta con evidencia de estudios fase II, con beneficio clínico entre el 30% y 43.5%. (1-4)

Una revisión de noviembre de este año publicada en el European Journal of Cancer, basada en la “evidencia” (Evidence-based treatment of metastatic breast cancer -2006 recommendations by the AGO Breat Comisión) propone: “After failure of first line AI treatment, fulvestrant (LOE 3b, GR C, AGO+), swithc to another IA (steroideal to non-steroideal or viceversa) (LOE 3b, GR C, AGO+), or tamoxifen again (LOE 3b, GR C, AGO+/-), represent valid treatment options” (5)

Teniendo en cuenta los costos de fulvestrant VS exemestane, me parece mejor opción el exemestane. Pienso entonces que la decisión queda en manos de la paciente si prefiere la inyección mensual o la pastillita diaria; recordar que hay que sumarle al tratamiento el bisfosfonato que considero debe seguir recibiendo (tampoco hay una clara recomendación de cuando suspenderlo) y RT a cadera si finalmente no ha recibido RT sobre esta zona lo cual tampoco es claro. Ademas considerar QT si hay compromiso visceral.

1. Gennatas C, Michalaki V, Carvounis E. Third-line hormonal treatment with exemestane in postmenopausal patients with advanced breast cancer progressing on letrozole or anastrozole. A phase II trial conducted by the Hellenic Group of Oncology (HELGO). Tumori. 2006 Jan-Feb;92(1):13-7.

2. Jones S, Vogel C, Arkhipov A. Multicenter, phase II trial of exemestane as third-line hormonal therapy of postmenopausal women with metastatic breast cancer. Aromasin Study Group. J Clin Oncol. 1999 Nov;17(11):3418-25.

3. Thurlimann B, Paridaens R, Serin D. Third-line hormonal treatment with exemestane in postmenopausal patients with advanced breast cancer progressing on aminoglutethimide: a phase II multicentre multinational study. Exemestane Study Group. Eur J Cancer. 1997 Oct;33(11):1767-73.

4. Bertelli G, Garrone O, Merlano M. Sequential treatment with exemestane and non-steroidal aromatase inhibitors in advanced breast cancer. Oncology. 2005;69(6):471-7.

5. von Minckwitz G. Evidence-based treatment of metastatic breast cancer - 2006 recommendations by the AGO Breast Commission. Eur J Cancer. 2006 Nov;42(17):2897-2908.

Mauricio Lema Medina MD said...

Gracias por la respuesta, doctor Luján, me es muy útil. En su análisis se hace aparente lo que yo he concluido: Sólo existe nivel 1 de evidencia para algunas pocas situaciones oncológicas definidas que se circunscriben en enfermedad metastásica a la elección óptima de la primera línea. Ocasionalmente, hay evidencia 1 para segunda o tercera línea, pero ello es casi siempre en los tumores QUE NO HAN RESPONDIDO BIEN A TRATAMIENTOS SISTÉMICOS donde las opciones son muy limitadas. En cáncer de mama, donde hay tantos medicamentos potencialmente eficaces, la incorporación de medicamentos adicionales en su armamentario terapéutico es cada vez más difícil. Sospecho que terminará siendo imposible ejecutar todos los estudios que se requerirían para resolver las preguntas puntuales del papel de un medicamento en un punto X o Y de la escala de manejo. Yo considero que se puede utilizar el Fulvestrant después del inhibidor de aromatasa no esteroideo y antes del esteroideo pues creo que ADICIONA una nueva opción potencialmente eficaz al manejo en uno de sus momentos óptimos de actividad (después de inhibidor de aromatasa o antes del mismo), además no se pierde la opción del exemestane pues este medicamento se puede utilizar después del Fulvestrant (pues igual, sigue siendo después de los inhibidores de la aromatasa no esteroideos).

Con respecto a la paciente, no se han hecho estudios de extensión en este momento, pero procederé a hacerlos. A la paciente se le practicó radioterapia a la pelvis en el pasado, ya se definió que no es candidata a reirradiación en ese sitio. La paciente recibe infusión de zoledronato 4 mg IV cada 4 semanas desde hace varios meses.

Gracias por su participación y por la calidad de la misma.

Mauricio Lema Medina MD said...

En comunicación por e-mail posterior, el doctor Mauricio Luján Piedrahita agregó:

"Se me ocurre que teniendo en cuenta que la paciente ya fue irradiada en cadera y ante el tiempo de respuesta de la hormonoterapia que es mas lento que la quimioterapia (citotóxica), ¿considerar la utilizacion de quimioterapia en esta aciente, con el fin de mejorarla un poco mas rapido? No conozco el riesgo de fractura en esta paciente para considerar cirugía profilactica.

Yo añadia lo del bisfosfonato es por el tema costos, ya que es laro en la historia que lo recibe actualmente. Considero que sumar fulvestrant + bisfosfonato es mas costoso que la combinacion exemestane + bisfosfonato, teniendo en cuenta que ya no se puede irradiar y es un gasto "menos"."

La doctora Alicia María Henao Uribe agregó: "Con respecto a lo anterior considero que queda a consideración del médico tratante y de la paciente y que la evidencia es igual para ambos productos, tanto fulvestrant como exemestane."

El doctor Rubén Darío Salazar Corcho conceptuó: "De acuerdo con (Mauricio) Luján, en que no hay estudios fase III para el uso en tercera línea de Fulvestrant posterior a la administración de anastrazole. Aunque no haya una evidencia precisa aplicando el sentido común cuando uno detalla los estudios 0021 y 0022 en los cuales se comparó Fulvestran vs Anastrazol como segunda línea (en la misma revista Journal of Clínical Oncology 2002. 20,3396 hasta 3395) y en otras publicaciones posteriores relacionadas, llama la atención que las pacientes que recibieron Fulvestrant conservaron la capacidad de respuesta a la terapia endocrina despúes de la respuesta a este y haber progresado, haciendo posible el recurrir a otro inhibidor de aromatasa particularmente el exemestano. Apoyando en estos datos además de algunos de los expuesto por ustedes, he optado en mis pacientes recurrir a Fluvestrant como tercera línea y si progresan usar luego a exemestano."

La recomendación del staff es proceder con la terapia con el Fulvestrant hasta progresión de su enfermedad. La recomendación no es unánime, por cuanto uno de los participantes recomendaría continuar con exemestane. El nivel de evidencia para el Fulvestrant y el Exemestane es igual, pero la decisión de recomendar Fulvestrant pivotea sobre el concepto de que su uso no disminuye sustancialmente las probabilidades de respuesta al exemestane en el futuro como ha sido demostrado en series y en estudios no aleatorizados.

Participantes: Andrés Ávila Garavito, Alicia María Henao Uribe, Mauricio Luján Piedrahita, Rubén Darío Salazar Corcho y Mauricio Lema Medina

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