Gaucher 1 - Imiglucerasa (Cerezyme®)

Recientemente se hizo el diagnóstico en mi ciudad de una paciente con enfermedad de Gaucher tipo 1. Se me solicitó un concepto sobre su manejo. A continuación hago una breve revisión de los aspectos más importantes sobre el medicamento disponible en Colombia para esta condición: la imiglucerasa (Cerezyme).

La imiglucerasa es un análogo de la enzima humana Beta-glucocerebrosidasa, producida por tecnología DNA recombinante. La Beta-glucocerebrosidosa es una enzima glicoproteica lisosomal que cataliza la hidrólisis del glucolípido glucocerebrósido a glucosa y ceramida.

La imiglucerasa se suministra como un polvo liofilizado, blanco, no pirogénico y estéril y viene en presentación de 200 U y 400 U. Los viales se deben almacenar a 2-8 grados Celsius. Después reconstituida se alcanza una concentración de imiglucerasa de 40 U/mL con un pH de 6.1.

Otros componentes no activos en el vial de Cerezyme® incluyen: manitol, citratos sódicos, polisorbatos, hdróxidos citricos o sódicos y haemacel.

Farmacología clínica
La enfermedad de Gaucher se caracteriza por una actividad deficiente de la Beta-glucocerebrosidasa que causa acumulación de glucocerebrósido en los macrófagos tisulares produciendo una apariencia característica que se observa en el hígado, bazo y médula ósea. También se pueden observar las células Gaucher en el pulmón, intestino y riñón.

Las secuelas hematológicas secundarias incluyen: anemia severa con trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, complicaciones esqueléticas que incluyen osteonecrosis y osteopenia con fracturas patológicas secundarias. La imiglucerasa inyectada cataliza la conversión de glucoerebrósido a cerebrósido y glucosa. En ensayos clínicos, la imiglucerasa mejoró la anemia y trombocitopenia, mejoró la esplenomegalia y la hepatomegalia, mejoró la caquexia en forma eficaz.

Indicaciones y uso
La imiglucerasa está indicado para la terapia de reemplazo a largo plazo de pacientes pediátricos y adultos con enfermedad de Gaucher tipo 1 que cause al menos alguno de los siguientes:

Anemia
Trombocitopenia
Enfermedad ósea
Hepatomegalia o esplenomegalia.

Contraindicaciones
Ninguna conocida. En caso de hipersensibilidad a la imiglucerasa se debe reiniciarla con cautela. Aproximadamente 15% de los pacientes tratados con imiglucerasa desarrollan anticuerpos tipo IgG contra la enzima. De estos, aproximadamente la mitad desarrollan formas de hipersensibilidad. Las reacciones anafilactoides han sido descritas en menos del 1% de los pacientes. En la mayoría de los pacientes se puede reiniciar el tratamiento con premedicación con antihistamínicos con o sin corticosteroides.

Precauciones
En menos del 1% de la población tratada con imiglucerasa se desarrolla hipertensión pulmonar o pneumonía. Ambas complicaciones también se observan en pacientes con enfermedad de Gaucher y no hay una relación causal definida entre la medicación y estos eventos. Los pacientes con síntomas pulmonares sin fiebre deben ser evaluados para descartar hipertensión pulmonar.

El tratamiento con imiglucerasa debe ser dirigido por médicos con conocimiento sobre la enfermedad de Gaucher.

Se debe tener precaución en pacientes que van a ser tratados con imiglucerasa que recibieron alglucerasa y exhibieron reacciones de hipersensibilidad o anticuerpos.

Los efectos carcinogénicos, teratogénicos, en la fertilidad y mutagénicos de la imiglucerasa son desconocidos. Se clasifica como Categoría C durante el embarazo: se debe sopesar cuidadosamente el riesgo y el beneficio antes de utilizarlo durante el embarazo. Tampoco es conocido si la imiglucerasa es excretado por la leche materna y se recomienda precaución en la administración durante la lactancia.

La imiglucerasa se puede utilizar con seguridad en pacientes pediátricos mayores de 2 años de edad.

Reacciones adversas
El 13.8% de los pacientes experimentan una reacción adversa. Dolor, prurito, urencia, edema o absceso estéril en el sitio de la venopunción. Cada uno de estos síntomas ocurre en menos del 1% de los pacientes. Se observan reacciones de hipersensibilidad en 6.6% de los pacientes tratados que incluyen: prurito, “flushing”, urticaria, angioedema, dolor precordial, síntomas respiratorios, cianosis e hipotensión. Reacciones anafilactoides ocurren en menos del 1.5%. Como ya se mencionó, la premedicación con antihistamínicos con o sin esteroides permite reiniciar el tratamiento en la inmensa mayoría de los pacientes. Otras reacciones se observan en el 6.5% de los pacientes e incluyen: náuseas, dolor abdominal, diarrea, exantema, fatiga, dolor de cabeza, fiebre, mareo, escalofríos, dolor de espalda y taquicardia. Cada uno de estos ocurre en menos del 1.5% de los pacientes.

Los eventos adversos más comunes en menores de 12 años incluyen: disnea, fiebre, náuseas, “flushing”, vómito y tos. En personas mayores los efectos más comunes son: cefalea, prurito y exantema.

No se ha reportado toxicidad por sobredosis de hasta 240 U/kg cada 2 semanas.

Dosificación y administración
La imiglucerasa se administra por vía intravenosa de 1-2 horas. La dosis debe ser individualizada para cada pacientes en rangos que van desde 2.5 U/kg de peso 3 veces por semana a 60 U/kg cada 2 semanas. La dosis puede ser incrementada o disminuida según los resultados de la evaluación completa rutinaria y las manifestaciones clínicas del paciente.

La imiglucerasa debe ser almacenada a 2-8 grados Celsius. Después de la reconstitución, la imiglucerasa debe ser inspeccionada visualmente antes de ser utilizado. Se puede tolerar una floculación leve como en toda solución proteica. La solución puede ser filtrada an través de un filtro en-línea que liga proteinas con poro de 0.2 um. No administrar si hay partículas oscuras o decoloraciones de otras naturalezas. No se debe utilizar medicamento después de la fecha de expiración.

La concentración de imiglucerasa luego de la reconstitución es 40 U/mL con un volumen de 5 mL (ampolla de 200 U) o 10 mL (ampollas 400 U). La dosis apropiada de imiglucerasa para cada paciente es diluida en SSN 0.9% 100 – 200 mL y administrado en infusión de 1-2 horas.

Como la imiglucerasa no contiene preservativos, se debe descartar todo material sobrante de la ampolla. La imiglucerasa es estable por 12 horas después de la reconstitución a temperatura ambiente y hasta 24 horas cuando se almacena a 2-8 grados Celsius.

Presentación
Cerezyme ® - Imiglucerasa polvo para inyección de 200 U (US $ 925.oo) o 400 U (US $ 1.850.oo).
Genzyme corporation.