Pregunta: ¿Se puede considerar quimioterapia adyuvante?
¿Está indicada la quimioterapia adyuvante en este paciente?
La quimioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico resecado estadíos II y III (1-4), corroborando los resultados del meta-análisis publicado en 1995 que mostraba un beneficio absoluto en la supervivencia de aproximadamente 5% (5). El papel de quimioterapia adyuvante en pacientes con estadío I es un poco más controvertido: El meta-análisis LACE demuestra que la quimioterapia adyuvante con cisplatino causa más daño que beneficio en pacientes con estadíos Ia (6). Los pacientes con estadío Ib han sido incluidos en varios de los ensayos clínicos arriba mencionados. Sin embargo, se sospecha que los beneficios más grandes de quimioterapia ocurren en pacientes con estadíos más avanzados (Estadíos II o III). El único estudio que se dirigió a pacientes con estadío Ib es el CALGB 9633 que inicialmente dio resultados positivos, pero con el seguimiento posterior se ha encontrado que es negativo con la excepción del subgrupo de pacientes con tumores muy grandes (7). Todas estas consideraciones han sido recientemente revisadas por Wakelee (8). En este paciente con un tumor excepcionalmente grande, considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante supera los riesgos.
¿Cómo administrar medicamentos oncológicos a pacientes en hemodiálisis?
Todos los estudios de quimioterapia adyuvante en cáncer broncogénico de células no pequeñas que han demostrado incremento en la supervivencia excluyeron a pacientes con disfunción renal (1-7). Por lo tanto, no se tiene evidencia directa de eficacia y seguridad en este grupo de pacientes. En mi concepto, no hay razón para anticipar que los pacientes con disfunción renal no se benefician de quimioterpia adyuvante como otros pacientes. Basados en la tabla adjunta, se puede considerar el uso de TODOS los agentes activos en carcinoma broncogénico en insuficiencia renal profunda, con la excepción de pemetrexed (9,10). Aunque no hay referencias que lo sustenten, he tenido la experiencia de un paciente en hemodiálisis tratado con Erlotinib 150 mg por día que exhibió un perfil de toxicidad indistinguible de pacientes sin disfunción renal (exantema grado III). El Erlotinib no está indicado en terapia adyuvante al momento de escribir este documento.
| Droga | GFR>50 mL/min (% de dosis) | GFR10-50 mL/min (% de dosis) | GFR<10 mL/min (% de dosis) | Dosis suplementaria después de HD |
| Bevacizumab*** | 100 | 100 | 100? | ¿? |
| Carboplatino | 100 | 50 | 25 | ½ dosis |
| Cisplatino | 100 | 70 | 50 | Si |
| Etopósido | 100 | 75 | 50 | Ninguna |
| Erlotinib** | 100 | 100 | 100? | ¿? |
| Docetaxel** | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Doxorrubicina | 100 | 100 | 100 | Ninguna |
| Gemcitabina** | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Irinotecán*** | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Metoclopramida | 100 | 75 | 50 | Ninguna |
| Ondansetrón | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Paclitaxel | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Pemetrexed**** | 100 | Evitar | Evitar | ¿? |
| Topotecán | 75 | 50 | 25 | ¿? |
| Vincristina | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Vinorelbina | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Se modifica | ||||
| Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. | ||||
Propuesta
Se solicita concepto al Dr. Julián Molina, oncólogo clínico dedicado a tumores de tórax y cabeza y cuello de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. El Doctor Molina tuvo experiencia con Paclitaxel + Carboplatino (administrando carboplatino antes de la hemodiálisis) con pobre tolerancia del paciente. Recomienda iniciar con este esquema, pues la toxicidad no fue letal. Se solicita autorización por el nefrólogo tratante para el esquema siguiente: Paclitaxel 200 mg/m2 día 1 seguido por Carboplatino AUC 6 (asumiendo un GFR de 30 mL/min) en la mañana antes de la hemodiálisis, con un refuerzo del 50% de la dosis calculada de carboplatino después de diálisis. Si el paciente lo tolera, se procederá con 4 ciclos de quimioterapia cada 21 días. Se hará seguimiento semanal con hemograma durante las fases iniciales del tratamiento.
Referencias
1. Arriagada R, Bergman B, Dunant A et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360.
2. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589–2597.
3. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27
4. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-1721
5. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909
6. Pignon JP, Tribodet GV, Scagliotti G et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 2006;24:366s.
7. Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update on Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol 2006;24:365s
8. Wakelee, H., Dubey, S., Gandara, D. (2007). Optimal Adjuvant Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer--How to Handle Stage I Disease. The Oncologist 12: 331-337
9. Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. Philadelphia, Saunders 2004, p. 2848-2870.
10. Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, Uygun K. Efficient and safe application of a FOLFIRI/bevacizumab combination to a patient with locally advanced rectal cancer and severe chronic renal failure. Onkologie. 2007 Feb;30(1-2):65,
3 comments:
El Doctor Alejandro Gaviria Velásquez (Cirugía de tórax conceptuó, médico tratante): "Considero que por el tamaño de la lesión del paciente y las características de él, estoy de acuerdo en darle terapia...".
El Doctor Mauricio Luján Piedrahita (Oncólogo clínico) alimentó con los datos del paciente al Adjuvant Online (http://www.adjuvantonline.com/, accesado 16/04/2007) y muestra un 3% de beneficio absoluto en supervivencia a 5 años.
El Doctor Rubén Darío Salazar Corcho (Oncólogo clínico) conceptuó: "Estoy de acuerdo con recurrir a quimioterapia con base en carboplatino/paclitaxe, pues la información de la que dispongo correspondiente al estudio del CALGB 9633 es que los pacientes con Estadio IB que recibieron quimioterapia con Paclitaxel/carboplatino luego de 4 años de seguimiento mostraron una ventaja del 12% en la supervivencia total (71% vs 59% p=0,028) al igual que logró mejorar la supervivencia libre de enfermedad. No conozco si este beneficio haya disminuído como afirma quien hace la propuesta, por lo que no me atrevo a rebatirte esto, pero creo que no es así . Además hay otros estudios que si bien no se dirigieron sólo a la población con estadios IB si los incluyeron, aunque con un número pequeño de estos pacientes. Estos trabajos que tambien los tienes referenciados, son : 1. El IALT (N Engl Med 2004; 351-360) que demostró en estadios I;II y III completamente resecados una mejor supervivencia libre de enfermedad y una ventaja absoluta del 4,1% en la supervivencia total a 5 años (44,5% vs 40,4% p<0,03) y 2. El estudio NCIC JBR.10. los pacientes con estadio IB y estadio II tratados con vinorelbine /cisplatino demostraron una supervivencia total del 15% a 5 años (69% vs 54% p=0,011). Con estos estudios las guías de tratamiento de NCCN incluyeron la recomendación de quimioterapia adyuyante en estadio Ib a III.".
El Doctor Mauricio Lema Medina informa que, efectivamente, el estudio CALGB 9633 del año 2006 luego de un seguimiento mediano de 54 meses ya no mostró incremento estadísticamente significativo en la supervivencia, pero si una tendencia, con una disminución estadísticamente significativa de la supervivencia libre de enfermedad (HR 0.74) (Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 7007)
A pesar de la sobrevida demostrada en el estudio CALGB9366, en pacientes en estadío IB, cabe recordar como lo menciona el Dr. Lema que estos estudios exluyen por definición pacientes con enfermedad renal, y ni que decir paciente en hemodialisis. Por tanto extrapolar los resultados resulta a lo menos aventurado. El no tener claramente definido el potencial de toxicidad esperado con el amnejo propuesto para el carboplatio, y basado en la experiencia anecdotica de algunos, debemos considerar que el tratamiento es potencialmente mas riesgoso que beneficioso, o al menos que los posibles beneficios se puedan anular con los riesgos potenciales. Por tanto considero que no se debe ofrecer quimiterapia adyuvante a este paciente, ya que el balance riesgo beneficio no esta claramente estipulado.
El Doctor Andrés Ávila estuvo de acuerdo con el manejo propuesto.
El nefrólogo tratante, el Doctor Montejo, está de acuerdo con proceder con quimioterapia. Establece que el paclitaxel es depurado por vìas no renales y no requiere de ajuste en la dosis. Sugiere que se administre la quimioterapia en un día intermedio (entre las diálisis), y que la dosis administrada de carboplatino se calcule basados en una depuración de creatinina menor de 10 mL/min.
Se discute con el paciente quien accede al tratamiento integrando las recomendaciones de nefrología.
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