Situación clínica: Varón, sin comorbilidades sustanciales de 38 años de edad con cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de peso, vómito y disfagia progresiva a quien se le encontró en endoscopia de vías digestivas altas: adenocarcinoma del cardias. En 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. La patología muestra: Cardias: arquitectura alterada por proliferación neoplásica de estirpe epitelial. La neoplasia forma múltiples estructuras glandulares de variable forma y tamaño que comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la adventicia. Se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Pregunta: ¿ Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?
Revisiones, conceptos, análisis de casos, staffs médicos y otros documentos relacionados con hematología benigna, hematología maligna y oncología clínica.
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3 comments:
El Doctor Rodrigo Castaño conceptuó: "Referente al interrogante planteado de un varón joven sin comorbilidades con margen positivo gàstrico (R1) tras esofaguectomía y ascenso gástrico al cuello quiero hacerte algunos comentarios: No está planteado que tipo de disección linfática se le hizo (D0, 1 ó 2) No creo que se trate de un D1 o D2 no es la costumbre en el medio, pero lo que determina en mi criterio la conducta a seguir es sí hay ganglios positivos en lo poco que se haya extirpado. Sí hay un ganglio positivo y no hay una buena disección linfática es de esperarse que haya más enfermedad intrabdominal y yo NO LO OPERARIA. Sí la disección es buena (más de 15 ganglios resecados y menos del 20% de compromiso ganglionar) creo que se consideraría la REINTERVENCIÓN. Pienso que en nuestro medio la mayoría de nuestros pacientes son R1 y no los reintervenimos, ya que todos quedan con ganglios positivos y dejamos a los buenos oficios de la QT y RT lograr una mejor sobrevida. Tuve la oportunidad de manejar un paciente de similar cuadro clínico, conductor de camión y le operaron en Cali un tumor con las mismas características y con R1 en el margen distal. Los ganglios eran negativos pero les mandé a hacer un estudio con citoqueratinas (HPTU-Dra Carolina Echeverri) y se demostró implantes microscópicos tumorales, obviamente NO LO OPERÉ y pasados unos tres a cuatro meses ya tenia carcinomatosis peritoneal...".
El Dr. Julio Roberto Pérez manifestó que consideraba extraordinariamente difícil practicar la reintervención por la alta morbilidad asociada.
El Dr. Juan Francisco González expone su concepto: “Me parece que una segunda intervención por si misma traeria una morbimortalidad muy alta que como cirujano diría que es mejor no intervenir más desde el punto de vista quirúrgico. Sería partidario de considerar una quimioterapia coadyuvante y controles periódicos de endoscopia y TAC. No consideria la posibilidad de radioterapia pues el estómago está en el mediastino.”
El Dr. Mauricio Luján Piedrahita conceptuó: El pronostico en cancer gastrico solo lo ha cambiado la cirugía; no soy
cirujano y no se que tan viable sea la re-intervención, pero si esta es
posible yo optaria por esta opción buscando margenes libres. Claro que al
parecer es microscopica (1 corte)?, y aunque desconozco el numero de
ganglios, las otras caracterisiticas son de mal pronostico.
El criticado estudio de MacDonald (con todas sus debilidades metodologicas y
criticas y "que solo sirve para pacientes mal operados" pero con respecto al
nivel de diseccion ganglionar D1 vs D2-D3, no incluyó pacientes con margenes
positivos "(The eligibility criteria included histologically confirmed
adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction; complete
resection of the neoplasm, defined as resection performed with curative
intent and resulting in resection of all tumor with the margins of the
resection testing negative for carcinoma)"; asi que desde este punto de
vista si somos academicos este paciente no cumple criterios de inclusion
para QT-RT.
Así como estan las cosas la opcion mas academica si es posible (porque una
cosa son los "journals" y la evidencia y otra la vida real) seria intentar
la reintervencion y posteriormente ahí si la controvertida adyuvancia, ya
que es lo "unico" que hay (Nivel evidencia 2b); ya que para este paciente
tampoco aplican los resultados del estudio MAGIC (ECF pre y postoperatorio)
(2) y la evidencia de los estudios adyuvantes mas recientes es pobre (3,4).
De no ser posible la reintervencion estaria de acuerdo con un tratamiento
"adyuvante" no en todo el sentido de la palabra con QT-RT (mas bien
paliativo) extrapolando lo que hay.
Ref.
1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.
2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy
versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med
2006;355:11-20.
3. De Vita, F, Giuliani, F, Orditura, M, Maiello, E, Galizia, G, Di Martino,
N, Montemurro, F, Carteni, G, Manzione, L, Romito, S, Gebbia, V, Ciardiello,
F, Catalano, G, Colucci, G (2007). Adjuvant chemotherapy with epirubicin,
leucovorin, 5-fluorouracil and etoposide regimen in resected gastric cancer
patients: a randomized phase III trial by the Gruppo Oncologico Italia
Meridionale (GOIM 9602 Study). Ann Oncol 0: mdm128v1-
4. Cascinu, S., Labianca, R., Barone, C., Santoro, A., Carnaghi, C.,
Cassano, A., Beretta, G. D., Catalano, V., Bertetto, O., Barni, S.,
Frontini, L., Aitini, E., Rota, S., Torri, V., Floriani, I. (2007). Adjuvant
Treatment of High-Risk, Radically Resected Gastric Cancer Patients With
5-Fluorouracil, Leucovorin, Cisplatin, and Epidoxorubicin in a Randomized
Controlled Trial. JNCI J Natl Cancer Inst 99: 601-607
MLP
El Doctor David Gómez (Radioterapia) conceptuó: "En este caso estamos ante un paciente que en el 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. con compromiso de todas las paredes gástricas hasta la adventicia, se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados.
Se desconocen los márgenes de resección quirúrgicos y el estado de afectación ganglionar, por las estadísticas conocidas en Cáncer Gástrico al diagnóstico de la enfermedad el 50% de los pacientes tienen extensión loco regional y un porcentaje importante de los pacientes con Cáncer locoregionalmente avanzado no se les puede realizar una cirugía con resección curativa con márgenes libres, que es el grupo de este paciente. La frecuencia de márgenes positivos varia del 30% para margen de resección quirúrgico de 2cm y de 0% para márgenes de 4 - 6cm. La frecuencia total de márgenes positivos en pacientes que sufren resección curativa es del 25%, similar a la tasa de fallas reportadas en la anastomosis y en el remanente gástrico, a pesar de que la falla en anastomosis ha sido reportada en 23% de pacientes con márgenes positivos.
Teniendo estas consideraciones los más probable es que estemos ante un Paciente con Cáncer localmente avanzado, tiene invasión hasta la adventicia y vascular-nerviosa, probablemente tendrá compromiso ganglionar y el pronóstico definido. Estoy de acuerdo con la morbilidad de reoperar y que en nuestro medio la mayoría de los pacientes son R1 y son sometidos a quimioradioterapia. Está el concepto del Cirujano Oncólogo Dr. Rodrigo Castaño de reoperar en caso de una adecuada disección y compromiso de menos del 20% de los ganglios. En vista que no conocemos la disección ganglionar y de no ser posible la reintervención, creo que se debería proceder a tratamiento adyuvante.
La técnica de Radioterapia Conformacional incluye la realización de TAC simulación con la aplicación de contraste oral e IV y cortes de 5mm de espesor que permite identificar la localización de la anastomosis.Una dosis planeada, con quimioterapia concurrente, la cual seria de 4500cgy y la dosis diaria de 180cgy, se evaluaría la posibilidad de boost o refuerzo al margen quirúrgico de 540cgy, si la planeación y la dosis a tejidos sano vecino lo permite. Los pacientes que tengo en la base de datos irradiados han presentado la morbilidad esperada, ninguno ha presentado morbilidad mayor secundaria al tratamiento y la mortalidad es cero."
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