Resumen ejecutivo
Varón de 21 años con carcinoma de seno endodérmico mediastinal de más de 10 cm de diámetro, con Alfa Feto Proteina (AFP) y Beta hCG cuantitativas NORMALES. Recibe 5 ciclos de CISPLATINO + ETOPÓSIDO sin respuesta radiológica aparente. Se practica resección de masa residual encontrando necrosis del 90%. Se practican 2 ciclos adicionales de CISPLATINO + ETOPÓSIDO. Al terminar el curso se encuentra incremento progresivo del AFP con TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis NEGATIVO para lesiones residuales. ¿Qué se debe hacer ahora?
Historia Clínica
Varón de 21 años de edad, estudiante universitario, sin historia médica previa. Que presentó con disnea de grandes esfuerzos de varios meses de evolución, posteriormente con tos que obligó a consultar y se le encuentra hipoventilación que induce rayos X de tórax que muestran masa mediastinal parasagital izquierda que compromete el mediastino anterior, de origen inespecífico con desplazamiento del cardiomediastino (18/05/2006). Es evaluado por el Cirujano de tórax y se le ordena TAC de tórax que corrobora masa sobre la ventana aórtico pulmonar con desplazamiento de las estructuras vecinas, compromiso de la arteria pulmonar, del bronquio izquierdo y en contacto con la pared del tórax. Se le practica biopsia que muestra un tumor del seno endodérmico (26/05/2006). La alfa feto proteina (AFP) y la beta hCG son normales. Se inicia quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (100 mg/m2 + 500 mg/m2, respectivamente) en 01/06/2006. En 17/08/2006 se practica TAC que no muestra progresión de la enfermedad (ni disminución sustancial de la lesión). Recibe el ciclo número 5 en 25/09/2006, con TAC de 11/10/2006 que no muestra disminución de la lesión (sólo incremento en el componente líquido central - presumiblemente necrótico). Se le practica resección del tumor en 11/2006. Se encuentra sólo 10% de compromiso de tumor de seno endodérmico. La beta hCG y la AFP continúan siendo NORMALES. Se practican 2 ciclos adicionales de quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (Iniciando en 28/11/2006). En 02/01/2007 se documenta: AFP de 92 (valor normal hasta 10), beta hCG negativa, Deshidrogenasa láctica normal. Se practica TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis contrastado que es NEGATIVO (02/2007) y la AFP incrementa a 292 en 02/2007. El paciente es asintomático y el examen físico es normal.
¿Cuál es la conducta oncológica a seguir?
Revisiones, conceptos, análisis de casos, staffs médicos y otros documentos relacionados con hematología benigna, hematología maligna y oncología clínica.
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2 comments:
Se hizo una encuesta dirigida a los participantes del Staff sobre cuál debería ser el manejo ulterior. De 5 participantes 1 conceptuó que se debe continuar en observación, 2 recomiendan quimioterapia de seguimiento y 2 recomiendan trasplante autólogo luego de quimioterapia de salvamento.
El Doctor Andrés Ávila Garavito conceptuó: "Durante los ciclos Etopósido-Cisplatino se realizaron controles de marcadores (S) en diferentes laboratorios. Sugiero revisión de placas histológicas para establecer si hay otros componentes TCG. Luego de comprobar quimiosensibilidad con reduccción de AFP se recolectan CPH en SP para una consolidación con TMO autólogo estaría dentro de los de SCORE favorable pretrasplante"
El Doctor Mauricio Luján Piedrahita conceptuó: "De entrada este tipo de pacientes son de un pronóstico peor y deben ser manejados como de alto riesgo. Las tasas de supervivencia reportadas son menores del 50% a 20 meses. (TCG mediastinales no seminomatosos). ¿por qué no recibió PEB? ¿Tiene eco testicular de entrada?
Con respecto a su situación actual, existen reportes en la literatura de “recaidas” en “sitios santuario” principalmente SNC y testículo, este paciente es asintomático y tiene TC cráneo, tórax y abdomen negativos, no se hasta que punto justifique una RM cráneo (mejor para lesiones SNC) y eco testicular. Otra opción, aunque no se hasta donde sea posible, es la realización de una PET (aproximadamente 3.500.000 pesos en la Fundación Santa Fe de Bogota). Aunque la elevación de la AFP se considera un excelente marcador de recaída y si sale negativa la PET quedamos en las mismas de este momento, aunque apoyaría mejor la opción de seguimiento clínico en caso de ser negativa y la opción de QT 2ª línea en caso de ser positiva, siempre y cuando se este considerando la opción de observación.
No estoy de acuerdo con la opción de practicar quimioterapia de altas dosis (trasplante de médula autólogo), ya que no existe evidencia contundente de esta opción y menos en tumores extragonadales, donde ni siquiera se recomienda (1).
Estos tumores como dije al principio son de mal pronóstico de entrada, situación que me imagino deba conocer el paciente, así que la conducta de observación o quimioterapia de rescate 2ª linea son opciones que se deben poner a consideración del paciente con sus riesgos/beneficios, falta de evidencia en la literatura de una conducta ortodoxa y estudios prospectivos (2,3), así como la agresividad del tumor a corto y mediano plazo, teniendo en cuenta los reportes de literatura y el rápido aumento de la AFP.
Las posibilidades de respuesta van a ser bajas ahora o ante la evidencia de lesiones medibles y partimos de la base del mal pronóstico (3). Así que explicandole las dos mejores opciones al paciente, observación VS QT 2ª linea el paciente debe tomar la decisión.
Tenemos un paciente en las Américas pero con primario en testiculo, el cual sólo tiene elevada la AFP, la reestadificación es negativa y el paciente es completamente asintomático, lleva un año en seguimiento, con AFP alrededor de 15 (no tan altas como este paciente).
En conclusión sino se logra demostrar lesiones, que el paciente decida con los mejores argumentos a favor y en contra si desea QT o observación. Definitivamente no apoyo la opción de altas dosis y TMO (1).
1. Second-line high-dose chemotherapy in patients with mediastinal and retroperitoneal primary non-seminomatous germ cell tumors: the EBMT experience. De Giorgi U, Demirer T, Wandt H, Taverna C, Siegert W, Bornhauser M, Kozak T, Papiani G, Ballardini M, Rosti G; Solid Tumor Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):146-51
BACKGROUND: Results of second-line chemotherapy in patients with extragonadal non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT) appear inferior to results in testicular NSGCT. Patients with retroperitoneal NSGCT achieve a comparable long-term survival rate of 30%, but the salvage rates of patients with mediastinal primary are less than 10%. We conducted a retrospective analysis on patients with mediastinal and retroperitoneal NSGCT treated with second-line high-dose chemotherapy (HDCT) registered with the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). PATIENTS AND METHODS: Between 1987 and 1999, 59 registered patients with retroperitoneal (n=37) and mediastinal (n=22) primary NSGCT, median age 28 years (range 18-60), were treated with second-line HDCT. All had received cisplatin-containing chemotherapy as first-line treatment. RESULTS: Toxic death occurred in three cases (5%). With a median follow-up of 58 months (range 14-114), 18/59 patients (30%) continue to be disease-free. Of three patients who had a disease recurrence after HDCT, one patient achieved a disease-free status with further chemotherapy and surgery. In total, 19 patients (32%) are currently disease-free. Sixteen of 37 patients (43%) with retroperitoneal NSGCT, and three of 22 patients (14%) with mediastinal NSGCT are currently alive and disease-free. CONCLUSIONS: Second-line HDCT might represent a possible option for patients with retroperitoneal primary NSGCT. New salvage strategies are needed for patients with mediastinal NSGCT.
2. Second-line chemotherapy in patients with relapsed extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: results of an international multicenter analysis. Hartmann JT, Einhorn L, Nichols CR, Droz JP, Horwich A, Gerl A, Fossa SD, Beyer J, Pont J, Schmoll HJ, Kanz L, Bokemeyer C. J Clin Oncol. 2001 Mar 15;19(6):1641-8.
PURPOSE: Relapsed extragonadal germ cell tumors patients (EGGCT) are treated with identical salvage chemotherapy regimens, as are patients with metastatic testicular cancer. This investigation evaluates the results of second-line chemotherapy in nonseminomatous EGGCT and tries to identify prognostic factors for survival. PATIENTS AND METHODS: We conducted a retrospective review of 142 patients treated at eleven European and American centers between 1975 and 1996. All had received cisplatin-containing regimens as induction treatment. RESULTS: Twenty-seven of 142 patients (19%) were long-term disease-free, 11% with primary mediastinal and 30% of patients with primary retroperitoneal disease. Median follow-up since start of salvage treatment was 11 months (range, 1 to 157) for all patients and 45 months (range, 6 to 157) for surviving patients. Forty-eight patients (34%) received high dose chemotherapy with autologous bone marrow transplant at relapse, and 10 of these patients (21%) are continuously disease-free. Primary mediastinal location (P =.003), sensitivity to cisplatin (P =.003), elevated beta-HCG at relapse (P: =.04), and normal LDH at diagnosis (P =.01) were shown to be significant negative prognostic factors for overall survival in univariate; mediastinal location [relative risk ratios (HR) = 1.9; 95% confidence intervals (CI), 1.2 to 3.0] and sensitivity to cisplatin [HR = 2.4; 95% CI, 1.1 to 5.2] were significant negative prognostic factors in multivariate analysis. CONCLUSION: Although current salvage strategies will cure between 20% and 50% of recurrent metastatic testicular cancer, relapsed nonseminomatous EGGCT patients appear to have an inferior survival rate, in particular in case of primary mediastinal location. Mediastinal primary tumor and inadequate response to cisplatin-based induction chemotherapy have been identified as independent negative prognostic factors, both associated with an approximately two-fold higher risk for failure of salvage treatment.
3. Salvage chemotherapy in patients with extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: the Indiana University experience. Saxman SB, Nichols CR, Einhorn LH. J Clin Oncol. 1994 Jul;12(7):1390-3.
PURPOSE: Patients with relapsed extragonadal germ cell tumors (EGCT) are usually treated in an identical fashion as patients with recurrent testicular cancer. However, little is known about the long-term outcome in these patients and whether they have comparable results to patients with a testicular primary tumor. The purpose of this study was to evaluate the effect of salvage chemotherapy on long-term survival in patients with EGCT. MATERIALS AND METHODS: We conducted a retrospective review of 73 patients with relapsed extragonadal nonseminomatous germ cell tumors (GCTs) treated at Indiana University between 1976 and 1993. All patients received cisplatin-containing regimens as primary chemotherapy. RESULTS: Only five of 73 patients (7%) were long-term disease-free survivors after salvage chemotherapy. The remaining 68 patients are either dead of disease or toxicity (n = 63), or alive with progressive disease (PD) (n = 5). Twenty-eight patients received high-dose chemotherapy with autologous bone marrow transplant (ABMT) at some point during their disease, and none of these patients are continuously disease-free. CONCLUSION: Although similar salvage chemotherapy strategies will cure approximately 30% of patients with recurrent testicular cancer, new approaches are needed for EGCT."
El suscrito explica No recibió PEB porque cuando lo recibí, inicié quimioterapia CITORREDUCTIVA de urgencia, pues el cirujano pensaba que había riesgo inminente de erosión de los grandes vasos. El paciente tenía disnea importante en la presentación. Por las dos razones previas opté por iniciar con un primer ciclo de CISPLATINO + ETOPÓSIDO (Sin bleomicina) en forma intrahospitalaria por el riesgo de sindrome de lisis tumoral. Obviamente no hubo sindrome de lisis tumoral pero sí hubo neutropenia febril y persistía disnea importante después del primer ciclo. De hecho, no se pudo practicar quimioterapia cada 3 semanas, como era mi intención, con mielosupresión importante en el día +21 del ciclo (Granulocitos absolutos de 500-1000). Consideré que la adición de Bleomicina sólo incrementaría la ya considerable toxicidad que el paciente tuvo durante la quimioterapia con el esquema prescrito. ¿Qué impacto hubiera tenido su adición? Considero que en el mejor de los casos: menor. No se le hizo eco testicular. Se procederá con el mismo.
El Doctor Luján responde: "Mirando el caso retrospectivamente creo que no haya existido mucha
diferencia entre haber dado PE o PEB, ademas ya conozco el motivo por el
cual se decidio PE. La probabilidad de lisis tumoral en solidos es muy baja
y aunque el paciente presentaba disnea probablemente secundaria a su
sindrome de vena cava, la bleomicina aumenta el riesgo de toxicidad
pulmonar, mucositis y Raynaud, mas no tanto el riesgo de neutropenia e
infección, la cual esta dada por el PE principalmente. De ahi la busqueda de
esquemas similares que pretrenden quitar la bleomicina, y de donde se ha
llegado a la recomendación de que 3PEB = 4PE en tumores de bajo riesgo, sin
embargo no existe un estudio prospectivo que los compare. Es así como el PEB
tiene mejor evidencia en la literatura y se recomiendan 3PEB en bajo riesgo
VS 4PE, pero en riesgo intermedio o alto (como es este caso) se recomiendan
4PEB (es algo así de porque se recomiendan los antraciclicos en mama como
primera linea a pesar de mayor toxicidad y un beneficio menor del 3% en
supervivencia, el cual esta dado por el extenso numero de estudios y
pacientes; caso que no se da en celulas germinales ya que no hay tantos
estudios). Los esquemas con bleomicina producen RR entre 8 y 10% superiores
a los esquemas sin B (p significativa), SLE 5% mejor (p significativa) y OS
4% mejor (no significativa) estos estudios en RIESGO BAJO; de ahi que se
recomiedan 3PEB o 4PE; las toxicidades en estos estudios fueron neutropenia
3-4 92% PE VS 73% PEB. En casos donde el pulmon genera temor al PEB, o la B
genera temor, se recomiendan esquemas con VIP.
Sin embargo las guias en riesgo intermedio y alto recomiendan utlizar 4PEB
como tratamiento estandar y hasta la fecha esquemas diferentes con mayores
dosis de P, VIP, HDCT-TMO no demuestran superioridad. No tengo datos
prospectivos de EP en alto riesgo y no lo tengo en ninguna de las
recomendaciones (NCI, NCCN, Europeas).
De todas maneras por eso somos oncologos clinicos y no quimioterapeutas y la
experiencia, el juicio clinico, las condiciones del paciente deben primar
sobre las "guias" o "recomendaciones estandar". Igual este no es el motivo
de la sana discusión en este momento; por el contrario para este paciente
en este momento ni siquiera existe una recomendación que nos de una luz.
Aunque al final mi conclusion es que el paciente debe decidir, yo me inclino
quizas en este caso por iniciar una segunda linea a diferencia del caso que
les comento de las Americas dado el abrupto incremento de la AFP, igual
nunca sabremos que pasara debido al mal pronóstico de este paciente."
Evolución: Se hace ecografía testicular que es negativa, se hace seguimiento mensual de la alfa feto proteina que alcanza valores de varios miles de Unidades / mL en Abril de 2007. Se le recomienda iniciar quimioterapia con TIP (Paclitaxel, Cisplatino, Ifosfamida + MESNA) de rescate y proceder según los resultados.
El paciente continúa manejo en otro servicio por el asegurador que tiene.
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