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2009-05-25

Caso 2009-13: Mujer de 62 años, con respuesta a metotrexate de altas dosis luego de recidiva leptomeníngea de linfoma difuso de células grandes

Mjer de 62 años de edad. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por hipertensión. Niega tabaquismo. Alergia a la penicilina.

Recibió tratamiento en el 2007 con R-CHOP x8 por linfoma difuso de células grandes fenotipo B, en otra institución (No hay detalles disponibles sobre estadificación, ni riesgo IPI). Consulta en 22/09/2008 al por cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en dolor intenso en región lumbar que se irradia a miembros inferior, acompañado de dificultad para la marcha. Es hospitalizada por polimaliculoneuropatia e infiltración al SNC. Se realiza ecografía de cuello que reporta imágenes nodulares de aspecto sólido, mal definidas, comprometiendo la región cervical submandibular izquierda y hacia la parte lateral pueden corresponder a adenopatías hasta de 16mm en su eje corto. RMN de cerebro y columna total: muestra a nivel del encéfalo realce de los pares craneanos a nivel del ángulo pontocerebeloso, el realce del quinto par y el realce del tercer par en forma bilateral en columna cervical hay compromiso tumoral en el foramen de emergencia radicular izquierdo en C5 - C6 de tipo epidural y que comprime el foramen de emergencia radicular izquierdo y el cordón medular izquierdo. Se establece que se trata de un Difuso de célula grandes fenotipo B - CD20 positivo en ganglio cervical. Es remitida en 01/10/2008 a nuestro servicio para manejo oncológico. Se inicia en 02/10/2008 metotrexato y dexametasona altas dosis por severo compromiso neurológico generalizado. Los cursos de quimioterapia se complican con neutropenia febril, herpes zoster, y sepsis. Con recuperación neurológica satisfactoria - pasó de silla de ruedas a caminar por sus propios medios. Recibe ciclo número 3 en 12/12/2008, sin complicaciones. Regresa en 15/01/2009. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 38.2. Plaquetas (k/mm3): 420. Recibe ciclo número 6 en 27/04/2009 con buena tolerancia, recuperación prácticamente completa desde el punto de vista neurológico (Sólo paresia leve de miembro inferior izquierdo). Leucocitos (k/mm3): 2.5. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 307. Creatinina (mg/dL); 0.48. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 12. Fosfatasas alcalinas (U/L): 71. Se ordena RM de cráneo y medula espinal; TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis; y Aspirado y biopsia de médula ósea. El desempeño de la paciente es de un ECOG de 1.

Propuesta
Se considera que la probabilidad de control a largo plazo luego de recidiva al sistema nervioso central de linfoma agresivo es de aproximadamente 15%. Con la consolidación con trasplante autólogo se incrementa esta probabilidad a aproximadamente 40% en esta paciente que ya demostró quimiosensibilidad. Por lo anterior, se propone quimioterapia de altas dosis con BEAM con rescate de células madres hematopoyéticas (trasplante de médula ósea autólogo), siempre y cuando la función de órganos sea adecuada. En caso de enfermedad sistémica establecida durante re-estadificación formal, se procedería a quimioterapia con ICEx2-3 antes de la quimioterapia de altas dosis.

Presenta
Mauricio Lema Medina

3 comments:

Mauricio Lema Medina MD said...

El Dr. Mauricio Jaramillo (Hematólogo - Oncólogo, Clínica de Oncología Astorga, Medellín) conceptúa: "DADO LA AGRESIVIDAD EN EL COMPORTAMIENTO DEL LNH DE LA PACIENTE, LA RECAIDA TEMPRANA Y A SNC SE BENEFICIA DE TRAPLANTE AUTOLOGO CONDICIONADO CON BEAM.

ADEMAS QUE EL ECOG ES DE 1 Y ES UN BUEN PUNTO DE PARTIDA.

EL LINFOMA DE ESTA PACIENTE ES PARTICULARMENTE AGRESIVO Y SE BENEFICIA DE TRASPLANTE."

Mauricio Lema Medina MD said...

El Dr. Andrés Ávila Garavito (Especialista en Trasplante - Unidad Medular, Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín) evalúa la paciente y conceptúa: "1. Linfoma no Hodking, difuso de células grandes fenotipo B CD 20 positivo, estadio inicial no tenemos datos completos de stadificación post manejo con CHOP x 8 que terminó en 08.2007. No tenemos datos de si la paciente entró en RC o no. Con recaida a SNC y ganglionar documentada en 09/2009 ( periodo libre de enfermedad de aprox 1 año). Post manejo con metotrexte en altas dosis y prednisona, con buena respuesta clínica , citológica en LCR y por imágenesde RMN. Actualmente aun con paresia facial derecha. Buen estado funcional. Lleva siete semanas desde ultima quimioterapia. Se solicitó a su aseguradora aprobar de forma URGENTE el inicio de quimioterapia de mantenimiento; está en respuesta parcial satisfactoria. Por tanto debe iniciar la quimioterapia POMP cuento antes hasta que se le autoirce el trasplante autólogo.
2. Se propone intensificación con BEAM y rescate medular con trasplante autólogo de Médula Ósea. Posteriormente debe evaluarse la posibilidad de radioterapia campos cervicales."

Mauricio Lema Medina MD said...

El Dr. Manuel González Fernández (Clínica de Oncología Astorga, Medellín y Oncomédica, Montería) conceptúa: "Estoy de acuerdo con la opcion de trasplante por ser quimiosensible, por ser la unica y mejor opcion disponible para la paciente luego de las altas dosis de metrotexate y por la alta tasa de recaida a corto plazo a nivel sistemico."

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