Caso 2009-11: Mujer de 48 años con linfoma de bajo grado CD20 estadío IV - A con anemia hemolítica autoinmune, refractarios a R-CHOP

Mujer de 48 años presentada en 22/05/2009 con historia desde 2004 de pérdida de peso, astenia, anorexia, sudoración nocturna, fiebre diaria. Palidez mucocutánea y en controles de hemograma le encuentran anemia. Recibió manejo de antiparasitarios con mebendazol mal tolerado. Durante hospitalización se le realizan estudios varios y fue transfundida por segunda vez. Ingresó a hospitalización con hemoglobina de 3 gr/dl. Fue vista como anemia crónica sin encontrar causa en enero de 2006. Con ANAS positivo fue enviada a reumatología como Lupus Eritematosos sistémico asociado a anemia hemolítica autoinmune e inició esteroides con efectos secundarios de edema fácil y abdominal. Hubo recuperación de peso. Reumatología le ordenó inmunoglobulina y continuaron dos dosis de rituximab con reacciones dérmicas en el 2007. Reumatología le administró bolos de ciclofosfamida y sulfato ferroso dosis altas con respuesta de recuperación en cifras de hemoglobina temporalmente. Recibió nuevas transfusiones, vitamina B12 y en una ocasión soporte de sepsis por salmonella por lo que estuvo incluso den UCI por dos días, asociado a un trauma previo vertebral con aplastamiento. Fue evaluada en otra institución: Estando programada para esplenectomía le realizan mielograma en julio de 2008 presunción de linfoma de bajo grado plasmocitario IVA y anemia hemolítica secundaria. En septiembre de 2008 la patóloga en mielograma por citometría de flujo confirma linfoma de bajo grado con diferenciación plasmocitaria: CD20 positiva, CD10 negativo, CD5 negativo, monoclonal kappa. En hospitalización en la Clínica del Rosario inicia un primer ciclo de R-CHOP.en octubre de 2008. Por problemas administrativos obtuvo acción de tutela integral. Luego de seis semanas es remitida a otra institución completando siete R-CHOPs con pobre tolerancia. Hospitalizada en diciembre de 2008, nuevas transfusiones por hemoglobina de 4 gr/dl. EL 27 de febrero de 2009 recibe el último ciclo de R-CHOP, cefalea intensa, hemicraneana izquierda. De nuevo con cifras bajas de Hg en marzo de 2009 fue hospitalizada en la IPS Universitaria, se usó naproxeno y le realizaron TAC SNC que reveló leucodistrofia. De nuevo hospitalizada desde el 15 de abril al 27 de abril de 2009, por urgencias con hemoglobina de 6 gr/dl, Coombs directo positivo fiebre. Neurología le realiza punción lumbar con mejoría de síntomas de cefalea . Hubo sospecha inicial de meninigitis asociada. Toleró mal el ácido valproico formulado concomitantemente. Le repiten mielograma y biopsia de médula ósea en esa institución. La paciente está debilitada con un ECOG de 2.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Disminución fuerza muscular. Insomnio de conciliación. No refiere períodos de ictericia

EXAMEN FÍSICO
Regulares condiciones generales afebril, palidez mucocutánea, alopecia, no adenopatías en cuello, no tiromegalia, pulsos carotídeos normales, , RsCsRs no soplos. Boca: sin foco infeccioso , pulmones ruidos pulmonares simétricos,, no sibilancias, no roncus, axilas : adenopatías axilares de 1 cm bilateral, abdomen blando no esplenomegalia, no ascitis, no otras masas, ext no edemas, no varices, pulsos periféricos 2+, neurológico alerta y orientado en las 3 esferas, sin signos focales. Masas musculares disminuidas en forma simétrico. Fuerza muscular 3/5 en MMII. Disminución de masas musculares en extremidades. No adenopatías sospechosas en áreas clínicamente evaluables.

Del 12 de marzo de 2009 Coombs directo positivo, LDH elevada en 653, Leucocitos de 15800. Plaquetas de 230.000. Hemoglobina de 7,6 gr/dL. RMN del 22 de abril de 2009 con cambios microvasculres. Resto normal

Propuesta
Paciente con diagnóstico oncológico de Linfoma No Hodgkin de bajo grado con diferenciación plasmocitaria Estadío IV A, Anemia hemolítica autoinmune secundaria, con desempeño pobre. Se presenta a consideración para posible trasplante de médula ósea autólogo luego de quimioterapia de altas dosis con BEAM.

Presenta
Andrés Ávila Garavito MD.