Ponencia simposio GAfPA de propiedad intelectual

Innovación y propiedad intelectual en la oncología: una visión personal.

Una visión macro del problema del cáncer
Gracias por la invitación. Mi quehacer se circunscribe al tratamiento de pacientes con cáncer, y el cáncer - especialmente el metastásico - es un problema no resuelto aún con casi 10 millones de fallecimientos por año. La cirugía y la radioterapia fueron las primeras armas usadas contra el cáncer localizado, pero son literalmente insuficientes para el control del cáncer avanzado. Además, por la naturaleza misma de la enfermedad, algunos pacientes que parecen tener enfermedad localizada al momento de su detección, realmente tienen enfermedad avanzada pues tienen micrometástasis. Ni la cirugía ni la radioterapia son eficaces para detener la progresión y eventual fallecimiento del paciente. La cirugía y la radioterapia solas son capaces de curar aproximadamente 40% de los pacientes con cáncer, y ello las hacen herramientas extraordinarias en esta lucha.

Otra estrategia es la medicina preventiva con tamizaje, cambios en los estilos de vida, vacunación que disminuyen el número de pacientes afectados por ciertos tipos de cáncer. Pero las solas presiones demográficas reponen con creces los pacientes que se logran prevenir en forma efectiva. Además, estas maniobras son inútiles en pacientes que ya sufren la enfermedad.

Queda la terapia sistémica. Es decir, drogas contra el cáncer. Drogas de muchos tipos: hormonas que se usan por ejemplo en cáncer de mama, próstata, tiroides, etc; quimioterapias citotóxicas que lograron curar muchos cánceres de testículo, ciertos tipos de leucemias y linfomas; terapia dirigida que busca apagar los "switches" que hacen que las células malas se dividan; y, la relativamente nueva, la inmunoterapia que busca destruir los tumores re- activando con eficacia los sistemas inmunológicos que son capaces de lograrlo.

La integración de todas estas estrategias ha logrado un incremento continuo en la supervivencia de pacientes con cáncer. Hace 50 años, 40% sobrevivían a los 5 años después del diagnóstico, y hoy son casi 70%. Y el grueso de estos avances se están dando gracias al desarrollo de nuevas drogas. Sin avances, ese casi 70%, no se incrementará y, en el contexto de una pirámide poblacional mundial que envejece, vamos a enfrentarnos a una epidemia de proporciones difíciles de imaginar.

Importancia de la innovación en el cáncer, y el papel de la industria farmacéutica
Por eso es que, para la lucha contra el cáncer, la innovación juega un papel fundamental. Hubiera sido ideal que la innovación hubiera sido el resultado de la investigación y desarrollo realizados en la diversas universidades públicas del mundo, financiadas con los dineros públicos, y que los productos de estos desarrollos sirvieran a la población a bajo costo.

Infortunadamente, la realidad es otra. La totalidad de los productos innovadores en oncología provienen de la “industria farmacéutica”. O sea, compañías con ánimo de lucro que invierten millones, y hasta billones, para llegar a una droga que funciona. Contratan los científicos, pagan los experimentos preclínicos, pagan muchos de los experimentos clínicos necesarios, y también pagan los experimentos adicionales - muchos innecesarios - que les exigen las autoridades regulatorias, y asumen todo el riesgo si la droga se cae en un proceso avanzado de desarrollo. El producto innovador entra el mercado con la protección de patente que le permite el monopolio a la compañía durante unos años. Durante esos años, la compañía debe recuperar su inversión, y obtener ganancias para los accionistas.

Como los riesgos económicos son altos, la industria farmacéutica enfoca sus recursos a áreas en los que los retornos son posibles: enfermedades no comunicables de alta prevalencia en países desarrollados, y enfermedades comunicables de alta prevalencia global como el SIDA. Enfermedades con pobres prospectos de retorno languidecen sin avances sustanciales por décadas como por ejemplo la tuberculosis que es una enfermedad que afecta 10 millones de personas por año, y mata a 1 millón, y no ha tenido ningún avance significativo en 40 años - tal vez con la excepción de la vacuna anunciada esta semana en el NEJM.

Expropiación como forma de apropiación de la innovación
Gracias a la innovación, pacientes con leucemia mieloide crónica pueden beneficiarse de una droga milagrosa que para efectos prácticos apaga la enfermedad por un término indefinido. Esta droga es el imatinib, y fue una droga difícil de inventar, pero relativamente fácil de copiar. Esa misma característica tienen varios de los antiretrovirales. Así que varios países en vías de desarrollo han empezado a utilizar una provisión dentro de los aspectos de la propiedad intelectual relacionados con el comercio de la Organización Mundial del Comercio denominadas licencias obligatorias, que permiten a los países suspender temporalmente y sin el consentimiento de dueño el monopolio del innovador para adjudicar la licencia a otra compañía (que pagaría algunas regalías por ello...)

Se supone que las licencias obligatorias son instrumentos para situaciones extraordinarias en las que se ponga en peligro la salud pública, no existan alternativas, y son de naturaleza temporal. De esta forma India, Tailandia y Brasil han utilizado estas estrategias para abaratar el tratamiento de pacientes con VIH/SIDA, a expensas de los intereses de los innovadores. El uso de licencias obligatorias permitió una cobertura global a pacientes con VIH/SIDA en Brasil. Todos contentos, excepto los innovadores, que arguyen que estas estrategias sólo deben utilizarse en casos de emergencias. De hecho, estrategias alternativas como la negociación de precios por organizaciones multinacionales ofrece mejores descuentos que las licencias obligatorias, si es que de dinero se trata.

Acciones y consecuencias de la interferencia estatal en el mercado de medicamentos oncológicos en Colombia.
En Colombia, durante el gobierno anterior, se acercó a la aplicación de una licencia obligatoria al imatinib, la droga contra la leucemia mieloide crónica para abaratar el tratamiento de unos 2500 pacientes con la enfermedad. Finalmente, el control de precio del imatinib se obtuvo con medidas coercitivas, pero sin adjudicar la licencia obligatoria. Pero el efecto fue el mismo. Esto sucedió en el marco de una estrategia de férrea control de precios que reguló los precios de los medicamentos utilizando la referenciación internacional de precios para decretar el precio al que quedarían en Colombia. Ello hizo que, en promedio, los medicamentos disponibles en ese entonces bajaran de precio en casi un 70%. Todos contentos, menos los innovadores.

Como toda acción tiene una reacción, la reacción es que los precios de las moléculas innovadoras actuales son esencialmente iguales en TODO el mundo, no como antes en que las compañías utilizaban análisis de sensibilidad para establecer los precios en los diferentes mercados haciéndolas más disponibles en mercados con menor poder adquisitivo. Ahora, el precio que pagan las naciones ubicadas en el cuartil bajo de un conjunto de países pobres es el mismo que el que pagan las naciones más ricas. Así cuando el ministerio quiera regular el precio, sólo va a encontrar el mismo precio transversalmente. Así que estas nuevas drogas - al menos - son más caras en Colombia que lo que hubieran sido si no se hubiera distorsionado el mercado.

Otro efecto de la regulación de precios es que en forma automática garantiza que el pagador NUNCA va a pagar un precio inferior por los medicamentos, así el costo de adquisición del medicamento sea INFERIOR al precio regulado, ya que el estado fijó el precio en forma taxativa. Otro efecto indeseado potencial de la interferencia en el mercado.

La compañía a la que le hicieron la “pata de perro”, tiene un par de drogas que sirven para melanoma metastásico que valen más o menos US $12.000 mensuales, en todas partes del mundo. El acceso a estos dos medicamentos es virtualmente imposible en los regímenes subsidiados y contributivos que cubren más del 90% del país. Me pregunto, hubiera tenido esa compañía que dejar el mismo precio en Colombia que en los Estados Unidos? En el pasado, esa misma compañía vendía varios de los medicamentos innovadores a un precio 30-40% más barato en Colombia que en los Estados Unidos.

En cáncer de mama existe una droga que es capaz de prolongar el control de la enfermedad metastásica tres veces más que la alternativa, está disponible en el resto del mundo desde el 2014, y no lo está en Colombia. Nadie lo va a admitir, pero la razón última para no admitirla tiene que ser que vale US $19.000 al mes. Y digo tiene que ser, porque esa misma entidad regulatoria ha dado aprobación reciente a medicamentos con MENOR impacto en sus respectivas enfermedades. Qué esperanzas hay de que esa compañía innovadora traiga esa droga con precio menor? Qué incentivos tendría? O la regulan, o le aplican la licencia obligatoria.

Peligrosos artilugios para abaratar la terapia biológica: decretando de sus "genéricos" 
Otra amenaza a la propiedad intelectual lo constituye la innovadora forma como se pretenden aprobar productos biosimilares. La llamada tercera vía, que consiste en la aprobación de un medicamento SIN haber sido demostrada su eficacia y seguridad basados en la expectativa de que “debe” funcionar bien si hace lo que dice que hace. En las pequeñas moléculas, es relativamente fácil establecer si una copia es lo suficientemente cercana al innovador como para aceptar su uso. En el caso de medicamentos biológicos cada uno de los componentes del proceso de producción es importante, y cualquier cambio en cualquiera de los aspectos de manufactura puede causar catástrofes como ha sucedido en varias oportunidades extraordinariamente bien documentadas. Los biosimilares son realidades indetenibles, y bienvenidas, pero requieren del mismo proceso de validación clínica que tuvieron los innovadores para poder ser aceptados, pues su perfil de seguridad y eficacia puede ser distinto, y no es seguro utilizarlos.

Para concluir
Con estos ejemplos doy una muestra de cómo los efectos indeseados de la interferencia en el mercado termina afectando el acceso a mis pacientes. Tu manipulas el mercado en el que me muevo y mis pacientes tienen menor acceso a tratamientos y fallecen por ello.

Finalmente, creo que debemos recordar que las reglas para que una sociedad funcione se basa en tres pilares: el imperio de la ley, el debido proceso, y el mercado libre. Las licencias obligatorias (y otras acciones directas como la fijación de precios) distorsionan éstos pilares, introduciendo elementos adicionales de incertidumbre que pueden estimular la desinversión en compañías potencialmente innovadoras y se retrasen los avances requeridos por mis pacientes. Los precios de estas intromisiones, a menudo ocultos, lo pagamos todos con menor acceso y mayor precio de los medicamentos actuales, así como para las tecnologías innovadoras de las siguientes generaciones. Mil gracias por su atención.

Mauricio Lema Medina

Conflictos de interés para ésta charla
Recibo honorarios médicos por conferencias y asesoría de Novartis, compañía involucrada en algunos de los ejemplos de la ponencia.