Terminamos en Astorga el curso de re-certificación de RCP y soporte avanzado para su personal de salud. En esta oportunidad, lo dirigió la UPB. Lo que aprendí en forma práctica lo resumo a continuación (me circunscribo a adultos).
Identificación
1. Si el paciente (o futuro paciente) no habla y no respira (o está a punto de hacerlo), se debe considerar un CÓDIGO AZUL.
2. Se debe hablar a la persona y tocarlo con vigor para ver si reacciona. Si no responde se considera que es un código azul.
Pedir ayuda
3. Quien encuentre el código azul en un adulto debe primero activar el código azul, informando por duplicado que se trata de un código azul y en qué sitio. Se deben implementar las medidas de bioseguridad como guantes y máscara para los ojos. (Se debe convocar el carro de paro, obtener un acceso venoso (2 si es materna), líquidos cristaloides (Hartmann), epinefrina, amiodarona, preparar insumos para ventilación, oxígeno, y proceso de documentación en tiempo-real).
Evaluación del pulso carotídeo (C)
4. Lo primero que se debe establecer es la C (circulación). Se hace por medio del pulso carotídeo por 7-10 segundos. Si el paciente no tiene pulso carotídeo, se considera que hay un paro cardíaco.
Iniciar compresiones (C) y Vía aérea y Ventilación (AB)
5. En situación de paro cardíaco se debe iniciar inmediatamente las compresiones torácicas ubicadas en la mitad inferior del esternón, entre 100-120 por minuto, con una profundidad de 4 a 6 cm, permitiendo la re-expansión del tórax entre cada compresión. Si hay un segundo miembro del equipo, este debe asistir en la ventilación practicando la maniobra frente-mentón, y ubicando una mascarilla asociada a un BVM (antes llamada ambú) (B). La frecuencia de la ventilación es 30 compresiones por 2 ventilaciones. Se suspenden las compresiones temporalmente para permitir la ventilación. Es importante anotar que el requerimiento de las 100-120 compresiones por minuto debe ser satisfecho aún en presencia de las ventilaciones. En ausencia de un segundo ayudante, se debe continuar con las compresiones, sin ventilación. Se debe solicitar que se vaya canalizando una vena o un acceso óseo intramedular.
Ritmo desfibrilable (Taquicardia ventricular / Fibrilación ventricular): desfibrilar (D)
6. Se recomienda repetir cinco ciclos 30:2 (o 2 minutos de reanimación) (C1). Para ese momento, es esencial contar con DEA o desfibrilador, que debe ser instalado (previo uso de gel), prendido y cargado. Si es un DEA, el aparato indicará los pasos a seguir. Típicamente, indicará suspender todo contacto con el pacienteo, analizar si el ritmo es desfibrilable, si lo es, solicitará un carga, y descarga previo aviso por parte del reanimador para que todos se alejen y no sean también descargados. Cuando se trata de un monitor con desfibrilador, hay que conectarlo, instalar las derivadas, ponerlo en modo de desfibrilador, y mirar el trazo. Si se trata de una taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica (taquicardia de complejos anchos) o una fibrilación ventricular, se debe proceder a la desfibrilación bifásicas con 200 Joules (también previo uso de gel transmisor, y aplicación de las paletas en los sitios indicados por el desfibrilador, carga, y descarga - previa amonestación de la inminencia de la misma por parte del operador). Si el desfibrilador es monofásico, la dosis es de 360 Joules (pero estos son cada vez más raros). En niños la desfibrilación inicial es con 2 Joules/kg. Es de anotar que la supervivencia en paros cardíacos por taquiarritmias malignas sólo es impactado por la desfibrilación temprana.
Continuar compresiones, ventilaciones (CAB)
7. Luego de la descarga se reinician las compresión torácicas y la ventilación por otros 5 ciclos (2 minutos) (C2). Es de anotar, que no se hace la valoración del ritmo sino al final de estos 2 minutos.
Ritmo desfibrilable (Taquicardia ventricular / Fibrilación ventricular): evaluación del ritmo más desfibrilación (D)
8. Si el ritmo es igual al del ciclo anterior, se repite el proceso de desfibrilación con los mismos 200 Joules (en niños, las desfibrilaciones secundarias son con 4 Joules/kg).
Ritmo desfibrilable (Taquicardia ventricular / Fibrilación ventricular): continuar con CABD cada 2 minutos, iniciar Epinefrina (Avanzada)
9. Sin evaluar el resultado, se procede a otros 2 minutos con 5 ciclos de compresión: venilación igual (C3), y se repite la desfibrilación si el ritmo es desfibrilable. Ya para este momento, llevamos unos 6 minutos de reanimación. Ya para este momento, debemos tener un acceso venoso, y se procede a ordenar Epinefrina 1 mg intravenosa, cada 3-5 minutos, hasta que se indique lo contrario. Es importante anotar, que un miembro del equipo de reanimación debe ser el responsable de administrar los medicamentos, otro de cuantificar los tiempos, y documentar cada proceso. Antes de administrar un medicamento, se debe informar en voz alta lo que se va a administrar, inyectarlo, empujar un bolo de 20 mL de solución salina y elevar la mano. La dosis de adrenalina en niños (definido como criatura que no haya adquirido caracteres sexuales secundarios) es 1 ampolla de 1 mg disuelta en una jeringa de 10 mL, y administrar 1 mL por cada dosis.
Ritmo desfibrilable (Taquicardia ventricular / Fibrilación ventricular): continuar con CABD cada 2 minutos, Epinefrina cada 3-5 minutos, iniciar carga de Amiodarona
10. En el ciclo siguiente (C4 - minuto 8 de reanimación), se procede con los mismos procedimientos, pero se considera que hay una refractariedad a la terapia eléctrica y el pronóstico es muy grave. Se adicionan 2 ampollas de amiodarona (300 mg) en bolo.
Ritmo desfibrilable (Taquicardia ventricular / Fibrilación ventricular): continuar con CABD cada 2 minutos, Epinefrina cada 3-5 minutos, dosis adicionales de Amiodarona x2
11. En el ciclo siguiente (C5 y C6) se continúa con los mismos procedimientos que incluyen bolo adicional de Amiodarona de 150 mg, para cada uno.
Duración total del un curso de ranimación fallido
12. Se recomienda continuar la reanimación por al menos 20 minutos, antes de pronunciarlo fallecido.
Defibrilación exitosa - paciente con pulso: cuidados post-paro
13. Si en alguno de los ciclos, el ritmo deja de ser desfibrilable se debe proceder a valorar el pulso carotídeo. En caso de que haya pulso carotídeo, se debe proceder a la obtención de una vía aérea permanente como intubación con la administración de una alta FIO2, así como una infusión de amiodarona (900 mg), administrando 2/3 en las primeras 6 horas, y el restante en las 18 horas siguientes. Se deben disponer medidas post-reanimación, y organizar el traslado en ambulancia medicalizada, con médico, al centro médico cercano con buen nivel de reacción para este tipo de situaciones. Es de anotar que la lidocaína, ni el bicarbonato cumplen ninguna función en la reanimación.
Ritmo no desfibrilable: línea plana
14. Si el ritmo no es desfibrilable, y es plano, se debe descartar malfuncionamiento del equipo, de los electrodos, de las paletas, se debe aumentar la ganancia del monitor, e invertir las paletas, y las derivaciones. En caso de que se corrobore esta situación se determina el fallecimiento.
Ritmo no desfibrilable: actividad eléctrica sin pulso
15. Si el ritmo no es desfibrilable, y hay actividad eléctrica, se debe establecer si hay pulso carotídeo. Si no lo hay, se trata de una actividad eléctrica sin pulso. Se debe hacer el diagnóstico diferencial para estas situaciones como tamponamiento cardíaco, pneumotórax, hemorragias, shock hipovolémico, etc. Corregirlas, manteniendo las compresiones y ventilaciones. No hay indiación de continuar con la epinefrina. Si se sospecha sock hipovolémico, se recomienda reposición agresivva con coloides.
Otras arritmias inestables
Otras arritmias con inestabilidad hemodinámica (sistólica menor de 90 y/o signos de hipoerfusión):
Para fibrilación auricular se recomienda iniciar con cardioversión sincronizada con100 Joules, seguido por amiodarona, seguido por metoprolol (5 mg cada 5 minutos x3).
Para flutter auricular se recomienda iniciar con cardioversión sincronizada con 50 Joules. También se recomienda amiodarona y metoprolol.
Para taquicardia paroxística supraventricular y también cardioversión sincronizada con 50 Joules se recomienda iniciar con maniobras vagales si no están contraindicadas, adenosina, y metoprolol.
Para torsade de pointes, taquicardia ventricular polimórfica, se recomienda desfibrilación con 200 Joules así tenga pulso. Se maneja como otras taquiarritmias ventriculares malignas, con la diferencia de que el sulfato de magnesio puede ser útil.
Además de las anteriores, se debe considerar el manejo eléctrico de ciertas bradiarritmias malignas como el bloqueo aurículo ventricular de segundo grado, Mobitz II; así como el bloqueo aurículoventricular de tercer grado. La estabilidad hemodinámica de estos pacientes sólo se establece con marcapasos transtorácico (transitorio) o permanente - también garantizables desde los equipos de desfibrilación disponibles en la Clínica.
