Respuestas de los estudiantes a las preguntas web (CES 2015.02

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Ponencia "Lo que un oncólogo espera de un radiólogo" en el Congreso de la Asociación Colombiana de Radiología, Cartagena, Agosto 7 de 2015

Lo que espera un oncólogo de un radiólogo

Las diapositivas en .pptx:
Parte 1 (21MB)
Parte 2 (12 MB)

Gracias a los organizadores por invitarme a esta charla “no científica” en este evento tan importante. Cuando hace algún tiempo el Dr. Castrillón me invitó pensé que poco puede aportar un oncólogo a los radiólogos sobre su quehacer habitual. La radiología se ha expandido en forma increíble en los últimas años, ampliando su ámbito de acción que ya no sólo incluye el diagnóstico, sino también intervenciones terapéuticas cada vez más sofisticadas.

Cuando me imaginé la charla, antes de prepararla, me visualizaba hablando del tipo de aparatos que quería que mi radiólogo tuviera: un PET-CT, un RM de 10 Teslas, un tomógrafo de 200 cortes, un ecógrafo perfecto. Sin embargo, cuando en realidad me pregunté qué necesito de un radiólogo, las máquinas perdieron su prominencia. No me malentiendan, un radiólogo sin equipos es como un pianista sin piano. Pero el piano sólo, no hace al pianista.

Confieso que me alegró darme cuenta que no eran los equipos lo que necesitaba de un radiólogo, y digo NECESITO, porque sin radiología NO hay posibilidad de enfrentar este animal que es el cáncer. Con la excepción de los cánceres basocelulares de piel, todo lo demás requiere de radiología – y mucha. El ojo clínico me sirve para saber que el señor con hepatomegalia masiva, caquéctico e ictérico está más muerto que vivo; pero en los demás pacientes, sólo el escrutinio juicioso de su interior por medio de las imágenes me puede suministrar la información que requiero para tomar conductas eficaces. Así que sin radiología no se puede ejercer la oncología, y punto.

Ahora, si yo sé que necesito a alguien SIEMPRE, ese alguien se convierte en PARTNER. Y elijo la palabra en inglés porque ni socio, ni compañero en forma aislada encapsulan el concepto. Un partner es AMBOS. Un oncólogo necesita en el radiólogo un partner que se involucre con ese paciente.

A continuación quiero enfatizar algunas características que necesito en ese partner que me ayuda:

Disposición

La disposición es una constelación de comportamientos que indican una actitud de servicio. En efecto, tanto los radiólogos como los oncólogos somos importantes en la medida que seamos útiles. En oncología la disposición es esencial, porque los pacientes dependen de la intención de servicio que llevemos cada día al consultorio. Lo mismo pasa con radiología. Cada impacto, cliente, o paciente, debe ser enfrentado desde la óptica de “en qué le puedo ayudar?”. Les voy a dar un ejemplo muy sencillo de mala disposición que puede generar problemas, involuntarios: el médico que está enfermo trabajando. Una gripa, un dolor lumbar, una indigestión puede destruir la disposición. Hay enfermedades del alma que también pueden dañar la disposición, que ustedes pueden imaginarse. A menos que sean Robinson Crusoe, no vayan a trabajar si no están en condiciones de hacerlo. El paciente, y yo, necesitamos que nuestro partner esté en modo AYUDA.

Paciencia

Todos cometemos errores, algunos de nosotros cometemos más que otros. Algunos son gigantes, otros triviales. Los radiólogos, como profesión de servicio se encuentran a diario con fallas: información insuficiente, pérdida de estudios previos, falta de claridad en las preguntas, desconocimiento por parte del oncólogo y del paciente de los alcances y limitaciones de muchas pruebas de imagen, etc. La paciencia es una cualidad que ayuda a sortear estas dificultades sin demasiado ruido, y permite construir para mejorar.

Empatía:

La empatía o “ponerse en los zapatos del otro” es una herramienta esencial para cualquier profesión de servicio. En muchas oportunidades, un radiólogo efectivo es aquel que es capaz de hacer “composición de lugar”, al preguntarse: “Qué querría yo si estuviera en la posición de este oncólogo?”

Confiabilidad

Confiable: incluye aptitudes y actitudes que tienen que ver con lo que los gringos llaman “dependability” – dependientabilidad – palabra que no existe en el castellano. Un oncólogo necesita estar seguro que su radiólogo siempre va a tener un estándar mínimo de excelencia en su profesión para poder confiarle su paciente. En ocasiones, ello exige que el radiólogo se excluya de ciertos procedimientos que él considera no van a ayudarle al clínico en su toma de decisiones. Es muy confiable un buen radiólogo que le indique a uno que la imagen que se ordenó no es la más apropiada para el trabajo.

Todas las anteriores: partnership, disposición, empatía y confiabilidad son la cuota inicial esencial para una venturosa relación profesional entre oncólogos y radiólogos, pues permiten el trabajo en equipo.

Conocimiento

Ya desde el punto de vista académico, un radiólogo está obligado a saber mucho y estudiar más. Con los avances tecnológicos, los altos costos de la medicina, ningún profesional de la salud puede marginarse de una educación médica continuada sólida.

Actualizado
El que no mejora, perece. La experiencia es una arma de doble filo, porque con ella se establecen patrones de comportamiento eficaces, pero se pueden también perpetuar patrones de comportamiento aberrantes, y eso lo hemos visto en cientos de oportunidades. Lo que yo creo que es correcto, lo es hasta que haya una mejor evidencia al respecto. A menudo la evidencia contradice mis predicciones. Debemos tener todos – radiólogos, oncólogos y demás médicos – la humildad que nos permita aceptar la evidencia para así refinar nuestro comportamiento profesional. Congresos como este contribuyen a esa formación continua que deberá continuar hasta que conquistemos las enfermedades.

Inquisitivo

Después de cierto punto de entrenamiento, no se puede ser bueno sin ser inquisitivo. Recuerdo cuando recién terminé mis especialidades y empecé a ejercer. No había nada que me arredrara. Lo sabía todo. Era capaz de explicarlo todo con claridad, hasta a quienes habían enfrentado los mismos problemas por muchos más años que yo. Todo resultado de un estudio sostenido durante mis años de formación profesional. Como es de esperar, estaba orgulloso de mis logros, pese a que era un tipito de 34 años que no había trabajado ni un minuto en su vida, pero había visto pacientes por 80-100 horas por semana durante los años de entrenamiento. Hoy, muchos años después, daría mi mano izquierda –soy zurdo – por sentir la misma seguridad que tenía entonces. Esa asertividad surgía no tanto de la magnitud del conocimiento, sino de su profundidad, que era ínfima. Todo el campo oncológico estaba tapizado con un delgado lino que cubría todas las enfermedades; no había matices porque era demasiado superficial; tampoco tolerancia. En medio de mi inmadurez, consideraba que la erudición era conocimiento. Apenas me empecé a enfrentar a situaciones reales, donde mis decisiones desencadenaban consecuencias con las que tenía que lidiar, empecé también a ver que ese tapete de erudición tenía muchos boquetes. Entré en pánico, cómo era posible que después de haber cumplido no todas las respuestas estaban allí? Qué había hecho mal? Si yo era un BUEN estudiante… Dos personas, Rodolfo Gómez y sobre todo mi papá, me ilustraron que la sabiduría requiere de conocimiento, pero que hay que ser inquisitivo, crítico, y escrutador. Muchas veces la verdad científica puede serlo para arquetipos pero deja de aplicar para otras situaciones concretas. Al trasladar las recomendaciones del "journal" a la vida diaria se pueden requerir pequeñas adaptaciones para tener los resultados deseados. No hay fórmula, o al menos no he podido descubrirla, para saber la dosis exacta de alteración que se requiere para cada paciente. Lo único que parece funcionar es siempre tratar de “no embarrarla”. A menudo la evidencia termina siendo una guía para una ejecución que es muy distinta, gracias a ese juicio que surge al interrogarla con cuidado, como un inquisidor. Un radiólogo es también, por definición un inquisidor: adjudica. Ante una serie de borrones en una terminal de trabajo, debe sopesar todas las opciones y concluir luego de un análisis inquisitivo. Es una cualidad irremplazable que debe ser cultivada con esmero.

Que compare

Que compare es otra forma de decir que "se tome el tiempo" de dar la respuesta a las verdaderas preguntas (que pueden ser implícitas) que se está haciendo el oncólogo. Nadie es capaz de mirar la evolución de las imágenes mejor que un radiólogo. Nadie va a poder adjudicar una respuesta por RECIST, WHO, PERCIST, Choi, Cheson, etc que un radiólogo. Ningún NO radiólogo debería estar abocado a hacer juicios sobre respuesta. Estos son técnicos, y bien complejos. Además, si ustedes nos convencen de irrelevancia de los radiólogos, pueden entrar en una espiral con consecuencias funestas. Se alcanzan a imaginar un “servicio” de radiología con un adquisidor de imágenes para llevarlas a “su médico”. Ese mundo ya lo vivimos con el laboratorio clínico, y yo no creo que haya información objetiva más pobremente analizada en medicina que los exámenes de laboratorio "de rutina". Las implicaciones de este triste hecho no las sabemos, porque no conocemos la alternativa. Pero, sí puedo anticipar catástrofes con RM leídas por oncólogos. Y eso es lo que pasa cuando no hay comparación con los estudios previos, nos fuerzan a ser radiólogos amateur. Cuando un oncólogo funge como radiólogo la medicina se convierte en un “reality” donde lo que está en juego no es más que la vida del paciente. No debería haber lugar allí para la impericia.

 

Proactivo, capacidad de anticipación y creatividad

Las tres características siguientes son de la “misma familia”: la proactividad, capacidad de anticipación y la creatividad. Ustedes son profesionales de un altísimo grado de sofisticación. Entraron a medicina, que no es fácil. Sobrevivieron medicina que ya en sí mismo es un logro. Compitieron contra sus compañeros para entrar a una especialidad muy apetecida, y lo lograron. Finalmente, ya pueden ejercerla (o lo hacen desde hace algún tiempo). Después de todos esos filtros, sólo queda una conclusión inescapable: ustedes están dotados de una capacidad excepcional de resolución de problemas. Pero, ya adultos, pueden sentir que la inercia es más fácil. Repetición, repetición, así sean errores, es más fácil. Y sí, es una actividad límbica que la corteza cerebral releva al mismo tipo de centros que hacen que comamos, durmamos o tengamos sexo. Pero, sucumbir a esa tentación es como vender la “primogenitura por un plato de lentejas”. Lo que los hace especiales no es sólo su capacidad de reproducir resultados, sino también – y especialmente – su capacidad de anticipar problemas y encontrarles soluciones que no son encontradas por otros profesionales. Gabriel Dib me enseñó que un TAC sin contraste podía ofrecerme los mismos resultados para el seguimiento de algunos de mis pacientes con cáncer. Años después, me contó que YA había evidencia de ello! Con su cerebro, él vio que si mi necesidad era evaluar un punto específico que no requería contraste, no había la obligación de administrarlo. Y lo hizo muchos años antes de que ello fuera práctica común. Casi un 30% de mis seguimientos de neoplasias son con TAC no contrastado, y les voy a hacer una confesión: prácticamente NUNCA me arrepiento de haberlo ordenado así (aclaro que no es para todas las situaciones).

Precisión

Ya más técnico, está la precisión: que lo que se diga corresponda con lo que la imagen mostró. Esto es esencial. No hay nada más descorazonador que una lectura de 3 páginas, llena de información, con medidas, análisis y conclusiones; y que otro radiólogo le diga a uno que nada de lo que allí está estipulado es correcto. Yo sé, es imposible decir lo correcto el 100% del tiempo, pero un radiólogo bueno tiene un muy buen bateo average. La consistencia es otro rasgo que ayuda. Si usted escribe informes largos, y luego escribe un informa de un párrafo, lo menos que genera es inquietud. Más bien escriba el informe de un párrafo – la conclusión relevante, por favor – desde el principio.

Conciso

Todos en medicina estamos teniendo que demostrar a terceros que hicimos lo que decimos que hicimos. Mucho consentimiento informado, mucha nota que no aporta al médico, mucha “pseudo-clarificación” como las tablas de interpretación del Bi-Rads. Me imagino que es un signo de los tiempos y del país santanderista en el que vivimos donde la letra escrita está más viva que la realidad. A lo mejor no se puede luchar contra esto. Pero yo los invito a que hagamos un esfuerzo con cada informe: escriban toda esa basura, seguida o antecedida del párrafo único que sí DEBE LEER el médico tratante, con toda la información relevante para la pregunta en cuestión. Si lo colocan como conclusiones, o en negrita, mejor. Nosotros no sabemos que es un Tesla, ni dos, ni tres. Error, sabemos que un Tesla es un carro eléctrico que algunas personas tenen en California.

Con la tecnología necesaria

En alguna parte debo mencionar la tecnología. La radiología es una disciplina tecnológica, eso es una realidad. No hay vuelta atrás. Pero recuerden, que la tecnología sóla NO es suficiente. La radiología es MEDICINA. Y la medicina es – y creo que lo será hasta que seamos remplazados por cajeros electrónicos – una disciplina donde la gente que sufre va a un semejante para que le ayude a mitigar su sufrimiento. El oncólogo lo hace con venenos, el radiólogo lo hace con imágenes. En ambos casos, es el JUICIO del profesional el que hace la diferencia. No puedo estresar suficientemente la importancia de que unas placas de rayos X no son radiología, son radiografías. Y estas sólo sirven para abrir puertas cerradas al deslizarlas enlas cerraduras.

Escrutinio

Del escrutinio ya he dicho algo. 

Tolerancia

La tolerancia es esencial, pues no todos estamos filados de la misma manera. Existe la posibilidad de que haya divergencias de opinión entre nosotros. Eso no es motivo para ruptura. Podemos aprender a disentir sin demonizar. Lo ideal es lograr encontrar un punto común intermedio. Pero, si no es posible encontrarlo, aprendamos a aceptar al otro como es – aunque no lo entendamos. Me doy cuenta que este mensaje es muy “New Age” y yo soy demasiado gordo para serlo. Pero es una cualidad que permite la convivencia.

Lo mismo pasa con la Flexibilidad, eficacia y que se comprometa con el seguimiento.

Comunicación

Dejo por último mis favoritos: comunicación. La telepatía no existe. Si algo no quedó claro, ya tenemos celulares todos… Llamémos. Hay veces que nos demoramos ubicando a alguien, pero casi siempre se logra. No estaría de más que nos conociéramos mejor, de pronto hasta disfrutaríamos de la presencia del otro.

Hacer lo mejor que se puede, dadas las circunstancias
El último es claramente el mejor: que haga lo mejor que pueda dada las circunstancias. En este planeta hostil es lo que todos debemos hacer. Con la intención correcta casi siempre obtenemos el resultado que necesitamos.

Veo la lista que hice, y doy disculpas porque no hay referencias bibliográficas. Ello no significa que no haya exigido preparación. Pero fue una preparación de otra NATURALEZA. Me tocó sentarme a pensar y escribir. En este mundo de distracciones continuas, eso fue toda una epifanía.

Justo cuando terminé la lista, noté que coincidía con la lista que uno debería haber hecho antes de casarse…

Y me pareció apropiado terminar la analogía con todas sus implicaciones: hay un matrimonio indisoluble entre el oncólogo y el radiólogo que tiene como eje nuestra lucha – ya milenaria – contra el cáncer.

Gracias, queridos amigos.

Mauricio Lema Medina MD
Cartagena, Agosto 7, 2015