Staff de Oncología - 2008 - 12 - Mujer de 52 años, con mieloma múltiple no secretor avanzado

Mujer de 52 años sin comorbilidades, no fumadora, que ingresa al servicio en 14/08/2008. Visita urgencias el 24/04/2008 por dolor lumbar interno de 2 meses de evolución el cual impide la deambulación , con parestesias y pérdida de fuerza muscular. Se le establece el diagnóstico de mieloma múltiple (Reporte de inmunohistoquímica: Lamda positiva y Kappa: negativa para células tumorales y positiva entre algunas células dispersas entre la población neoplásica. CD3, CD20 y mieloperoxidasa: negativa células tumorales). TAC de columna lumbar 29/04/2008 (HUSVP - Dr. Jorge Guzmán) La mineralización ósea se halla francamente alterada por múltiples imágenes radiolucidas, que remplazan el patrón trabeculas normal de todos lo cuerpos vertebrales incluidos en el estudio, del sacro y de los alerones iliacos. No hay clara lesión expansiva significativa. TAC simple de pelvis 03/05/2008 que muestra alteración de las estructuras óseas, observándose reemplazado el patrón trabecular normal, por imágenes de menor coeficiente de atenuación , de contornos no bien definidos, de distribución difusa localizados en los alerones iliácos en el hueso sacro en ambos acetábulos, en las ramas ilio e isquiopubicas bilateralmente, también se observan esto cambios en la cabeza femoral. TAC simple de cara 12/05/2008 hay presencia de lesiones líticas visualizadas tanto en los huesos de la calota como también en el ala esfenoidal bilateralmente e igualmente también en los huesos de la cara pared lateral de las orbitas. Es muy llamativo a nivel de la base del cráneo y compromete la glenoides del temporal e igualmente también los cóndilos mandibulares sin que se muestren masa adyacentes, hay compromiso de todas las estructuras vertebrales visualizadas sin que se demuestre ruptura de la cortical. Las neumatización de los senos frontales es normal e igualmente también el de las celdillas etmoidales y senos maxilares.. Ecogafría de abdomen 25/04/2008: Signos de nefropatía aguda. Colelitiasis. En 28/05/2008 se le inicia talidomida + dexametasona + acido zoledronico + warfarina con diagnóstico de MIELOMA MÚLTIPLE – NO SECRETOR – ESTADÍO 3 A. La paciente recibe 3 ciclos adicionales de terapia con TDZ, sin complicaciones, y con gran mejoría de su cuadro clínico – desempeño de ECOG de 0 (asintomática). Se presenta para posible trasplante de médula ósea autólogo luego de quimioterapia de altas dosis con melfalán.

Presenta: Mauricio Lema Medina

Staff de Oncología 2008 - 11 - 21 años, resección tumor de colon, no patología disponible

Hombre de 21 años ingresa a la clínica en 16/08/2008 por cuadro clínico de 18 horas de evolución consistente en dolor abdominal en un comienzo epigastrico aociado a diarrea líquida, vómito, fiebre subjetiva, posteriormente dolor el dolor se le localiza en fosailiaca derecha. Se realiza exámenes de laboratorio: leucocitos 13.9k/mm3, polimorfos 85.5%, PCR 3.6. Es remitido con diagnostico de Apendicitis aguda. Es valorado por cirugía general en 16/08/2008 quien programa para apendicetomía la cual se realiza en 17/08/2008 encontrando apendice retrocecal edematoso sin gangrena ni perforación. Reporte de patología: apendicitis aguda. Es dado de alta en 17/08/2008. Consulta en 21/08/2008 por malestar general, hiporexia, astenia, adinamia y dolor en hipogastrio y en hemiabdomen derecho acomnapañado de náuseas y fiebre subjetiva. Exámenes de laboratorio: PCR 21, leucocitos 8.8k/mm3, neutrofilos 75%, plaquetas 299k/mm3, hematocrito 37.2%. Es hospitalizado para descartar colección intrabdominal. Se realza TAC de abdomen en 21/08/2008 muestra presencia de proceso inflamatorio en ileon y ciego sin complicaciones derivadas de la cirugía. Se descarta colección intrabadominal; es dada de alta en 22/08/2008. En 16/10/2008 consulta nuevamente a urgencias por dolor abdominal difuso, acompañado de vómito fecaloide y deposiciones diarreicas, disminución de flatos. Exámenes de laboratorio: hematocrito 42.6%, leucocitos 6.7k/mm3, neutrofilos 5.0k/mm3, plaquetas 422k/mm3, PCR 1.4mg/dl, sodio 137, potasio 3.6, cloro 97.9, urea 29, creatinina 0.8mg/dl. Es valorado en 16/10/2008 por cirugía general. Se realizan rayos X de abdomen que muestran obstrucción intestinal total. Es llevado a cirugía en 17/10/2008, se realiza laparotomía exploradora + hemicolectomia derecha e ileotransversostomia T - T. Omentectomía, cierre de fascia; con hallazgos de obstrucción intestinal por masa de aspecto neoplásico en colon ascendente. Es dado de alta en 22/10/2008. Por error se perdió el especimen patológico.

Se presenta en staff para establecer cuál es la conducta más razonable ante esta situación clínica, y la no posibilidad de obtener el diagnóstico patológico definitivo en este momento.


Presenta: Mauricio Lema Medina

Consideraciones
El staff considera que se trata de un evento adverso. Los tumores de colon más comunes son adenocarcinoma, GIST (tumor estromal gastrointestinal) y linfomas. La preponderancia de los carcinomas es sustancial, aproximadamente 9:1. En este paciente joven puede que la proporción de tumores NO carcinoma sea un poco más alta, pero considero que el carcinoma de colon sigue siendo el diagnóstico más probable. Por lo tanto, en ausencia de otra información, se debe considerar este diagnóstico como el más probable. Además, es el diagnóstico en el que la conducta postquirúrgica puede tener impacto, veamos:

Si es un GIST, el tratamiento está terminado con la cirugía. En caso de que se trate de un linfoma, la cirugía no es curativa en general, y el tratamiento sería sistémico con quimioterapia. En esta última situación, el paciente quedó sin evidencia de enfermedad al momento de la resección, y no se presume que haya riesgos sustanciales en postergar el inicio de la quimioterapia hasta la reaparición de las masas, previa biopsia diagnóstica.

Si es un carcinoma de colon, se trataría de un carcinoma de colon de alto riesgo por su situación clínica (obstrucción intestinal), y la adición de quimioterapia adyuvante incrementaría su supervivencia en aproximadamente 20%. Como los riesgos inherentes a la quimioterapia son bajos, se considera que hay preponderancia del beneficio potencial.

En síntesis: si es un linfoma, nos daremos cuenta en el futuro, y el peligro potencial de no iniciar tratamiento en este momento para el paciente no es alto. Si es GIST el tratamiento quirúrgico es el recomendado, y ya se efectuó. Si es carcinoma, y no le ofrecemos tratamiento adyuvante, le negamos puntos de supervivencia y curabilidad a largo plazo.

Se recomienda la medición de antígeno carcinoembrionario en sangre, y nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis para la búsqueda de enfermedad neoplásica residual. Si esta se encuentra, practicar biopsia. Si no se encuentra, ofrecer 6 meses de trataminto adyuvante con el diagnóstico de trabajo de carcinoma de colon de alto riesgo (i.e. estadío III). Si el antígeno carcinoembrionario está alto, nos aporta evidencia circunstancial que nos apoyaría en la recomendación actual.

Uno de los miembros del staff informa que una situación similar con pérdida del material quirúrgico en un paciente joven - con cáncer gástrico - ocurrió en su sitio de trabajo. Se manejó con idéntico criterio y recibió terapia adyuvante como carcinoma. El paciente recidivó, y se estableció que era carcinoma gástrico.

Recomendación
Practicar TAC de tórax, abdomen y pelvis; antígeno carcinoembrionario. Biopsiar las lesiones que aparezcan en la imagen. Si no hay lesiones en la imagen, proceder con quimioterapia adyuvante como si fuera un carcinoma de colon de alto riesgo.

Participan en la junta
Rubén Darío Salazar Corcho (Oncólogo Clínico)
Víctor Augusto Ramos González (Oncólogo Clínico)
Mauricio Luján Piedrahita (Oncólogo Clínico)
Mauricio Lema Medina (Oncólogo Clínico)

Resumen elaborado por
Mauricio Lema Medina

Citokeratinas

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La medicina avanza a velocidades gigantescas. Ya vamos tan adelante, que los patólogos ya no se comprometen con los diagnósticos morfológicos. Casi siempre recomiendan estudios de inmunohistoquímica. La pesadilla sólo comienza cuando solicitan unos pocos marcadores que se demoran una semana (por razones sólo conocidas por ellos). La pesadilla continúa cuando los estudios iniciales inducen otros estudios adicionales, pues los solicitados no clarificaron nada. Mientras tanto, el paciente se deteriora rápidamente - situación que no los apresura en lo más mínimo. El nuevo set de marcadores también se demora una semana. Al final obtenemos una "chorrera" de marcadores positivos, negativos, positivos en las células tumorales, positivos en las células no tumorales, marcaciones intermedias, no específicas, y las irrelevantes. Sin mencionar el tan temido agotamiento de material. La pesadilla permanece en un estado de desasosiego severo cuando la lista de tumores potenciales incluye mesotelioma, tumor de Merckel, células transicionales que no cuadran PARA NADA con la clínica del paciente o el origen de la muestra. O la lista que dice: "no se excluyen neoplasias de origen gastrointestinal, pulmonar, mama u ovario".

Saben tanto, que no saben nada - y nos arrastran en su ignorancia. Al final, terminamos utilizando el primer informe para guiar el manejo, 15 días después, el paciente con 1 punto del ECOG más y 5 kilos menos ... pero quién se aguanta a la familia preguntando si no deberíamos hacerle los estudios adicionales que sugirió el patólogo?

FUCK THEM ALL!

Staff de Oncología 2008 - 11 - Profilaxis del sistema nervioso central para linfoma de Burkitt estadío IA

Paciente de 23 años con masa nasofaríngea en 02/2008: tumor de células pequeñas y azules más compatibles con linfoma. Pendiente marcadores de inmunohistoquimica. La patología muestra CD20, Ki67 POSITIVOS; Negativas para CD3, bcl-2, CD34 y TdT: Linfoma de Burkitt. En 13/03/2008 TAC de tórax, abdomen y pelvis CONTRASTADO: NEGATIVO para malignidad. Se inicia Hiper-CVAD en 25/03/2008, recibe 6 ciclos con respuesta completa inmediata, seguido por radioterapia a campo comprometido con dosis total 3060 cGy (Terminó en 08/10/2008). La paciente recibió 1 dosis de quimioterapia intratecal durante el segundo ciclo. Radioterapia propone irradiación craneal profiláctica. Se discute la opción de terminar la terapia intratecal con 3 administraciones adicionales. La paciente desea establecer los riesgos y beneficios de proceder con alguna de estas maniobras, o prescindir de las mismas y dar por terminado el tratamiento.

Presenta
Mauricio Lema Medina