Staff 2007 05 – Linfoma de Hodgkin refractario a quimioterapia - consideración de trasplante autólogo de médula ósea

Caso clínico
Mujer de 23 años de edad. Estado civil: Soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin para consideración de trasplante de médula autólogo luego de quimioterapia de altas dosis.

Paciente remitida por su médico tratante fuera de la ciudad, con linfoma de Hodgkin en recaida para concepto de trasplante autólogo de médula ósea.

En tratamiento en otro servicio desde el 31/05/2005 con linfoma de Hodgkin clásico estadío IIA, con gran masa en el cuello. Recibe 6 ciclos de quimioterapia con ABVD que inician en 07/09/2005, con respuesta significativa. En 25/08/2006 se practica TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra adenopatías supraclaviculare, axilares y en mediastino superior. Se le practica radioterapia con 4500 cGy que termina en 30/06/2006. La única enfermedad residual en su momento es un nódulo axilar. Se establece progresión tumoral con nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis que documenta masa axilar, mediastinal anterior y nódulos pulmonares (23/08/2007). Se practica biopsia axilar que muestra compromiso por linfoma de Hodgkin: esclerosis nodular. La biopsia de médula ósea es NEGATIVA para compromiso neoplásico. En decisión de junta, se recomienda proceder con trasplante autólogo de médula ósea. Al momento de mi primera evaluación, la paciente está en excelentes condiciones, con desempeño del ECOG de 0. No hay comorbilidades aparentes.

Presenta el caso: Mauricio Lema Medina

Consideraciones del médico que presenta el caso
LINFOMAS DE HODGKIN REFRACTARIOS A QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
Los pacientes con linfoma de Hodgkin que no entran remisión completa con quimioterapia de primera línea tienen un pronóstico malo. Sólo el 41% obtienen respuesta completa con quimioterapia de segunda línea; sólo 12%-19% de ellos están vivos a los 4-5 años – la mayoría con enfermedad activa (1-3).

Varios estudios retrospectivos muestran que el uso de quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas autólogos (trasplante de médula ósea) obtienen resultados muy superiores con supervivencias libres de progresión a 4-5 años del 33%-52%; supervivencias globales de 4 años 44% (4-7)

Pese a la naturaleza retrospectiva de estos estudios, los resultados de las diferentes series muestran en forma consistente una supervivencia libre de progresión a largo plazo de aproximadamente 30% con trasplante de médula ósea. Los resultados anteriores unidos al mal pronóstico con quimioterapia de rescate convencional, han convertido el trasplante de médula ósea en ‘estandar’ de tratamiento para los pacientes con linfoma de Hodgkin refractarios a primera línea. La supervivencia a largo plazo se duplica cuando los pacientes con enfermedad refractaria son tratados con trasplante de médula ósea autólogo. No hay estudios clínicos que comparen la quimioterapia convencional con trasplante en este grupo de pacientes. Por los resultados de los estudios citados, ningún grupo serio en el mundo consideraría realizarlos. La mortalidad relacionada con el tratamiento es alta, y ha sido reportada en el orden del 10-20%. Los beneficios en la supervivencia se observan aún teniendo en cuenta esta elevada mortalidad asociada al tratamiento.

Referencias
1. Santoro A, Viviani S, Valagussa P, et al. CCNU, etoposide and prednisone (CEP) in refractory Hodgkin’s disease. Semin Hematol 1986;13(Suppl 1): 23-6.

2. Longo DL, Duffey PL, Young RC et al. Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkin’s disease after combination chemotherapy: the low probability for cure. J Clin Oncol 1992; 10:210-18

3. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT et al. Comparison between conventional salvage therapy and High-dose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin’s disease. Blood 1997;89:814-22.

4. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of ih oe EAM thrap and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin’s disease. A single center 8-year study of 155 patients. Bone Marrow Transplant 1993; 81:1137-45.

5. Gianni AM, Siena S, Bregni M et al. High-dose sequential chemoradiotherapy with peripheral blood progenitor cell support for relapsed or refractory Hodgkin’s disease – a 6 year update. Ann Oncol 1993;4:889-95.

6. Lazarus HM, Rowlings PA, Zhang M-J et al. Autotransplants for Hodgkin’s disease in patients never achieving remission: a report from de Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 1999; 17:534-45.

7. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G et al. Hidgh dose therapy and autologous stem cell transplantation for adult patients with Hodgkin’s disease who fail to enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the EBMT. J Clin Oncol 1995; 13:637-40.

Propuesta del médico tratante
La quimioterapia convencional no ofrece una buena expectativa de control a largo plazo de la enfermedad. Existe evidencia de supervivencia libre de progresión a largo plazo en aproximadamente 1/3 en pacientes tratados con quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas en pacientes con linfoma de Hodgkin refractario a quimioterapia de primera línea. Se propone, por lo tanto, ofrecer quimioterapia con esquema de ICE (Ifosfamida + Carboplatino + Etopósido) + pegfilgastrim para movilización de células madres hematopoyéticas, seguida por recolección de células madres hematopoyéticas, seguido por quimioterapia de altas dosis con BEAM (Carmustina + Etopósido + Citarabina + Melfalán) con rescate de células madres hematopoyéticas.