Caso 2009 01 - Varón 67 años, con linfoma difuso de células grandes refractario a R-CHOP, respuesta parcial a R-ESHAP para posible autotrasplante

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
Varón de 67 años de edad. Evaluado el 27 enero de 2.009, Con diagnóstico desde el 28 de noviembre de 2007 de Linfoma No Hodgkin. Inicialmente con masa abdominal palpable por el paciente, no síntomas B, fue visto por cirujano quien le ordenó un TAC y con sospecha de linfoma el HSVP le realizaron una biopsia trucut guiada por TAC que muestra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, CD20 positivo. Posteriormente inicia quimioterapia CHOP x 8, a partir del cuarto ciclo con Rituximab. Respuesta parcial por TAC de control. Inició ESHAP con Rituximab completando tres, último en noviembre 1 de 2008. Estudios de imágenes son : dos en el 2007, y cuatro en el 2008 en abril, junio, julio y noviembre sin cortes completos para calcular tres dimensiones. Respuesta mayor del 50%. Estudios de patología: Linfoma No Hodgkin B alto grado, Bcl2 positivo, índice alto Ki67 positivo en el 60% de los núcleos, CD20+. CD 3 positivos en linfocitos T acompañantes.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Sueño conservado. No melenas. No disuria. No irritabilidad. Ansiedad reactiva. Dieta alterada. Sensación de dolor lumbar de viaje data asociado a trauma L1, que se acentúa con equitación.

ANTECEDENTES
Herida cuero cabelludo el 26 de julio de 2006.
Fumador de 30 paquetes año. Alcohol social.
Alérgicos: mariscos, el Rituximab le produce alergia en piel con eritema
Fractura L1

EXAMEN FÍSICO
Frecuencia cardíaca 76, Presión arterial: 130/70 T°36.8 Talla 169 cms peso 71 kilos ECOG 1.
Paciente en buenas condiciones generales, hidratado, consciente colaborador, índice de Karnofsky 90 %,cicatriz frontoparietal derecha deprimida. Hiperpigmentación lineal ungueal vertical. Adenopatías axilares menores de 1 ctm bilateral. orientado en las tres esferas. PINR, no disminución de la agudeza visual para leer de cerca, no déficit auditivo, boca sin focos infecciosos dentales. No prótesis, no exodoncias múltiples. Cuello con tiroides no palpable. Rs Cs Rs, Rs Rs simétricos. Tolera el decúbito. Tetillas simétricas, no mastodinia a la palpación bilateral. Abdomen blando depresibles sin visceromegalias. Peristalsis presente. No otras adenopatías sospechosas en las áreas clínicamente evaluables. Pulsos periféricos simétricos, buena perfusión distal. No limitación funcional de movimientos en caderas no columna lumbar. Sensibilidad conservada. Puño percusión ósea cadera no dolorosa. Espirometría y fracción de eyección del ventrículo izquierda normales, realizadas en tres ocasiones.

OPINIÓN Y PROPUESTA
Paciente con diagnóstico oncológico de Linfoma No Hodgkin, difuso de células grandes, CD20 positivo, Estadío IIIAX en respuesta parcial, subóptima, mayor del 50% que requiere estudios de extensión para definir factores de riesgo y pronóstico (biopsia de Médula ósea y nuevo TAC abdominopélvico en tres dimensiones). Se explican beneficios y riesgos de manejo complementario. Requiere de orientación para una adherencia a manejo oncológico y entrenamiento de acompañamiento de familiares y acudientes. Se le aclaran los lugares para una atención 24 horas cubierto por su Asegurador.

IMPRESIÓN: Adecuada motivación y candidato para intensificación de dosis seguido de rescate medular.

PLAN: Presentación en Junta virtual de especialistas y expertos en trasplantes de médula ósea de la Unidad Medular.

Presentado por: Manuel González y Andrés Ávila Garavito.