6th European congress: Perspectives in Gynecologic Oncology
30-31 January 2009
Nice, France
The Palais de la Méditerranée Hotel
Caso 1: Cáncer de cérvix uterino estadío 2B
Se inició la sesión clínica con un caso clínico de una paciente de 27 años con un carcinoma escamocelular de cérvix uterino de 6 cm, con leve compromiso parametrial – estadío 2B. La RM y el PET-CT evidenciaban un ganglio necrótico en la cadena ilíaca externa derecha. Al preguntársele al público cuál sería el tratamiento a seguir, la mayoría respondió radioquimioterapia.
A favor de radioterapia
La primera conferencista – Gillian Thomas – radioterapeuta de Canadá presentó su perspectiva sobre el manejo de pacientes con estadíos 2B y el uso potencial de cirugía o radioterapia. En su concepto, esta paciente debería ser incluida en estudios clínico de radioquimioterapia con cetuximab, u otro ensayo clínico. En caso de que tal situación no sea posible, delimita las opciones de manejo a quimiorradioterapia (CTRT) o quimioterapia neoadyuvante (NACT) seguida por cirugía (Sx), seguida por radio(quimioterapia) adyuvante (CTRT).
Existe evidencia incontrovertible de que la CTRT es superior a la RT, pero no existe evidencia incontrovertible de que NACT seguida por Sx es superior a CTRT. Postula que es poco probable que la cirugía sea muy eficaz dado el excelente control local que se obtiene con radioterapia en tumores de hasta 7 cm. La falla pélvica central en tumores de <5, 5-6.9 y >7 cm es del 2%, 9% y 20%, respectivamente. Para el tumor de la paciente en cuestión, la probabilidad de falla es del 6%. En este grupo de pacientes, el tratamiento quirúrgico es inferior a la CTRT obteniéndose una supervivencia libre de progresión del 60% con histerectomía radical más disección ganglionar retroperitoneal, comparado con 78% con CTRT (Peters, JCO, 2000), especialmente si tenemos en cuenta que la quimioterapia aumenta la eficacia de la radioterapia (Morris et al, NEJM, 1999).
En un estudio que incluyó 441 pacientes aleatorizados entre NACT seguida por Sx comparado con RT no se encontró ventaja en ningún grupo con una supervivencia a 5 años de casi 60% en ambos grupos (Benedetti-Panici, JCO, 2002). Los patrones de falla fueron predominantemente locales con NACT, y sistémicos con CTRT. Aproximadamente la mitad de las pacientes asignadas a NACT seguida por Sx requirieron RT (o CTRT) adyuvante por márgenes comprometidos, ganglios linfáticos positivos. Si se va a utilizar NACT, se recomienda un esquema de 3 medicamentos como TIP, pues parece superior a IP (Buda, JCO, 2005). En vista de que la NACT seguida por Sx no incremente la supervivencia al compararlo con (subóptima) RT, se recomienda utilizar CTRT como estándar de manejo para pacientes con estadío 2B. Se reserva la cirugía para recaídas centrales.
A favor de cirugía
Posteriormente, Nicoletta Colombo presentó su posición a favor de cirugía. Inició informando que la estadificación clínica e imagenológica (con RM, PET-CT, etc) subestima el compromiso de ganglios linfáticos pélvicos en un grupo importante de pacientes. La importancia de la estadificación quirúrgica es que si hay compromiso ganglionar pélvico exclusivo, se puede evitar la radioterapia paraaórtica con el doble de complicaciones (8% vs 4%) y mortalidad (2% vs 1%) al compararala con radioterapia pélvica exclusiva. La doctora Colombo menciona un meta-análisis publicadao en el JCO en el 2002 (20(1):179-88) en el que la NACT seguida por Sx incrementa la supervivencia en 14% en pacientes con estadío 2. Dicho beneficio NO se observa en pacientes con estadío 3. Se reitera que TIP (Paclitaxel 175 mg/m2, Ifosfamida 5 gr/m2 y Cisplatino 75 mg/m2) es superior a IP con una respuesta óptima (Completa o Parcial buena) del 48% con la tripleta al compararla con sólo 23% obtenido con la dupleta (SNAP01). En el SNAP02 se evidenció que TIP es mejor que Cisplatino + Paclitaxel.
Otro punto que resaltó la conferencista es que la NACT disminuye el compromiso pélvico del 43% al 25%, al igual que el compromiso parametrial (Chen, Gyn Onco 110: 2008).
Al igual que la expositora anterior, si hay compromiso ganglionar o márgenes positivos luego de NACT seguida por Sx, se debe proceder con RT. El riesgo de modalidad triple, con su incremento en su morbilidad debe ser tenido en cuenta. Los aspectos hormonales femeninos y la función sexual son mejor preservados en el grupo que recibe NACT seguida por Sx.
Opinión
Con la evidencia disponible, podemos afirmar que no hay grandes diferencias en cuanto a la supervivencia esperada con CTRT o NACT seguida por cirugía en pacientes con estadío 2B de menos de 7 cm de diámetro (pese al meta-análisis citado que favoreció el brazo quirúrgico). Mientras se realizan los estudios adicionales que nos van a dar mayor claridad en el tema, considero que la mejor opción para pacientes jóvenes y sanas es quimioterapia neoadyuvante con TIP por 2-3 ciclos, seguida por histerectomía radical. Se le debe explicar bien a la paciente que tiene aproximadamente un 50% de probabilidad de requerir de radioterapia postoperatoria si los márgenes están comprometidos, o se evidencia compromiso ganglionar en la disección retroperitoneal pélvica o en la región paraaórtica. Sugiero la misma estrategia para pacientes que sean malas candidatas para radioterapia. Las toxicidades asociadas a la radioterapia se evitarían en un porcentaje alto de pacientes con esta estrategia. La salud sexual y los aspectos hormonales de la mujer también serían también mejores en aquellas que no requieran radioterapia adicional.
Para las otras pacientes, se recomienda quimiorradiación con cisplatino radiosensibilizante semanal 40 mg/m2 (máximo 60 mg) cada semana, durante la radioterapia.
Para practicar cirugía, se requiere del concurso de un cirujano motivado, así como el uso de factores estimulantes de colonias. Sin estos, no es posible practicar este tipo de maniobras.
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