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6th European congress: Perspectives in Gynecologic Oncology
30-31 January 2009
Nice, France
The Palais de la Méditerranée Hotel
Caso 2: Carcinoma de cérvix con recidiva central
El segundo caso corresponde a una paciente de 55 años con carcinoma escamocelular de cérvix uterino Estadío IB2 tratada con histerectomía radical, seguida por quimiorradioterapia porque se encontraron 2 ganglios linfáticos comprometidos en la pelvis al momento de la cirugía. Diez y ocho meses después presenta con sangrado postcoito, se establece recidiva tumoral en la cúpula vaginal y las imágenes muestra un ganglio ganglionar ilíaco común derecho. La mayoría del público conceptuó que se debe proceder con exenteración pélvica supralevatoria. Otros prefirieron estadificación laparoscópica antes de proceder con la cirugía mayor.
Al Dr. Stefano Greggi se le invitó a revisar el manejo quirúrgico de las recidivas centrales. Nos informa que aproximadamente 1/3 de las pacientes tratadas van a sufrir recaidas, y que la única opción de curación para estas pacientes es la exenteración pélvica descrita en 1948 por Brunshwig. Con esta intervención se obtiene ua supervivencia a 5 años del 40%, pero tiene una elevada tasa de complicaciones de casi 30%, con una mortalidad por el procedimiento de aproximadamente 5%. La quimioterapia sólo ofrece una probabilidad de supervivencia a 5 años de aproximadamente 5%.
El expositor enfatiza la importancia de la selección adecuada de las pacientes que son candidatas a la exenteración pélvica, haciendo énfasis en las contraindicaciones: 1. No se recomienda exenteración pélvica con intención paliativa; 2. Tampoco beneficia a las pacientes que tienen diseminación intraperitoneal. Esta se identifica en hasta el 30% de las pacientes durante la laparoscopia, y frecuentemente tienen elevación del Ca 125. Un valor normal de este marcador tumoral tiene una valor predictivo negativo del 92% para diseminación interaperitoneal. 3. Tampoco beneficia a pacientes con metástasis a distancia. Por ello es importante practicar una buena estadificación con PET-CT antes de la cirugía con valores predictivos positivos del orden del 55-75%, y valores predictivos negativos de 92%-100%. Finalmente, 4. El compromiso de la pared pélvica también es de mal pronóstico con una supervivencia a 5 años del 9%, convirtiéndola en contraindicación para la cirugía.
La exenteración pélvica es particularmente eficaz cuando el tumor es pequeño (<3 cm), el intervalo libre de cáncer fue mayor de 1 año, y no hay compromiso de la pared pélvica.
Concluye el expositor con la siguiente recomendación algorítmica:
1. Obtener consentimiento (con buena consejería pues este es un procedimiento que altera en forma radical muchos aspectos fundamentales de la vida de las pacientes). 2. Practicar una estadificación formal con PET-CT, Ca 125 y laparoscopia. Si no hay evidencia de compromiso intraperitoneal o ganglionar paraaórtico, se puede considerar la exenteración pélvica. Si hay compromiso ganglionar pélvico aislado, se puede considerar también la cirugía. En cualquier otro caso, abortar el procedimiento por futil. En la sesión siguiente, Bradley Monk conceptúa que CUALQUIER compromiso ganglionar pélvico constituye una contraindicación para la exenteración pélvica en su servicio pues es evidencia incontrovertible de enfermedad sistémica.
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