Figura 1. Resumen de las recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de carcinoma gastroesofágico - Creado por Mauricio Lema. Inspirado en la conferencia de D. Cunningham.
Entre el 12 y 16 de Septiembre de 2008 se desarrolla en Estocolmo el 33rd ESMO Congress, organizado por la European Society for Medical Oncology.
Manejo perioperatorio del cáncer gastroesofágico
Fuente: Progress in the multidisciplinary treatment of GI cancers, impact on clinical practice (Educational session)
Conferencista: David Cunningham (The Royal Marsden Hospital, Sutton, United Kingdom).
Referencia: Okines A., Cunningham D. Progress in the multidisciplinary treatment of gastrointestinal cancers, impact on clinical practice: peri-operative management of gastro-esophageal cancer. Annals of Oncology Advance Access published on September 1, 2008, DOI 10.1093/annonc/mdn440. Ann Oncol 19: vii259-vii265.
Disfruté mucho la conferencia del Dr. Cunninham, uno de los expertos más importantes en la gastroenterología oncológica. El artículo incluido en el Educational Book es bastante completo, y muy bien referenciado. Pero los mensajes principales fueron expuestos con maestría y contundencia por el expositor. Estos mensajes son:
1. Cáncer gástrico (y adenocarcinoma de la unión gastroesofágica)
1.1. Sin cirugía no se obtiene curación.
1.2. La cirugía como única modalidad de tratamiento sólo se considera apropiada para los tumores más tempranos. Los riesgos de recaida postoperatoria es sustancial - al menos en los grupos no nipones.
1.3. Para pacientes no operados
1.3.1. Quimioterapia antes de la cirugía, seguidos por quimioterapia después de la cirugía. Las opciones son ECF (MAGIC trial) por 3 ciclos antes y 3 ciclos después de la cirugía; CF por 3 ciclos antes y 3 ciclos después de la cirugía (ACCORD07-FFCD 9703 Trial); ECX que es el esquema elegido para el MAGIC B trial como estándar de manejo
1.3.1.1. El Dr. Cunningham decidió que la capecitabina no es inferior al fluoruracilo infusional, y que no es procedente hacer un ensayo clínico para demostrarlo pues está suficientmente claro en otras enfermedades y desperdiciar pacientes tratando de responder esta pregunta no está justificado cuando hay otras prioridades.
1.3.1.2. El Dr. Cunninham defiende la inclusión de Epirrubicina en los esquemas de enfermedad temprana basado en los beneficios observados con la adición de antraciclinas en enfermedad metastásica reportados en los meta-análisis.
1.3.1.3. El ECX es: Epirubicina 50 mg/m2 d1 cada 21 días; Cisplatin 60 mg/m2 d1 cada 21 días; Capecitabina 625 mg/m2 bid días 1-21. El ciclo se repite cada 21 días.
1.3.1.4. Con ECF (o ECX) se disminuye la mortalidad en 25% (HR 0.75), con una supervivencia a 5 años de 36% en el grupo que recibió quimioterapia contrastado con 23% en el grupo que no recibió quimioterapia (MAGIC Trial). Con CF se obtuvo una supervivencia a 5 años de 38% comparado con 24% con sólo cirugía (ACCORD07-FFCD 9703 Trial), con un HR para muerte de 0.69.
1.3.1.5. En el futuro inmediato se explorará el impacto de la adición de Bevacizumab 15 mg/kg cada 21 días a la quimioterapia.
1.4. Paciente ya operado
1.4.1. Cirugía subóptima (Resección D1 o menor)
1.4.1.1. El conferencista considera que los pacientes con cirugías subóptimas son los únicos que se benefician de la quimiorradiación con el esquema Folinato + Fluoruracilo (INT 0116). Las toxicidades durante el tratamiento, y a largo plazo son altas.
1.4.1.2. Con quimiorradiación adyuvante con cisplatino + fluoruracilo (INT 0116 Trial) se obtuvo una supervivencia a los 5 años del 50% comparado con 40% a favor de los que recibieron terapia postoperatoria (HR 1.35).
1.4.2. Cirugía óptima (Resección D1 o más extensa)
1.4.2.1. Inspirado en la evidencia el expositor recomienda 6 ciclos de quimioterapia con ECX (o ECF), o CF.
1.4.2.2. En general, no recomienda el esquema de quimiorradiación Folinato + Fluoruracilo (INT 0116) por su toxicidad.
1.4.2.3. Un año de S1 ha demostrado ser particularmente eficaz en un estudio en el Japón, pero este agente no está disponible en Europa.
2. Carcinoma de esófago
2.1. El adenocarcinoma de la unión gastroesofágica o esófago distal se debe tratar como el carcinoma gástrico.
2.2. Para el carcinoma escamocelular del tercio inferior del esófago, la opción favorita es quimioterapia preoperatoria con cisplatino + fluoruracilo 80 mg/m2 día 1 y fluoruracilo infusional 1000 mg/m2/día días 1-4, respectivamente, por 2 ciclos (OE02 Trial).
2.2.1. La supervivencia mediana con la adición de quimioterapia preoperatoria es de 16.8 meses comparado con 13.3 meses en quienes fueron tratados sólo con cirugía (HR 0.79).
2.2.2. Un estudio norteamericano con dosis más altas de quimioterapia fue negativo (por ello especifico las dosis).
2.3. Para el carcinoma escamocelular del tercio medio y superior de esófago, la opción de tratamiento usualmente se limita a quimiorradiación definitiva con cisplatino + fluoruracilo (FFCD 9102 Trial). La cirugía se reserva para aquellos pacientes con enfermedad residual después del tratamiento.
3. Pensamientos de quien escribe
3.1. La capecitabina puede remplazar al fluoruracilo infusional. La dosis junto con radioterapia, o con mútiples agentes adicionales parece ser 625 mg/m2 bid, sin interrupción durante el ciclo.
4. Referencias de los estudios principales
4.1. MAGIC Trial: Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
4.2. ACCORD07-FFCD 9703 Trial: Boige V JP, Saint-Aubert B, Lasser P et al. Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 Trial, ASCO 2007 Annual Meeting Proceedings Part I. J Clin Oncol 2007: 25 (Abstr 4510).
4.3. INT 0116: Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery aloney for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725-730.
4.4. OE02 Trial: Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1727-1733.
4.5. FFCD 9102 Trial: Bedenne L, Michel P, Bouche O, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus FFCD 9102. J Clin Oncol 2007; 25: 1160-1168.
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