Lymphoma & Myeloma 2009 - 01: Overcoming Clinical Challenges in Hematologic Malignancies - Myeloma

Mieloma Múltiple

Durante el Congreso Lymphoma & Myeloma 2009 se presentó un simposio satélite, también en el Waldorf=Astoria de New York, denominado “Resolviendo retos clínicos en malignidades hematológicas”. El simposio satélite fue realizado el 22 de Octubre de 2009, en el Starlight Roof, en piso 18 del Hotel. Hubo cuatro conferencias. La primera fue de mieloma múltiple, la segunda de macroglobulinemia de Waldenstrom, la tercera de linfoma folicular, y la cuarta de linfoma de células del manto. A continuación voy a escribir lo que me llamó particularmente la atención de la ponencia de mieloma.

Mieloma Múltiple (Sagar Lonial). El expositor enfatiza la importancia del nuevo esquema de estadificación en mieloma múltiple basado en la medición de Beta2 microglobulina y albúmina. Enfatiza que los pacientes se pueden dividir en 3 estadíos I, II y III así: Estadío I incluye pacientes con Beta2 microglobulina <3.5 mg/L y albúmina > 3.5 gr/dL. Estadío III son pacientes con Beta2 microglobulina > 5.5 mg/L (independiente de la albúmina). Los pacientes con estadío II son todos aquellos que no cuadran en los estadíos I o III. La supervivencia mediana es 62 meses, 44 meses y 29 meses para los estadíos I, II y III, respectivamente.

Revisó brevemente las anormalidades citogenéticas más comunes en mieloma. Explicó como la deleción del cromosoma 13 – Del(13) - impacta negativamente en la supervivencia de los pacientes que son trasplantados. La translocación t(4;14)(p16;q32) también es un factor pronóstico adverso, así como la Del(17p). La frecuencia relativa de estas anormalidades es así: Del(13) ocurre en 48% de los pacientes con mieloma. La t(4;14) en 14%, y la Del(17p) en 11%. Muestra además que la Del(13) aislada es un marcador de mieloma, pero no afecta el pronóstico en sí mismo. La combinación de Del(13) más t(4;14) o con la Del(17p) confieren un pronóstico sombrío a los pacientes

Posteriormente, revisa las diferentes estrategias de inducción para paciente que va a trasplante. Describe los resultados del grupo francés (Macro et al, ASH, 2006, Abstract # 57) que demostró que Talidomida + Dexa (Thal/Dex) es superior a VAD en cuanto a respuesta parcial (PR) y respuesta parcial muy buena (VGPR) así: PR del 52% y 66% con VAD y Thal/Dex, respectivamente; VGPR del 12.6% y 34.7% para VAD y Thal/Dex, respectivamente. Sin embargo, estas diferencias desaparecieron luego del trasplante autólogo así: RR de 62% y 68% para VAD y Thal/Dex, respectivamente; y VGPR del 41,7% y 44% para VAD y Thal/Dex, respectivamente. El bajo VGPR con Thal/Dex probablemente afecta el resultado global de la estrategia, aún con trasplante.

Se muestran luego los resultados de los estudios con Lenalidomida + Dexametasona (LD y y Ld) encontrando que la combinación Rd ofrece una PR del 86%, con supervivencias a 1 y a 2 años del 99% y 93%, respectivamente. Comparables con los resultados obtenidos en la literatura de trasplante.

Otra combinación, esta vez con Bortezomib + Dexametasona (Vel-Dex) también se comparó en el otro grupo francés con VAD en pacientes antes del trasplante en el estudio IFM2005/01 (Harousseau et al, 2007). Los resultados con Vel-Dex fueron muy superiores a los del VAD con CR, CR+nCR, >VGPR del orden de 9.6% vs 2.9; 21.3% vs 8.3%; y 46% vs 18.6%, respectivamente. Luego del trasplante se mantuvo la ventaja de Vel – Dex sobre el VAD con CR+nCR y VGPR del orden del 35 y 61.7%, respectivamente para Vel-Dex; comparado con 23.6% y 41.7%, respectivamente para el grupo asignado a VAD. La supervivencia libre de progresión (PFS) mediana luego de VAD es de 28 meses, en tanto que la PFS del grupo asignado a Vel-Dex no se ha alcanzado.

Los italianos del grupo GIMEMA también muestran que la combinación Bortezomib+Thalidomida+ Dexametasona (VTD) es superior a Thal/Dex (TD). Los resultados con VTD son así: CR+nCR del 32%, VGPR del 62% y PR del 94%. Con TD son de 12%, 29% y 79%, respectivamente. Luego del trasplante autólogo los CR+nCR con VTD fue de 55%, comparado con 32% en el grupo TD. Los VGPR con VTD fue de 76% vs 58%, también a favor del grupo asignado a VTD. La PFS es del 90% a 2 años con VTD, y del 80% en el grupo TD.

La otra combinación interesante en mieloma Lenalidomida + Bortezomib + Dexametasona (RVD) propuesto por los americanos. En un estudio fase II de 65 pacientes, se encontró una respuesta del 100% así: CR, nCR, PR del 26%, 18%, y 55%, respectivamente (Richardson, 2008). La VGPR en el subgrupo de PR ocurrió en 20 de 36 pacientes – para un total de VGPR del 74%, no superado. La combinación RVD está siendo comparada en forma activa en los grupos SWOG y ECOG.

Termina la ponencia con dos tópicos: 1. Hay evidencia de que la terapia de mantenimiento con talidomida post trasplante es potencialmente útil, pero que el estudio principal – el de Abdelkefi et al, Blood 2008:111: 1805 – fue retractado luego de publicado. 2. Toca brevemente el tema de la mejor combinación para los pacientes de edad que no van a ser candidatos a trasplante. Demuestra que la combinación MPT (Melfalán/Prednisona/Talidomida) es superior a MP (Melfalán/Prednisona) en muchos estudios. Sin embargo las respuestas completas son típicamente menores del 10% (con dos estudios con 16 y 13% que son excepciones). Peso a ello, hay beneficio en la supervivencia mediana a favor de MPT en 2 estudios (Facon, Lancet 2007; Hulin, ASH 2007) de aproximadamente 18 meses. La combinación VMP también es superior al MP (San Miguel, EHA 2007), y la combinación LenMP y Rd también son prometedoras en este grupo de pacientes.

¿Qué me queda claro después de esta ponencia?
1. Que toda la evidencia circunstancial apunta a que debemos obtener la mejor respuesta posible (VGPR, o mejor) con la estrategia que sea.
2. Que es posible que el trasplante no vaya a continuar siendo la estrategia mejor para pacientes que obtienen excelente respuesta con las nuevas combinaciones como RVD.
3. Para paciente que va a ir a trasplante, mi combinación ideal será RVD – por 4 ciclos para que no haya impacto en la movilización de células madres hematopoyéticas con la exposición a lenalidomida. Si, por razones económicas RVD no es una opción, se procederá con Vel-Dex o VTD.
4. Para ancianos que no toleran el trasplante, la combinación VMP o Rd pueden ser opciones atractivas.
5. En general, considero que la combinación Thal-Dex o MPT es inferior tanto en el grupo que va a ser trasplantado, como en el que no.

Otras cosas que aprendí:
Que la International Myeloma Foundation - IMF - tiene en su página web los webcasts de las conferencias del XII congreso realizado en Washington DC. La dirección es http://myeloma.org.

Se promocionó la mSMART - página de tratamiento de mieloma de la Mayo Clinic.