Respuestas de los estudiantes a las preguntas web (CES 2015.02

Para ver las respuestas disponible, siga los enlaces

Generalidades Oncológicas
(Pregunta 1)
(Pregunta 2)
(Pregunta 3)
(Pregunta 4)
(Pregunta 5)
(Pregunta 6)
(Pregunta 7)
(Pregunta 8)
(Pregunta 9)
(Pregunta 10)
(Pregunta 11)
(Pregunta 12)

Quimioterapia y respuesta al tratamiento
(Pregunta 1)
(Pregunta 2)
(Pregunta 3)
(Pregunta 4)
(Pregunta 5)
(Pregunta 6)
(Pregunta 7)
(Pregunta 8)

Carcinoma de próstata
(Pregunta 1)
(Pregunta 2)
(Pregunta 3)
(Pregunta 4)
(Pregunta 5)
(Pregunta 6)
(Pregunta 7)
(Pregunta 8)

Ponencia "Lo que un oncólogo espera de un radiólogo" en el Congreso de la Asociación Colombiana de Radiología, Cartagena, Agosto 7 de 2015

Lo que espera un oncólogo de un radiólogo

Las diapositivas en .pptx:
Parte 1 (21MB)
Parte 2 (12 MB)

Gracias a los organizadores por invitarme a esta charla “no científica” en este evento tan importante. Cuando hace algún tiempo el Dr. Castrillón me invitó pensé que poco puede aportar un oncólogo a los radiólogos sobre su quehacer habitual. La radiología se ha expandido en forma increíble en los últimas años, ampliando su ámbito de acción que ya no sólo incluye el diagnóstico, sino también intervenciones terapéuticas cada vez más sofisticadas.

Cuando me imaginé la charla, antes de prepararla, me visualizaba hablando del tipo de aparatos que quería que mi radiólogo tuviera: un PET-CT, un RM de 10 Teslas, un tomógrafo de 200 cortes, un ecógrafo perfecto. Sin embargo, cuando en realidad me pregunté qué necesito de un radiólogo, las máquinas perdieron su prominencia. No me malentiendan, un radiólogo sin equipos es como un pianista sin piano. Pero el piano sólo, no hace al pianista.

Confieso que me alegró darme cuenta que no eran los equipos lo que necesitaba de un radiólogo, y digo NECESITO, porque sin radiología NO hay posibilidad de enfrentar este animal que es el cáncer. Con la excepción de los cánceres basocelulares de piel, todo lo demás requiere de radiología – y mucha. El ojo clínico me sirve para saber que el señor con hepatomegalia masiva, caquéctico e ictérico está más muerto que vivo; pero en los demás pacientes, sólo el escrutinio juicioso de su interior por medio de las imágenes me puede suministrar la información que requiero para tomar conductas eficaces. Así que sin radiología no se puede ejercer la oncología, y punto.

Ahora, si yo sé que necesito a alguien SIEMPRE, ese alguien se convierte en PARTNER. Y elijo la palabra en inglés porque ni socio, ni compañero en forma aislada encapsulan el concepto. Un partner es AMBOS. Un oncólogo necesita en el radiólogo un partner que se involucre con ese paciente.

A continuación quiero enfatizar algunas características que necesito en ese partner que me ayuda:

Disposición

La disposición es una constelación de comportamientos que indican una actitud de servicio. En efecto, tanto los radiólogos como los oncólogos somos importantes en la medida que seamos útiles. En oncología la disposición es esencial, porque los pacientes dependen de la intención de servicio que llevemos cada día al consultorio. Lo mismo pasa con radiología. Cada impacto, cliente, o paciente, debe ser enfrentado desde la óptica de “en qué le puedo ayudar?”. Les voy a dar un ejemplo muy sencillo de mala disposición que puede generar problemas, involuntarios: el médico que está enfermo trabajando. Una gripa, un dolor lumbar, una indigestión puede destruir la disposición. Hay enfermedades del alma que también pueden dañar la disposición, que ustedes pueden imaginarse. A menos que sean Robinson Crusoe, no vayan a trabajar si no están en condiciones de hacerlo. El paciente, y yo, necesitamos que nuestro partner esté en modo AYUDA.

Paciencia

Todos cometemos errores, algunos de nosotros cometemos más que otros. Algunos son gigantes, otros triviales. Los radiólogos, como profesión de servicio se encuentran a diario con fallas: información insuficiente, pérdida de estudios previos, falta de claridad en las preguntas, desconocimiento por parte del oncólogo y del paciente de los alcances y limitaciones de muchas pruebas de imagen, etc. La paciencia es una cualidad que ayuda a sortear estas dificultades sin demasiado ruido, y permite construir para mejorar.

Empatía:

La empatía o “ponerse en los zapatos del otro” es una herramienta esencial para cualquier profesión de servicio. En muchas oportunidades, un radiólogo efectivo es aquel que es capaz de hacer “composición de lugar”, al preguntarse: “Qué querría yo si estuviera en la posición de este oncólogo?”

Confiabilidad

Confiable: incluye aptitudes y actitudes que tienen que ver con lo que los gringos llaman “dependability” – dependientabilidad – palabra que no existe en el castellano. Un oncólogo necesita estar seguro que su radiólogo siempre va a tener un estándar mínimo de excelencia en su profesión para poder confiarle su paciente. En ocasiones, ello exige que el radiólogo se excluya de ciertos procedimientos que él considera no van a ayudarle al clínico en su toma de decisiones. Es muy confiable un buen radiólogo que le indique a uno que la imagen que se ordenó no es la más apropiada para el trabajo.

Todas las anteriores: partnership, disposición, empatía y confiabilidad son la cuota inicial esencial para una venturosa relación profesional entre oncólogos y radiólogos, pues permiten el trabajo en equipo.

Conocimiento

Ya desde el punto de vista académico, un radiólogo está obligado a saber mucho y estudiar más. Con los avances tecnológicos, los altos costos de la medicina, ningún profesional de la salud puede marginarse de una educación médica continuada sólida.

Actualizado
El que no mejora, perece. La experiencia es una arma de doble filo, porque con ella se establecen patrones de comportamiento eficaces, pero se pueden también perpetuar patrones de comportamiento aberrantes, y eso lo hemos visto en cientos de oportunidades. Lo que yo creo que es correcto, lo es hasta que haya una mejor evidencia al respecto. A menudo la evidencia contradice mis predicciones. Debemos tener todos – radiólogos, oncólogos y demás médicos – la humildad que nos permita aceptar la evidencia para así refinar nuestro comportamiento profesional. Congresos como este contribuyen a esa formación continua que deberá continuar hasta que conquistemos las enfermedades.

Inquisitivo

Después de cierto punto de entrenamiento, no se puede ser bueno sin ser inquisitivo. Recuerdo cuando recién terminé mis especialidades y empecé a ejercer. No había nada que me arredrara. Lo sabía todo. Era capaz de explicarlo todo con claridad, hasta a quienes habían enfrentado los mismos problemas por muchos más años que yo. Todo resultado de un estudio sostenido durante mis años de formación profesional. Como es de esperar, estaba orgulloso de mis logros, pese a que era un tipito de 34 años que no había trabajado ni un minuto en su vida, pero había visto pacientes por 80-100 horas por semana durante los años de entrenamiento. Hoy, muchos años después, daría mi mano izquierda –soy zurdo – por sentir la misma seguridad que tenía entonces. Esa asertividad surgía no tanto de la magnitud del conocimiento, sino de su profundidad, que era ínfima. Todo el campo oncológico estaba tapizado con un delgado lino que cubría todas las enfermedades; no había matices porque era demasiado superficial; tampoco tolerancia. En medio de mi inmadurez, consideraba que la erudición era conocimiento. Apenas me empecé a enfrentar a situaciones reales, donde mis decisiones desencadenaban consecuencias con las que tenía que lidiar, empecé también a ver que ese tapete de erudición tenía muchos boquetes. Entré en pánico, cómo era posible que después de haber cumplido no todas las respuestas estaban allí? Qué había hecho mal? Si yo era un BUEN estudiante… Dos personas, Rodolfo Gómez y sobre todo mi papá, me ilustraron que la sabiduría requiere de conocimiento, pero que hay que ser inquisitivo, crítico, y escrutador. Muchas veces la verdad científica puede serlo para arquetipos pero deja de aplicar para otras situaciones concretas. Al trasladar las recomendaciones del "journal" a la vida diaria se pueden requerir pequeñas adaptaciones para tener los resultados deseados. No hay fórmula, o al menos no he podido descubrirla, para saber la dosis exacta de alteración que se requiere para cada paciente. Lo único que parece funcionar es siempre tratar de “no embarrarla”. A menudo la evidencia termina siendo una guía para una ejecución que es muy distinta, gracias a ese juicio que surge al interrogarla con cuidado, como un inquisidor. Un radiólogo es también, por definición un inquisidor: adjudica. Ante una serie de borrones en una terminal de trabajo, debe sopesar todas las opciones y concluir luego de un análisis inquisitivo. Es una cualidad irremplazable que debe ser cultivada con esmero.

Que compare

Que compare es otra forma de decir que "se tome el tiempo" de dar la respuesta a las verdaderas preguntas (que pueden ser implícitas) que se está haciendo el oncólogo. Nadie es capaz de mirar la evolución de las imágenes mejor que un radiólogo. Nadie va a poder adjudicar una respuesta por RECIST, WHO, PERCIST, Choi, Cheson, etc que un radiólogo. Ningún NO radiólogo debería estar abocado a hacer juicios sobre respuesta. Estos son técnicos, y bien complejos. Además, si ustedes nos convencen de irrelevancia de los radiólogos, pueden entrar en una espiral con consecuencias funestas. Se alcanzan a imaginar un “servicio” de radiología con un adquisidor de imágenes para llevarlas a “su médico”. Ese mundo ya lo vivimos con el laboratorio clínico, y yo no creo que haya información objetiva más pobremente analizada en medicina que los exámenes de laboratorio "de rutina". Las implicaciones de este triste hecho no las sabemos, porque no conocemos la alternativa. Pero, sí puedo anticipar catástrofes con RM leídas por oncólogos. Y eso es lo que pasa cuando no hay comparación con los estudios previos, nos fuerzan a ser radiólogos amateur. Cuando un oncólogo funge como radiólogo la medicina se convierte en un “reality” donde lo que está en juego no es más que la vida del paciente. No debería haber lugar allí para la impericia.

 

Proactivo, capacidad de anticipación y creatividad

Las tres características siguientes son de la “misma familia”: la proactividad, capacidad de anticipación y la creatividad. Ustedes son profesionales de un altísimo grado de sofisticación. Entraron a medicina, que no es fácil. Sobrevivieron medicina que ya en sí mismo es un logro. Compitieron contra sus compañeros para entrar a una especialidad muy apetecida, y lo lograron. Finalmente, ya pueden ejercerla (o lo hacen desde hace algún tiempo). Después de todos esos filtros, sólo queda una conclusión inescapable: ustedes están dotados de una capacidad excepcional de resolución de problemas. Pero, ya adultos, pueden sentir que la inercia es más fácil. Repetición, repetición, así sean errores, es más fácil. Y sí, es una actividad límbica que la corteza cerebral releva al mismo tipo de centros que hacen que comamos, durmamos o tengamos sexo. Pero, sucumbir a esa tentación es como vender la “primogenitura por un plato de lentejas”. Lo que los hace especiales no es sólo su capacidad de reproducir resultados, sino también – y especialmente – su capacidad de anticipar problemas y encontrarles soluciones que no son encontradas por otros profesionales. Gabriel Dib me enseñó que un TAC sin contraste podía ofrecerme los mismos resultados para el seguimiento de algunos de mis pacientes con cáncer. Años después, me contó que YA había evidencia de ello! Con su cerebro, él vio que si mi necesidad era evaluar un punto específico que no requería contraste, no había la obligación de administrarlo. Y lo hizo muchos años antes de que ello fuera práctica común. Casi un 30% de mis seguimientos de neoplasias son con TAC no contrastado, y les voy a hacer una confesión: prácticamente NUNCA me arrepiento de haberlo ordenado así (aclaro que no es para todas las situaciones).

Precisión

Ya más técnico, está la precisión: que lo que se diga corresponda con lo que la imagen mostró. Esto es esencial. No hay nada más descorazonador que una lectura de 3 páginas, llena de información, con medidas, análisis y conclusiones; y que otro radiólogo le diga a uno que nada de lo que allí está estipulado es correcto. Yo sé, es imposible decir lo correcto el 100% del tiempo, pero un radiólogo bueno tiene un muy buen bateo average. La consistencia es otro rasgo que ayuda. Si usted escribe informes largos, y luego escribe un informa de un párrafo, lo menos que genera es inquietud. Más bien escriba el informe de un párrafo – la conclusión relevante, por favor – desde el principio.

Conciso

Todos en medicina estamos teniendo que demostrar a terceros que hicimos lo que decimos que hicimos. Mucho consentimiento informado, mucha nota que no aporta al médico, mucha “pseudo-clarificación” como las tablas de interpretación del Bi-Rads. Me imagino que es un signo de los tiempos y del país santanderista en el que vivimos donde la letra escrita está más viva que la realidad. A lo mejor no se puede luchar contra esto. Pero yo los invito a que hagamos un esfuerzo con cada informe: escriban toda esa basura, seguida o antecedida del párrafo único que sí DEBE LEER el médico tratante, con toda la información relevante para la pregunta en cuestión. Si lo colocan como conclusiones, o en negrita, mejor. Nosotros no sabemos que es un Tesla, ni dos, ni tres. Error, sabemos que un Tesla es un carro eléctrico que algunas personas tenen en California.

Con la tecnología necesaria

En alguna parte debo mencionar la tecnología. La radiología es una disciplina tecnológica, eso es una realidad. No hay vuelta atrás. Pero recuerden, que la tecnología sóla NO es suficiente. La radiología es MEDICINA. Y la medicina es – y creo que lo será hasta que seamos remplazados por cajeros electrónicos – una disciplina donde la gente que sufre va a un semejante para que le ayude a mitigar su sufrimiento. El oncólogo lo hace con venenos, el radiólogo lo hace con imágenes. En ambos casos, es el JUICIO del profesional el que hace la diferencia. No puedo estresar suficientemente la importancia de que unas placas de rayos X no son radiología, son radiografías. Y estas sólo sirven para abrir puertas cerradas al deslizarlas enlas cerraduras.

Escrutinio

Del escrutinio ya he dicho algo. 

Tolerancia

La tolerancia es esencial, pues no todos estamos filados de la misma manera. Existe la posibilidad de que haya divergencias de opinión entre nosotros. Eso no es motivo para ruptura. Podemos aprender a disentir sin demonizar. Lo ideal es lograr encontrar un punto común intermedio. Pero, si no es posible encontrarlo, aprendamos a aceptar al otro como es – aunque no lo entendamos. Me doy cuenta que este mensaje es muy “New Age” y yo soy demasiado gordo para serlo. Pero es una cualidad que permite la convivencia.

Lo mismo pasa con la Flexibilidad, eficacia y que se comprometa con el seguimiento.

Comunicación

Dejo por último mis favoritos: comunicación. La telepatía no existe. Si algo no quedó claro, ya tenemos celulares todos… Llamémos. Hay veces que nos demoramos ubicando a alguien, pero casi siempre se logra. No estaría de más que nos conociéramos mejor, de pronto hasta disfrutaríamos de la presencia del otro.

Hacer lo mejor que se puede, dadas las circunstancias
El último es claramente el mejor: que haga lo mejor que pueda dada las circunstancias. En este planeta hostil es lo que todos debemos hacer. Con la intención correcta casi siempre obtenemos el resultado que necesitamos.

Veo la lista que hice, y doy disculpas porque no hay referencias bibliográficas. Ello no significa que no haya exigido preparación. Pero fue una preparación de otra NATURALEZA. Me tocó sentarme a pensar y escribir. En este mundo de distracciones continuas, eso fue toda una epifanía.

Justo cuando terminé la lista, noté que coincidía con la lista que uno debería haber hecho antes de casarse…

Y me pareció apropiado terminar la analogía con todas sus implicaciones: hay un matrimonio indisoluble entre el oncólogo y el radiólogo que tiene como eje nuestra lucha – ya milenaria – contra el cáncer.

Gracias, queridos amigos.

Mauricio Lema Medina MD
Cartagena, Agosto 7, 2015

ASCO 2015 - CheckMate 067: Improved PFS with Nivolumab (N) + Ipilimumab (I) vs N vs I in metastatic melanoma (in 2 slides)

ASCO 2015
The results of the CheckMate 067 trial were presented. In this trial patients with metastatic melanoma enrolled in the Nivolumab + Ipilimumab arm displayed superior PFS compared to Nivolumab and to Ipilimumab arms. The greatest benefit was observed in the low-PD-L1 expression (publication in the NEJM)

ASCO 2015 - COMBI-d: Improved OS with Dabrafenib + Trametinib vs Dabrafenib + Placebo in mutated BRAF in Metastatic Melanoma (in 3 slides)

COMBI-d: Study design

COMBI-d: Improved OS with Dabrafenib + Trametinib vs Dabrafenib + Placebo

Selected side effects of anti BRAF and anti MEK agents

ASCO 2015
Dr. Long presented the results of the COMBI-d trial with an mOS benefit of 25.1 mo vs 18.7m (HR: 0.71), favoring the combination of Dabrafenib + Trametinib vs Dabrafenib + Placebo. The combination of an anti BRAF + anti MEK is highly superior to single-agent anti BRAF. These results are reinforced by the presentation, at the same meeting, of the coBRIM trial with improved PFS with another anti BRAF + antiMEK combination in the same group of patients (see blog entry).

ASCO 2015 - Update on coBRIM: 1st-line Cobimetinib + Vemurafenib in mutated BRAF metastatic cutaneous melanoma (in 3 slides)

coBRIM: Study design

coBRIM updated PFS at the ASCO 2015 in Chicago

The majority of significant toxicity occurs during the first few weeks of therapy

Background
1. Single-agent Vemurafenib (V) (an oral anti BRAF agent) improves survival in mutated BRAF metastatic melanoma (mMel), based on the BRIM3 trial.
2. Disease control with single-agent anti BRAF is transient.
3. Paradoxical activation of the MAPK pathway appears to be an important mechanism of resistance.
4. MEK (a downstream to BRAC MAPK element) is activated.
5. Single-agent Trimetinib (an oral anti MEK agent) improves PFS in BRAF mutated mMel.
6. coBRIM is a phase III trial comparing V to Cobimetinib (co) (an oral anti MEK agent) + V as 1st-line therapy for mBRAF mMel patients. Initial results have been published in the NEJM in 2014. The study was positive meeting the primary endpoint (see image 1).
7. The toxicity profile of the combination was slightly different to the single-agent V with less proliferative skin neoplasms, slightly more chorioretinitis, CPK and diarrhea. Co-V exhibited similar (high) rate of skin toxicity.
8. Most of the toxicity occurs the first few weeks, and resolves thereafter (see image 3).

ASCO 2015
Dr. Larkin uptdated the results of the coBRIM with a definitive PFS of 12.5 vs 7.2 months (HR: 0.58), favoring the combination of Cobimetinib + Vemurafenib vs Vemurafenib. To date, this is the first study with PFS longer than 1 year in mMel. The combination of an anti BRAF + anti MEK is highly superior to single-agent anti BRAF.

Brief editorial
At the same ASCO, the positive OS results of the COMBI-D trial were presented (see blog entry). In the COMBI-D a different anti BRAF + anti MEK combination were compared to single-agent anti BRAF. Both COMBI-D and coBRIM reinforce the same concept: dual BRAF and MEK pathway blockage appears to be more effective in mBRAF mMel patients. Other relevant trials in the field presented at ASCO 2015 include those with anti PD1 + Ipilimumab (published at the NEJM) This trial was also a positive trial with excellent results. Considering these options (when available to us in Colombia), how should we choose the optimal first line therapy for mBRAF mMel patients: targeted (anti BRAF + anti MEK agents) or immunotherapy (ie, Anti PD1 + Anti CTLA4 agents)? There is no clear-cut answer. Both strategies are very effective, so I will give a tentative answer based on a few considerations.

1. Response rate with targeted agents is extremely high, in the 70% range. Even the most active immunotherapy has less than 50% response rate.
2. Although very active, duration of disease control with targeted agents is finite. Most patients eventually progress. Whereas 1 out of 5 immunotherapy treated patients display a very long disease control akin to cure.
3. Targeted agents are highly effective in CNS metastasis. Immunotherapy is not.
4. A minority of the patients experience disease pseudoprogression with immunotherapy.
5. Both strategies are highly toxic, and are riddled with unusual side-effects, difficult to spot and treat.

So, first-line targeted therapy is my choice for patients with mBRAF mMel with high disease burden, poor PS, CNS disease, or in a patient that can not afford to experience pseudoprogression (or progression). Most mBRAF patients are in this group, since these tumors tend to be fast growing.

For those patients with low-disease burden that can withstand progression or pseudoprogression, I consider first-line immunotherapy as it can provide long-term disease control in a subgroup of patients. Moreover, targeted therapy can be administered for many of  those who do progress.

Curso de Oncología para estudiantes de medicina CES 2015 - 02

Día 1
2015.07.13.6:00 Bienvenida, Introducción a la oncología (Mauricio Lema) 
2015.07.13.7:00 Qué es el cáncer, conceptos básicos (Mauricio Lema) 
2015.07.13.8:00 El problema del cáncer, en el Mundo, en Colombia, para el médico (Mauricio Lema) 
2015.07.13.9:00 Factores de riesgo en oncología - cómo intervenirlos? (Mateo Mejía) 
2015.07.13.10:00 Emergencias oncológicas (90 min) (Mateo Mejía)


Día 2
2015.07.14.06:00 Biología del cáncer - 1: Conceptos fundamentales (90 min) (Mauricio Lema). 
2015.07.14.07:30 Biología del cáncer - 2: Vías de señalización críticas en oncología y oncohematología (90 min) (Mauricio Lema) 
2015.07.14.09:00 Tamizaje oncológico (90 min) (Milena Roldán)
2015.07.14.10:30 Detección precoz del cáncer (90 min) (Milena Roldán)
2015.07.14.13:00 Principios de tratamiento oncológico 1: Conceptos básicos de cirugía oncológica (90 min) (Fernando Herazo) 
2015.07.14.14:30 Cáncer de mama (120 min) (Rubén Darío Salazar) 

Día 3
2015.07.15.06:00 Principios de tratamiento oncológico 2: Conceptos básicos de terapia sistémica (150 min) (Mauricio Lema) 
2015.07.15.08:30 Cáncer de próstata (120 min) (Mauricio Lema) 
2015.07.15.10:30 Cáncer ginecológico: Cáncer de cérvix uterino y Carcinoma de ovario (120 minutos) (Milena Roldán) 

Día 4
2015.07.16.06:00 Cáncer de colon, recto y estómago (120 minutos) (Mauricio Luján)
2015.07.16.08:00 Cáncer de pulmón, enfoque del nódulo pulmonar solitario (120 min) (Diego Morán) 
2015.07.16.10:00 Carcinoma metastásico de primario desconocido (90 minutos) (Milena Roldán) 

Día 5
2015.07.17.06:00 Enfoque de pacientes con tumores hematológicos (90 min) (Mauricio Lema)
2015.07.17.07:30 Conceptos generales de leucemias agudas y crónicas (120 min) (Mauricio Lema)
2015.07.17.14:00 Principios de tratamiento oncológico 3: Conceptos básicos de radioterapia oncológica (90 minutos) (David Gómez)


Día 6
2015.07.21.06:00 Espacio para clase extra, en caso de necesidad
2015.07.21.08:00 Conceptos generales de neoplasias linfoides (linfomas y mieloma) (150 min) (Rubén Darío Salazar)

Tiempo: 30:30 min

Conferencia: Experiencia local con fosaprepitant en la prevención de emesis asociada a quimioterapia

Fertilidad después de cáncer: opción o temeridad?

Conferencia impartida en el Hotel InterContinental de Medellín en el marco de los 20 años de InSER, en 16/04/2015.

CES 2015.1: Linfadenopatía y esplenomegalia

CES 2015.01: Los audios de las clases

Curso de oncología CES 2015.1: Biología molecular del cáncer

Curso de oncología CES2015.1: Bienvenida

Highlights of the 2015 ASCO GI Cancer Symposium

Based on CancerNetwork.

MM-398 (A Liposomal Irinotecan) + 5-FU/Leucovorin  improves survival in patients with pancreatic cancer previously treated with gemcitabine.
1. MM-398 Combo Shows Benefit in Metastatic Pancreatic Cancer: Li-Tzong Chen, MD, PhD, presenting results from the phase III NAPOLI-1 trial, which found that combining MM-398 with 5-FU/leucovorin chemotherapy in metastatic pancreatic cancer patients previously treated with gemcitabine-based therapy resulted in improved survival compared with 5-FU/leucovorin alone. The overall survival analysis showed an advantage for patients taking the combination MM-398 plus 5-FU/leucovorin (6.1 months vs 4.2 months; stratified hazard ratio [HR] = 0.57; P = .0009). There was no significant survival advantage for patients assigned MM-398 alone compared with 5-FU/leucovorin alone. 

Some patients with stage I-III rectal cancer MAY avoid surgery
2. Low-Risk Group Can Avoid Surgery for Locally Advanced Rectal Cancer: A retrospective analysis of 145 stage I–III rectal cancer patients shows that those patients who have a complete response after chemoradiotherapy and chemotherapy had a similar 4-year survival rate regardless of whether they had surgery or opted for surveillance. In general, about 40% of patients with stage I–III disease have disappearance of their tumors after systemic therapy. The 4-year overall survival rate was 91% and 95% in the no surgery and standard surgery groups, respectively. There was no difference in the rate of distant recurrences between the two groups. “These data continue to suggest that non-operative management does not compromise oncologic outcome, and that preservation of the rectum is achieved in a majority of patients,” concluded the authors. 

Second-line Ramucirumab benefit restricted to elevated AFP levels in patients with hepato-cellular carcinoma
3. Baseline AFP Levels Affect Ramucirumab Benefit in HCC: Andrew X. Zhu, MD, PhD, of Massachusetts General Hospital Cancer Center, presenting results from the phase III REACH study, which found that alpha-fetoprotein (AFP) levels could serve as a prognostic indicator in advanced hepatocellular carcinoma (HCC) patients treated with second-line ramucirumab. Treatment with ramucirumab resulted in a significant survival advantage for patients with a baseline AFP level of 400 ng/mL or greater (7.8 months vs 4.2 months; HR = 0.674; P = .0059). The drug did not confer a survival advantage among patients with lower baseline AFP levels (10.1 months vs 11.8 months). 

AMG-337, a MET Inhibitor, highly active in patients with MET-amplified gastroesophageal tumors
4. Small Molecule MET Inhibitor Active in Gastroesophageal Cancer: Of the 13 patients with MET-amplified tumors treated once daily with AMG-337, a small molecule MET inhibitor, 8 had a partial or near complete response. AMG-337 is a potent and selective inhibitor that targets both wild-type and some mutant forms of MET. The subset of patients with MET-amplified gastroesophageal junction, gastric, and esophageal cancers responded to treatment. One responder had tumor shrinkage of more than 90%. Based on these phase I results, a phase II trial in MET-amplified gastroesophageal junction, gastric, and esophageal cancers is currently ongoing. 


Minimally invasive esophagectomy affords less short-term morbidity in phase III trial
5. Minimally Invasive vs Open Esophagectomy in Esophageal Cancer: Christophe Mariette, MD, PhD, of the department of digestive and oncologic surgery, Claude Huriez University Hospital, presenting data from the phase III MIRO study that compared hybrid minimally invasive esophagectomy with open esophagectomy in 207 patients with esophageal cancer. There was a lower rate of postoperative morbidity in the minimally invasive arm compared with the open esophagectomy arm (35.9% vs 64.4%; P = .0001) and fewer pulmonary complications (17.7% vs 30.1%; P = .037). There was no difference in 30-day mortality (4.9% in each arm of the trial). The findings provide evidence for the short-term benefits of minimally invasive surgery for patients with resectable esophageal cancer. 

Bevacizumab + FOLFOXIRI arm doubles 5-year survival compared to Bevacizumab + FOLFIRI in metastatic colorectal cancer trial
6. Adding Bevacizumab to Aggressive Chemo Regimen Doubles 5-Year Colorectal Cancer Survival: Frontline treatment with FOLFOXIRI chemotherapy plus bevacizumab in patients with metastatic colorectal cancer improved survival over FOLFIRI chemotherapy with bevacizumab by 4 months. The median overall survival was 29.8 months in the FOLFOXIRI group compared with 25.8 months in the standard FOLFIRI treatment group (P = .030). Patients in the FOLFOXIRI treatment arm were 20% less likely to die of their disease compared with those in the control arm. The more intensive chemotherapy regimen also doubled the 5-year overall survival rate from 12.4% in the FOLFIRI treatment arm to 24.9% in the FOLFOXIRI treatment arm. 

Anti-PD-1 therapy active in gastric cancer
7. Immunotherapy Produces Response in Gastric Cancer: Of the 39 advanced gastric cancer patients treated with the anti-PD-1 monoclonal antibody pembrolizumab, 22.2% had an objective response. The median time to response was 8 weeks. Five patients (13.9%) had stable disease. The median duration of response was 24 weeks and ranged from 8 to more than 33 weeks. The 6-month progression-free survival rate was 24% and the 6-month overall survival rate was 69%. The median follow-up was 8.8 months. 

Radiation therapy as effective and less toxic than chemoradiation for palliation of dysphagia
8. Radiation Therapy as Effective as Chemoradiotherapy at Reducing Dysphagia in Esophageal Cancer: Michael Gordon Penniment, MBBS, FRANZCR, MBA, of the Royal Adelaide Hospital, presenting results of a multinational phase III study that compared radiotherapy with chemoradiotherapy for the palliation of dysphagia in patients with advanced esophageal cancer. In patients treated with radiation therapy alone, 41% achieved a maintained improvement in swallowing; in patients treated with chemoradiotherapy, 47% achieved an improvement (P = .4163). Bowel toxicity was worse in patients who received chemoradiotherapy. 

Higher Vitamine D Levels correlate with better colorrectal cancer outcomes
9. Higher Vitamin D Levels, Better Colorectal Cancer Outcomes: Newly diagnosed metastatic colorectal cancer patients with higher vitamin D levels had better outcomes after treatment with a combination of chemotherapy and targeted therapy. The difference in median overall survival between the patients in the highest and lowest quintile of vitamin D levels was 8.1 months. The median overall survival was 32.6 months among patients with the highest vitamin D levels compared with 24.5 months for patients with the lowest vitamin D levels (P = .002). Patients with higher concentrations of circulating vitamin D were 20% less likely to have disease progression compared with those with low circulating vitamin D levels (P = .02). 

Lanreotide delays disease progression in pancreatic neuroendocrine tumors
10. Lanreotide Delays Disease Progression in PNETs: Alexandria T. Phan, MD, presenting results of the CLARINET study, which found that lanreotide autogel/depot delayed disease progression in patients with metastatic pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs). The trial randomized 91 patients to receive either lanreotide (n = 42) or placebo (n = 49). Median progression-free survival was not reached at study end in patients who received lanreotide vs 12.1 months in those who received placebo. The evidence of lanreotide’s antitumor effects along with favorable long-term safety data support the drug’s use as a first-line treatment for PNETs. 

Me too, Ramucirumab increases some breaths to a near breathlessness in second-line colorectal cancer...
11. Another Angiogenesis-Targeting Antibody Active in Advanced Colorectal Cancer: The combination of ramucirumab, an antiangiogenesis antibody, and second-line FOLFIRI chemotherapy delayed disease progression and increased survival slightly in patients with metastatic colorectal cancer who had previously progressed on first-line therapy. Patients treated with ramucirumab plus FOLFIRI were 16% less likely to die of their disease compared with those treated with FOLFIRI alone (P = .0219). 

References

1. Chen L-T, Von Hoff DD, Li C-P, et al. Expanded analyses of napoli-1: Phase 3 study of MM-398 (nal-IRI), with or without 5-fluorouracil and leucovorin, versus 5-fluorouracil and leucovorin, in metastatic pancreatic cancer (mPAC) previously treated with gemcitabine-based therapy. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 234.

2. Smith JJ, Chow OS, Eaton A, et al. Organ preservation in patients with rectal cancer with clinical complete response after neoadjuvant therapy. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 509.

3. Zhu AX, Ryoo B-Y, Yen C-J, et al. Ramucirumab (RAM) as second-line treatment in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): Analysis of patients with elevated α-fetoprotein (AFP) from the randomized phase III REACH study. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 232.

4. Kwak EL, LoRusso P, Hamid O, et al. Clinical activity of AMG 337, an oral MET kinase inhibitor, in adult patients (pts) with MET-amplified gastroesophageal junction (GEJ), gastric (G), or esophageal (E) cancer. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 1.

5. Mariette C, Meunier B, Pezet D, et al. Hybrid minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: A multicenter, open-label, randomized phase III controlled trial, the MIRO trial. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 5.

6. Cremolini C, Loupakis F, Masi G, et al. FOLFOXIRI plus bevacizumab (bev) versus FOLFIRI plus bev as first-line treatment of metastatic colorectal cancer (mCRC): Updated survival results of the phase III TRIBE trial by the GONO group. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 657.

7. Muro K, Bang Y-J, Shankaran V, et al. Relationship between PD-L1 expression and clinical outcomes in patients (Pts) with advanced gastric cancer treated with the anti-PD-1 monoclonal antibody pembrolizumab (Pembro; MK-3475) in KEYNOTE-012. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 3.

8. Penniment MG. Full report of the TROG 03.01, NCIC CTG ES2 multinational phase III study in advanced esophageal cancer comparing palliation of dysphagia and quality of life in patients treated with radiotherapy or chemoradiotherapy. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 6.

9. Ng K, Venook AP, Sato K, et al. Vitamin D status and survival of metastatic colorectal cancer patients: Results from CALGB/SWOG 80405 (Alliance). 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 507.

10. Phan AT, Caplin ME, Pavel ME, et al. Effects of lanreotide autogel/depot (LAN) in pancreatic neuroendocrine tumors (pNETs): A subgroup analysis from the CLARINET study. 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 233.

11. Tabernero J, Cohn AL, Obermannova R, et al. RAISE: A randomized, double-blind, multicenter phase III study of irinotecan, folinic acid, and 5-fluorouracil (FOLFIRI) plus ramucirumab (RAM) or placebo (PBO) in patients (pts) with metastatic colorectal carcinoma (CRC) progressive during or following first-line combination therapy with bevacizumab (bev), oxaliplatin (ox), and a fluoropyrimidine (fp). 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 512.

12. Shah MA, Cho JY, Tan IB, et al. Randomized phase II study of FOLFOX +/- MET inhibitor, onartuzumab (O), in advanced gastroesophageal adenocarcinoma (GEC). 2015 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 2.

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