En la revisión de Gershenson se discute el manejo de las pacientes con MOGCT (1). A continuación se resaltan en forma sintética los aspectos más importantes en el manejo de los disgerminomas y no-disgerminomas comunes (del saco vitelino, seno endodérmico, coriocarcinoma):
Los MOGCT son tumores de mujeres jóvenes, usualmente presentan en estadíos tempranos y pueden exhibir marcadores como la Beta hCG o AFP.
La estadificación incluye: medición de marcadores tumorales, TAC de abdomen y pelvis, rayos X de tórax.
El tratamiento quirúrgico puede preservar la fertilidad en la mayoría de las pacientes. El estándar es muy parecido a los carcinomas de ovario: Salpingo-ooforectomía unilateral con preservación de la fertilidad (si apropiado), citología de líquido peritoneal, biopsias del peritoneo, del fondo de saco posterior, de la reflexión vesical, de las paredes pélvicas, de los espacios paracólicos bilaterales y de las superficies diafragmáticas, omentectomía, linfadenectomía pélvica, incluyendo ganglios linfáticos pélvicos y para-aórticos bilaterales. Se ha observado que cuando se desvía del estándar de manejo, no hay aumento de la mortalidad, siempre y cuando haya resección del tumor. Ciertos grupos proponen el siguiente manejo quirúrgico: Salpingo-ooforectomía unilateral con preservación de la fertilidad (si apropiado) y la trompa de falopio si no está comprometida, citología de líquido peritoneal, inspección del peritoneo y omento, inspección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Resección de ganglios indurados, adheridos, prominentes. Resección de lesiones induradas en peritoneo u omento (2).
La terapia postoperatoria de pacientes con estadío IA puede consistir en OBSERVACIÓN o en QUIMIOTERAPIA basada en platino. La Observación consiste en ecografías abdominopélvicas de seguimiento, medición de marcadores tumorales y evaluación clínica periódica (el autor las repite cada 3 meses por dos años, y cada 6 meses hasta los 5 años de seguimiento). Con esta estrategia hay un riesgo de recidiva de aproximadamente 33%. Estas son rescatables con quimioterapia en aproximadamente 90% de las pacientes.
Para estadíos más avanzados, se debe utilizar quimioterapia basada en platino (Lo mismo que para aquellas pacientes con estadío IA que no optan por observación). El esquema más utilizado es BEP (Bleomicina + Etopósido + Cisplatino). El autor usa 4 ciclos. El uso de radioterapia en pacientes con disgerminoma temprano se ha abandonado en gran medida por la alta frecuencia de infertilidad residual. Entre 80-99% de las pacientes tratadas con quimioterapia recuperan la menstruación normal con preservación de la fertilidad.
Para aquellas pacientes que recidivan después de 6 meses de terminada la quimioterapia inicial se pueden utilizar quimioterapia de salvamento con esquemas complejos con ifosfamida, vinblastina, etopósido o paclitaxel junto con cisplatino. El autor usa TIP (Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatino) (3). La quimioterapia de altas dosis con rescate con células madres hematopoyéticas se recomienda cuando la recidiva ocurre antes de 6 meses después de terminada la quimioterapia (Quimio refractario / resistente) (4-6).
El pronóstico de las pacientes con MOGCT es muy bueno con una probabilidad de curación de aproximadamente 97-100% en pacientes con estadíos tempranos; del 75% en pacientes con estadíos avanzados. Con quimioterapia de salvamento se curan aproximadamente 50% de las que recidivan.
Referencias
1. Gershenson, David M. Management of Ovarian Germ Cell Tumors J Clin Oncol 2007 25: 2938-2943.
2. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al: Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: An intergroup study. J Pediatr Surg 39:424-429, 2004; discussion 429
3. Kondagunta GV, Bacik J, Donadio A, et al: Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell tumors. J Clin Oncol 23:6549-6555, 2005.
4. Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al: High-dose chemotherapy as initial salvage chemotherapy in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol 18:3346-3351, 2000
5. Motzer RJ, Mazumdar M, Sheinfeld J, et al: Sequential dose-intensive paclitaxel, ifosfamide, carboplatin, and etoposide salvage therapy for germ cell tumor patients. J Clin Oncol 18:1173-1180, 2000
6. Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA, et al: Phase III randomized trial of conventional-dose chemotherapy with or without high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue as first-line treatment for patients with poor-prognosis metastatic germ cell tumors. J Clin Oncol 25:247-256, 2007
En 4 diapositivas de PowerPoint
2007-07-08
2007-07-06
Palabras en la Inauguración de la Unidad Medular
Muchas gracias por acompañarnos en la Inauguración de la Unidad Medular. En estos pocos minutos quiero contarles un poco sobre su origen.
A través de los años el servicio de Oncología de la Clínica SOMA ha crecido de una forma importante – 6 pacientes fueron evaluados en mayo de 2001. En mayo de 2007 vimos más de 300 pacientes ambulatorios y otro tanto en hospitalización. Este crecimiento ha sido posible por la confianza de los socios, de los aseguradores y, muy especialmente, de los pacientes. Gran parte de esa confianza se sustenta por la hospitalización de alta calidad que ofrece la Clínica SOMA. Una buena porción de los pacientes del servicio padecen de leucemias, linfomas, mielomas u otras enfermedades malignas de la sangre. Estos pacientes hemato-oncológicos requieren de más hospitalización que otros para su diagnóstico, estudio, tratamiento y el manejo de sus complicaciones. Algunos de ellos requieren de trasplante de médula para obtener el control de su enfermedad a largo plazo. Para ellos se creó la Unidad Medular. Como el Doctor Ávila ya les contó, el trasplante de médula es una estrategia que posibilita la curación de un buen número de personas que de otra manera sucumbirían a su enfermedad. Para que ustedes se formen una idea, en los últimos 6 meses he detectado 14 candidatos potenciales a trasplante por enfermedad neoplásica hematológica. Tres de ellos ya fueron trasplantados en otros servicios, una falleció antes del trasplante y 2 salieron de la lista por sus otras enfermedades. De los 8 restantes, 3 son candidatos inmediatos listos para el trasplante, y para 5 anticipamos que lo estarán en el transcurso de los siguientes 2-3 meses. Esa es la práctica de un sólo oncólogo. Algunos pacientes fallecen antes de practicársele el trasplante por diversas razones, incluyendo pobre oportunidad.
Desde los inicios de su gestión como Presidente de la Clínica SOMA, el doctor Juan Francisco González me manifestó su deseo de impulsar el servicio de oncología de la Clínica. Concluimos en ese momento que una Unidad de Trasplante de Médula Ósea era un servicio que la Clínica podía ofrecer a la ciudad. El Doctor González y su equipo convencieron a la Junta Directiva y los socios de SOMA de su importancia y viabilidad. El entusiasmo de los diferentes estamentos de SOMA ha sido una constante durante este proyecto hoy hecho realidad. Como explicó el Dr. Ávila, una unidad de trasplante de médula ósea es un “animal” totalmente distinto a un servicio de oncología convencional. Se requiere, además de la experticia médica especializada, la capacitación de todos los involucrados en procesos del día a día que son muy distintos a los usuales en otras áreas de medicina, y se requiere de disponibilidad del especialista 365/24. Por lo tanto, no puede ser el trabajo de un solo individuo. Se requiere de un GRUPO de trabajo.
En forma paralela y desde hace varios años, unos amigos con interés en el tratamiento del cáncer nos unimos y constituimos el Grupo Oncológico Internacional (GOI) y se creó la Clínica de Oncología Astorga, una casita en donde se hace evaluación y tratamiento ambulatorio desde septiembre de 2004. El grupo está constituido por 5 oncólogos y hematólogos de adultos, 1 administradora de empresas (que además es médica con especialidad en cirugía general) y2 oncólogos pediatras. Durante estos casi 3 años ASTORGA se ha ido posicionando como una buena alternativa para el tratamiento oncológico en la ciudad. En Astorga también se ha visto la necesidad de ofrecer trasplante a los pacientes allí tratados. Una de las características fundamentales del GOI es que la mayoría de sus socios hemos tenido interés y experiencia en trasplante de médula ósea. Tenemos el privilegio de contar con el Doctor Andrés Ávila quien cuenta con un entrenamiento en trasplante en Paris, el Doctor Manuel González quien tuvo entrenamiento adicional en trasplante en Barcelona, el Doctor Rubén Darío Salazar con entrenamiento durante su especialización en Bogotá, la Doctora Alicia Henao Uribe y yo con casi un año en la Unidad de trasplante de la Universidad de Miami. Con el apoyo de la Dra. Claudia Calle, gerente de Astorga, y sus socios, se inició el acercamiento SOMA – ASTORGA que culmina con esta inauguración. Este es el recurso humano oncológico.
Con la necesidad, las personas y la voluntad institucional de crear un servicio de trasplantes, nos unimos SOMA y el GOI para articularlo, combinando nuestras fortalezas. Se constituyó una sociedad, se adecuó la unidad hospitalaria con toda la tecnología requerida para poder garantizar un procedimiento óptimo, se capacitó al personal de la salud involucrado para poder satisfacer las demandas especiales de los pacientes trasplantados, se escribieron cosas en borrador, Power Point, Word… Luego de varios años de gestación, comités, juntas, construcción, constitución, entre otros, podemos proponer a la comunidad nuestra Unidad Medular. Esta no hubiera sido posible sin el compromiso de muchas personas. Quiero resaltar a unos pocos que recuerdo: El doctor Andrés Ávila Garavito quien ha estado al frente de los procesos desde su incepción. El doctor Ávila con su dedicación, tiempo y curia, hizo posible la Unidad Medular desde el punto de vista técnico y científico. Él y la Doctora Alicia Henao Uribe hicieron la capacitación requerida al personal de la Clínica SOMA. El Doctor Juan Francisco González, la junta directiva de la Clínica SOMA y sus socios quienes, creyendo en esto, apoyaron la iniciativa y han hecho REALIDAD la Unidad Medular. La Doctora Claudia Calle, gerente de la Clínica de Oncología de Astorga, quien ha impulsado el proyecto utilizando sus múltiples cualidades. El Doctor Juan Carlos Aguirre, el Doctor Jesús María Espinosa, el Doctor Julio Roberto Pérez, el Doctor Óscar Ospina, y muchos otros, que con su tiempo, cerebro y gestión ayudaron a convertir este sueño en realidad. Deseo agradecer finalmente a ustedes por tolerarme tantas palabras y acompañarnos en este momento tan especial para nosotros.
Confiamos que logremos salvar muchas vidas con la Unidad Medular. Así se lo pedimos a Dios.
Gracias,
A través de los años el servicio de Oncología de la Clínica SOMA ha crecido de una forma importante – 6 pacientes fueron evaluados en mayo de 2001. En mayo de 2007 vimos más de 300 pacientes ambulatorios y otro tanto en hospitalización. Este crecimiento ha sido posible por la confianza de los socios, de los aseguradores y, muy especialmente, de los pacientes. Gran parte de esa confianza se sustenta por la hospitalización de alta calidad que ofrece la Clínica SOMA. Una buena porción de los pacientes del servicio padecen de leucemias, linfomas, mielomas u otras enfermedades malignas de la sangre. Estos pacientes hemato-oncológicos requieren de más hospitalización que otros para su diagnóstico, estudio, tratamiento y el manejo de sus complicaciones. Algunos de ellos requieren de trasplante de médula para obtener el control de su enfermedad a largo plazo. Para ellos se creó la Unidad Medular. Como el Doctor Ávila ya les contó, el trasplante de médula es una estrategia que posibilita la curación de un buen número de personas que de otra manera sucumbirían a su enfermedad. Para que ustedes se formen una idea, en los últimos 6 meses he detectado 14 candidatos potenciales a trasplante por enfermedad neoplásica hematológica. Tres de ellos ya fueron trasplantados en otros servicios, una falleció antes del trasplante y 2 salieron de la lista por sus otras enfermedades. De los 8 restantes, 3 son candidatos inmediatos listos para el trasplante, y para 5 anticipamos que lo estarán en el transcurso de los siguientes 2-3 meses. Esa es la práctica de un sólo oncólogo. Algunos pacientes fallecen antes de practicársele el trasplante por diversas razones, incluyendo pobre oportunidad.
Desde los inicios de su gestión como Presidente de la Clínica SOMA, el doctor Juan Francisco González me manifestó su deseo de impulsar el servicio de oncología de la Clínica. Concluimos en ese momento que una Unidad de Trasplante de Médula Ósea era un servicio que la Clínica podía ofrecer a la ciudad. El Doctor González y su equipo convencieron a la Junta Directiva y los socios de SOMA de su importancia y viabilidad. El entusiasmo de los diferentes estamentos de SOMA ha sido una constante durante este proyecto hoy hecho realidad. Como explicó el Dr. Ávila, una unidad de trasplante de médula ósea es un “animal” totalmente distinto a un servicio de oncología convencional. Se requiere, además de la experticia médica especializada, la capacitación de todos los involucrados en procesos del día a día que son muy distintos a los usuales en otras áreas de medicina, y se requiere de disponibilidad del especialista 365/24. Por lo tanto, no puede ser el trabajo de un solo individuo. Se requiere de un GRUPO de trabajo.
En forma paralela y desde hace varios años, unos amigos con interés en el tratamiento del cáncer nos unimos y constituimos el Grupo Oncológico Internacional (GOI) y se creó la Clínica de Oncología Astorga, una casita en donde se hace evaluación y tratamiento ambulatorio desde septiembre de 2004. El grupo está constituido por 5 oncólogos y hematólogos de adultos, 1 administradora de empresas (que además es médica con especialidad en cirugía general) y2 oncólogos pediatras. Durante estos casi 3 años ASTORGA se ha ido posicionando como una buena alternativa para el tratamiento oncológico en la ciudad. En Astorga también se ha visto la necesidad de ofrecer trasplante a los pacientes allí tratados. Una de las características fundamentales del GOI es que la mayoría de sus socios hemos tenido interés y experiencia en trasplante de médula ósea. Tenemos el privilegio de contar con el Doctor Andrés Ávila quien cuenta con un entrenamiento en trasplante en Paris, el Doctor Manuel González quien tuvo entrenamiento adicional en trasplante en Barcelona, el Doctor Rubén Darío Salazar con entrenamiento durante su especialización en Bogotá, la Doctora Alicia Henao Uribe y yo con casi un año en la Unidad de trasplante de la Universidad de Miami. Con el apoyo de la Dra. Claudia Calle, gerente de Astorga, y sus socios, se inició el acercamiento SOMA – ASTORGA que culmina con esta inauguración. Este es el recurso humano oncológico.
Con la necesidad, las personas y la voluntad institucional de crear un servicio de trasplantes, nos unimos SOMA y el GOI para articularlo, combinando nuestras fortalezas. Se constituyó una sociedad, se adecuó la unidad hospitalaria con toda la tecnología requerida para poder garantizar un procedimiento óptimo, se capacitó al personal de la salud involucrado para poder satisfacer las demandas especiales de los pacientes trasplantados, se escribieron cosas en borrador, Power Point, Word… Luego de varios años de gestación, comités, juntas, construcción, constitución, entre otros, podemos proponer a la comunidad nuestra Unidad Medular. Esta no hubiera sido posible sin el compromiso de muchas personas. Quiero resaltar a unos pocos que recuerdo: El doctor Andrés Ávila Garavito quien ha estado al frente de los procesos desde su incepción. El doctor Ávila con su dedicación, tiempo y curia, hizo posible la Unidad Medular desde el punto de vista técnico y científico. Él y la Doctora Alicia Henao Uribe hicieron la capacitación requerida al personal de la Clínica SOMA. El Doctor Juan Francisco González, la junta directiva de la Clínica SOMA y sus socios quienes, creyendo en esto, apoyaron la iniciativa y han hecho REALIDAD la Unidad Medular. La Doctora Claudia Calle, gerente de la Clínica de Oncología de Astorga, quien ha impulsado el proyecto utilizando sus múltiples cualidades. El Doctor Juan Carlos Aguirre, el Doctor Jesús María Espinosa, el Doctor Julio Roberto Pérez, el Doctor Óscar Ospina, y muchos otros, que con su tiempo, cerebro y gestión ayudaron a convertir este sueño en realidad. Deseo agradecer finalmente a ustedes por tolerarme tantas palabras y acompañarnos en este momento tan especial para nosotros.
Confiamos que logremos salvar muchas vidas con la Unidad Medular. Así se lo pedimos a Dios.
Gracias,
2007-06-09
Generalidades del tratamiento del cáncer invasor no metastásico de mama en mujeres premenopáusicas
Los retos fundamentales para un tratamiento exitoso de toda paciente con carcinoma de mama son: 1. Control local y regional, y 2. Control sistémico. Ambos sin igualmente importantes, si se quiere obtener curación. TERAPIA LOCAL: No hay duda de que una terapia local es ESENCIAL para la supervivencia de las pacientes con carcinoma de mama. Esto es particularmente válido para estadíos tempranos (N Engl J Med 2007; 356: 2399-405). La detección temprana, se asocia a incrementos en la supervivencia (i.e. detección por tamizaje mamográfico). Todas aquellas maniobras que incrementan el control local, aumentan la supervivencia a largo plazo. Por lo anterior, la teoría de la diseminación sistémica temprana NO es sostenible para TODAS las pacientes con cáncer de mama. La mastectomía radical modificada (que incluye vaciamiento ganglionar axilar) ha sido el pilar del manejo local. El estudio NSABP B06 demostró que tumores menores de 4 cm pueden ser controlados con cirugía preservadora de la mama y radioterapia (N Engl J Med 2002; 347: 1233-41). El control local y la supervivencia también se incrementan con la adición de radioterapia después de mastectomía en pacientes con “alto” riesgo como tumores > 4 cm, localmente avanzados – Estadíos IIIB, IIIC, ganglios linfáticos positivos (Lancet 2005; 366:2087-106). La quimioterapia y la hormonoterapia que complementan la cirugía (adyuvantes o neoadyuvantes) disminuyen en 37% y 50% la recurrencia local en mujeres menores de 50 años, respectivamente (Meta-análisis de la EBCTCG: Lancet 2005; 365: 1687-717). Las interacciones entre la terapia sistémica y la local pueden ser complejas, por ejemplo, la radioterapia incrementa la supervivencia global sólo en mujeres con compromiso ganglionar axilar que, además, reciben terapia sistémica. Por cada 4 recurrencias locales que se eviten a 5 años se espera 1 muerte menos a los 15 años de seguimiento. El NSABP B18 demostró que la cirugía puede ser practicada antes o después de la quimioterapia. Cuando la cirugía se practica después de la quimioterapia se incrementa la proporción de pacientes que pueden preservar la mama (J Natl Cancer Inst Monogr. 2001;(30):96-102). CONTROL SISTÉMICO: Cada vez es más claro que el carcinoma invasor de mama aglutina un conjunto heterogéneo de enfermedades con diferencias en su historia natural, pronóstico y respuesta a los tratamientos como ha sido establecido con perfiles de expresión génica (Nature. 2000 Aug 17; 406 (6797):747-52, N Engl J Med. 2002 Dec 19; 347(25): 1999-2009). Se reconocen cuatro tipos de “perfiles”: luminal (con receptores de estrógeno positivos), basal, HER2 y normal. El EBCTCG ha establecido que la quimioterapia que complementa a la terapia loco-regional incrementa la supervivencia en mujeres premenopáusicas con “alto” riesgo de cáncer de mama, con un incremento en la supervivencia absoluta a largo plazo de aproximadamente 10%. En general, se recomienda quimioterapia a TODAS las mujeres que la puedan tolerar, con la posible excepción de las que cumplen todos los siguientes criterios: mayores de 35 años, sin compromiso neoplásico en los ganglios axilares, tamaño del tumor menor de 2 cm, grado histológico I, HER2 negativo, ausencia de invasión vascular o linfática, receptores de estrógeno positivos (Annals of Oncology Advance Access published on September 7, 2005). La estimación del beneficio de las terapias sistémicas se pueden basar en aplicativos como Adjuvant! Online (http://www.adjuvantonline.com/, accesado en 07/06/2007). El Meta-análisis de la EBCTCG ha establecido que las quimioterapias basada en antraciclinas incrementa la supervivencia, levemente al compararla con CMF (Ciclofosfamida + Metotrexate + Fluoruracilo). El autor favorece el uso de FAC (Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida). El estudio CALGB 9344 fue el primero en demostrar el beneficio de la adición de taxanos a un esquema con antraciclinas mejorando la supervivencia libre de recurrencia en pacientes con 3-9 ganglios linfáticos axilares comprometidos (J Clin Oncol 2003; 21:976). Otros estudios han confirmado estos hallazgos con paclitaxel y docetaxel. El beneficio de la quimioterapia adyuvante aplica tanto para tumores que exhiben receptores de estrógeno, como los que no. El EBCTCG ha demostrado también que la adición de tamoxifén (un modulador selectivo de los receptores de estrógeno con efecto antiestrogénico en el tejido mamario) por 5 años a pacientes con receptores hormonales (estrógeno o progesterona) incrementa en la supervivencia a largo plazo en 10% (absolutos). Existe evidencia de que otras manipulaciones hormonales son potencialmente eficaces en pacientes seleccionadas (ablación ovárica, análogos de la GnRH, etc). El autor no las utiliza. El 20% de las pacientes con cáncer de mama exhiben amplificación HER2 en la membrana celular. El HER2 pertenece a la familia del factor de crecimiento epidérmico y está involucrado en la proliferación celular. La sobre-expresión del HER2 confiere pronóstico grave. Varios estudios han demostrado que la adición de Trastuzumab (un anticuerpo humanizado contra el HER2) luego de la cirugía incrementa la supervivencia libre de recaida y supervivencia global de pacientes con carcinoma de mama temprano (HERA. N Engl J Med 2005 353: 1659-1672; NSABP B31/NCCTG 9831. N Engl J Med 2005 353: 1673-1684; FinHer. N Engl J Med 2006 354: 809-820). La adición de esta terapia dirigida cancela el pronóstico adverso conferido por la sobre-expresión del HER2 en estas pacientes. CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO: Los conceptos anteriores aplican para las pacientes con carcinoma de mama temprano (Estadíos I-IIIA). Para las pacientes con enfermedad más avanzada – no obviamente metastásica como estadíos IIIB o IIIC – las recomendaciones de manejo se basan en EXTRAPOLACIONES razonables de lo que se ha aprendido con enfermedad temprana y no son basadas en la “evidencia”. En general, se practica quimioterapia preoperatoria basada en antraciclinas (AC o FAC) que permite proceder a cirugía – mastectomía o cirugía preservadora de la mama -, seguida por quimioterapia postoperatoria “dictada” por los hallazgos patológicos según la inclinación particular del oncólogo o el centro (Antraciclinas adicionales, Taxanos o CMF), seguido por radioterapia y hormonoterapia, en caso de que haya receptores hormonales positivos. El uso de trastuzumab adyuvante en este grupo de pacientes no se ha estudiado. El pronóstico de estas pacientes es sombrío. (El anterior es el sumario de una ponencia corta impartida en 08/06/2007 en el Hospital Pablo Tobón Uribe, invitado por el Dr. Fernando Herazo).
2007-05-30
Staff 2007 04 – Qué hacer luego de una resección R1 con ascenso gástrico?
Situación clínica: Varón, sin comorbilidades sustanciales de 38 años de edad con cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de peso, vómito y disfagia progresiva a quien se le encontró en endoscopia de vías digestivas altas: adenocarcinoma del cardias. En 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. La patología muestra: Cardias: arquitectura alterada por proliferación neoplásica de estirpe epitelial. La neoplasia forma múltiples estructuras glandulares de variable forma y tamaño que comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la adventicia. Se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Pregunta: ¿ Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?
Pregunta: ¿ Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?
2007-04-15
Staff 2007 03 - Quimioterapia adyuvante en paciente con carcinoma epidermoide del pulmón estadío IB en hemodiálisis
Situación clínica: Varón, exfumador, de 55 años, en hemodiálisis por 2 años por nefrectomía bilateral por carcinoma urotelial multicéntrico (en remisión). Se le practica lobectomía inferior izquierda por carcinoma escamocelular del pulmón de 9 cm, estadío IB.
Pregunta: ¿Se puede considerar quimioterapia adyuvante?
¿Está indicada la quimioterapia adyuvante en este paciente?
La quimioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico resecado estadíos II y III (1-4), corroborando los resultados del meta-análisis publicado en 1995 que mostraba un beneficio absoluto en la supervivencia de aproximadamente 5% (5). El papel de quimioterapia adyuvante en pacientes con estadío I es un poco más controvertido: El meta-análisis LACE demuestra que la quimioterapia adyuvante con cisplatino causa más daño que beneficio en pacientes con estadíos Ia (6). Los pacientes con estadío Ib han sido incluidos en varios de los ensayos clínicos arriba mencionados. Sin embargo, se sospecha que los beneficios más grandes de quimioterapia ocurren en pacientes con estadíos más avanzados (Estadíos II o III). El único estudio que se dirigió a pacientes con estadío Ib es el CALGB 9633 que inicialmente dio resultados positivos, pero con el seguimiento posterior se ha encontrado que es negativo con la excepción del subgrupo de pacientes con tumores muy grandes (7). Todas estas consideraciones han sido recientemente revisadas por Wakelee (8). En este paciente con un tumor excepcionalmente grande, considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante supera los riesgos.
¿Cómo administrar medicamentos oncológicos a pacientes en hemodiálisis?
Todos los estudios de quimioterapia adyuvante en cáncer broncogénico de células no pequeñas que han demostrado incremento en la supervivencia excluyeron a pacientes con disfunción renal (1-7). Por lo tanto, no se tiene evidencia directa de eficacia y seguridad en este grupo de pacientes. En mi concepto, no hay razón para anticipar que los pacientes con disfunción renal no se benefician de quimioterpia adyuvante como otros pacientes. Basados en la tabla adjunta, se puede considerar el uso de TODOS los agentes activos en carcinoma broncogénico en insuficiencia renal profunda, con la excepción de pemetrexed (9,10). Aunque no hay referencias que lo sustenten, he tenido la experiencia de un paciente en hemodiálisis tratado con Erlotinib 150 mg por día que exhibió un perfil de toxicidad indistinguible de pacientes sin disfunción renal (exantema grado III). El Erlotinib no está indicado en terapia adyuvante al momento de escribir este documento.
Propuesta
Se solicita concepto al Dr. Julián Molina, oncólogo clínico dedicado a tumores de tórax y cabeza y cuello de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. El Doctor Molina tuvo experiencia con Paclitaxel + Carboplatino (administrando carboplatino antes de la hemodiálisis) con pobre tolerancia del paciente. Recomienda iniciar con este esquema, pues la toxicidad no fue letal. Se solicita autorización por el nefrólogo tratante para el esquema siguiente: Paclitaxel 200 mg/m2 día 1 seguido por Carboplatino AUC 6 (asumiendo un GFR de 30 mL/min) en la mañana antes de la hemodiálisis, con un refuerzo del 50% de la dosis calculada de carboplatino después de diálisis. Si el paciente lo tolera, se procederá con 4 ciclos de quimioterapia cada 21 días. Se hará seguimiento semanal con hemograma durante las fases iniciales del tratamiento.
Referencias
1. Arriagada R, Bergman B, Dunant A et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360.
2. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589–2597.
3. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27
4. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-1721
5. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909
6. Pignon JP, Tribodet GV, Scagliotti G et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 2006;24:366s.
7. Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update on Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol 2006;24:365s
8. Wakelee, H., Dubey, S., Gandara, D. (2007). Optimal Adjuvant Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer--How to Handle Stage I Disease. The Oncologist 12: 331-337
9. Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. Philadelphia, Saunders 2004, p. 2848-2870.
10. Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, Uygun K. Efficient and safe application of a FOLFIRI/bevacizumab combination to a patient with locally advanced rectal cancer and severe chronic renal failure. Onkologie. 2007 Feb;30(1-2):65,
Pregunta: ¿Se puede considerar quimioterapia adyuvante?
¿Está indicada la quimioterapia adyuvante en este paciente?
La quimioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico resecado estadíos II y III (1-4), corroborando los resultados del meta-análisis publicado en 1995 que mostraba un beneficio absoluto en la supervivencia de aproximadamente 5% (5). El papel de quimioterapia adyuvante en pacientes con estadío I es un poco más controvertido: El meta-análisis LACE demuestra que la quimioterapia adyuvante con cisplatino causa más daño que beneficio en pacientes con estadíos Ia (6). Los pacientes con estadío Ib han sido incluidos en varios de los ensayos clínicos arriba mencionados. Sin embargo, se sospecha que los beneficios más grandes de quimioterapia ocurren en pacientes con estadíos más avanzados (Estadíos II o III). El único estudio que se dirigió a pacientes con estadío Ib es el CALGB 9633 que inicialmente dio resultados positivos, pero con el seguimiento posterior se ha encontrado que es negativo con la excepción del subgrupo de pacientes con tumores muy grandes (7). Todas estas consideraciones han sido recientemente revisadas por Wakelee (8). En este paciente con un tumor excepcionalmente grande, considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante supera los riesgos.
¿Cómo administrar medicamentos oncológicos a pacientes en hemodiálisis?
Todos los estudios de quimioterapia adyuvante en cáncer broncogénico de células no pequeñas que han demostrado incremento en la supervivencia excluyeron a pacientes con disfunción renal (1-7). Por lo tanto, no se tiene evidencia directa de eficacia y seguridad en este grupo de pacientes. En mi concepto, no hay razón para anticipar que los pacientes con disfunción renal no se benefician de quimioterpia adyuvante como otros pacientes. Basados en la tabla adjunta, se puede considerar el uso de TODOS los agentes activos en carcinoma broncogénico en insuficiencia renal profunda, con la excepción de pemetrexed (9,10). Aunque no hay referencias que lo sustenten, he tenido la experiencia de un paciente en hemodiálisis tratado con Erlotinib 150 mg por día que exhibió un perfil de toxicidad indistinguible de pacientes sin disfunción renal (exantema grado III). El Erlotinib no está indicado en terapia adyuvante al momento de escribir este documento.
| Droga | GFR>50 mL/min (% de dosis) | GFR10-50 mL/min (% de dosis) | GFR<10 mL/min (% de dosis) | Dosis suplementaria después de HD |
| Bevacizumab*** | 100 | 100 | 100? | ¿? |
| Carboplatino | 100 | 50 | 25 | ½ dosis |
| Cisplatino | 100 | 70 | 50 | Si |
| Etopósido | 100 | 75 | 50 | Ninguna |
| Erlotinib** | 100 | 100 | 100? | ¿? |
| Docetaxel** | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Doxorrubicina | 100 | 100 | 100 | Ninguna |
| Gemcitabina** | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Irinotecán*** | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Metoclopramida | 100 | 75 | 50 | Ninguna |
| Ondansetrón | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Paclitaxel | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Pemetrexed**** | 100 | Evitar | Evitar | ¿? |
| Topotecán | 75 | 50 | 25 | ¿? |
| Vincristina | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Vinorelbina | 100 | 100 | 100 | ¿? |
| Se modifica | ||||
| Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. | ||||
Propuesta
Se solicita concepto al Dr. Julián Molina, oncólogo clínico dedicado a tumores de tórax y cabeza y cuello de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. El Doctor Molina tuvo experiencia con Paclitaxel + Carboplatino (administrando carboplatino antes de la hemodiálisis) con pobre tolerancia del paciente. Recomienda iniciar con este esquema, pues la toxicidad no fue letal. Se solicita autorización por el nefrólogo tratante para el esquema siguiente: Paclitaxel 200 mg/m2 día 1 seguido por Carboplatino AUC 6 (asumiendo un GFR de 30 mL/min) en la mañana antes de la hemodiálisis, con un refuerzo del 50% de la dosis calculada de carboplatino después de diálisis. Si el paciente lo tolera, se procederá con 4 ciclos de quimioterapia cada 21 días. Se hará seguimiento semanal con hemograma durante las fases iniciales del tratamiento.
Referencias
1. Arriagada R, Bergman B, Dunant A et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360.
2. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589–2597.
3. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27
4. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-1721
5. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909
6. Pignon JP, Tribodet GV, Scagliotti G et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 2006;24:366s.
7. Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update on Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol 2006;24:365s
8. Wakelee, H., Dubey, S., Gandara, D. (2007). Optimal Adjuvant Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer--How to Handle Stage I Disease. The Oncologist 12: 331-337
9. Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. Philadelphia, Saunders 2004, p. 2848-2870.
10. Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, Uygun K. Efficient and safe application of a FOLFIRI/bevacizumab combination to a patient with locally advanced rectal cancer and severe chronic renal failure. Onkologie. 2007 Feb;30(1-2):65,
2007-03-04
Staff 2007 02 - Trastuzumab adyuvante en paciente de alto riesgo
Mujer de 42 años, sin comorbilidades importantes, con carcinoma de mama (ductal infiltrante) de 4.2 cm, HER2 POSITIVO, receptores de hormonales de estrógenos y de progesterona NEGATIVOS. Tratada con cuadrantectomía con vaciamiento axilar (no está disponible si hubo o no compromiso ganglionar axilar) - T2NxM0 - estadío IIB. Posteriormente recibe Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) por 4 ciclos. Se le propone continuar con terapia adyuvante con Docetaxel + Trastuzumab. La aseguradora solicita Staff para establecer la pertinencia de la recomendación.
Historia Clínica
Paciente de 42 años, casada 2 hijas, que presentó con masa en el cuadrante inferior externo de mama izquierda de crecimiento progresivo desde 06/2006. Una ecografía mamaria corrobora masa hipoecóica de 1.6 cm de bordes mal definidos (sospechosa de malignidad). Se practica estadificación con rayos X de tórax y ecografía abdominal que son negativas para malignidad. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar axilar en 20/09/2006 encontrando masa de 4.2 cm, con márgenes negativos para compromiso neoplásico. En el informe de patología no se establece si hay compromiso ganglionar axilar o no. Los receptores hormonaes son negativos para estrógenos y progesterona. Se establece amplificación del Her2/neu por inmunohistoquímica (3+). Recibe 4 ciclos de quimioterapia adyuvante con Doxorrubicina + Ciclofosfamida (60 + 600 mg/m2, respectivamente) entre 11/2006 y 02/2007 con buena tolerancia. La médico tratante recomienda continuar con Docetaxel + Trastuzumab para terminar la quimioterapia adyuvante.
La pregunta
La aseguradora desea establecer la pertinencia de la recomendación de trastuzumab adyuvante en esta paciente y solicita que se practique Staff.
Presenta el caso
Alicia María Henao Uribe
Consideraciones del Staff
Se analiza que esta paciente paciente joven con un carcinoma de mama invasor T2NxM0 estadio IIB, receptores hormonales negativos, HER2+. Se considera que tiene un alto riesgo de recaída: Se establece que el riesgo de fallecer por cáncer de mama en los siguientes 10 años es de aproximadamente 35% (Asumiendo que no tuvo compromiso ganglionar axilar, consideración muy conservadora teniendo en cuenta la gran velocidad de crecimiento de su tumor primario de 1.6 a 4.2 cm en unos pocos meses) (http://www.adjuvantonline.com/ - accesado en 02/2007). Basados en esta consideración, se establece que el manejo sistémico debe ser óptimo para maximizar la probabilidad de supervivencia a largo plazo de esta paciente.
TRASTUZUMAB ADYUVANTE
El trastuzumab adicionado a quimioterapia convencional en forma adyuvante disminuye la probabilidad de recaída y de muerte en pacientes con cáncer de mama HER2+. La anterior conclusión se deriva de los resultados de ensayos Clínicos Controlados publicados (1,2,3,4) como se explica a continuación:
En el análisis combinado del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B31 y el North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) N9831 se aleatorizaron 3351 pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos (NSABP B31 y NCCTG N9831) y pacientes con ganglios linfáticos negativos de alto riesgo definido como tumor de más de 2 cm o tumor de más de 1 cm con receptores hormonales negativos (NCCTG N9831) entre 2 grupos: Quimioterapia con (Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) + Paclitaxel o Quimioterapia AC + Paclitaxel + Trastuzumab. El paclitaxel fue administrado cada 3 semanas (175 mg/m2) x4 en el NSABP B31 o cada semana (80 mg/m2) x12 en el NCCTG N9831. En los grupos que recibían trastuzumab, este se iniciaba en forma simultánea con el paclitaxel y se administró cada semana por 52 semanas (4 mg/kg dosis de carga, 2 mg/kg cada semana en adelante). Luego de un seguimiento a 3 años hubo que interrumpir el estudio pues el grupo que recibió trastuzumab junto con quimioterapia tuvo una disminución del 52% en riesgo de recaida, cáncer primario secundario o muerte antes de recaida, lo que se traduce en una diferencia absoluta en la supervivencia libre de reacida de 12% a favor del grupo ue recibió trastuzumab con un NNT de 8.3 (Hay que tratar aproximadamente 8 pacientes para que se salve una vida) y una reducción del 33% en la mortalidad. La toxicidad cardíaca fue de 4.1% en el NSABP B31 y 2.9% en el NCCTG N9831(1).
En el estudios europeo, el HERA, se enrolaron 5090 pacientes con cáncer de mama HER2+ con o sin compromiso gagnlionar axilar: 1694 pacientes fueron aleatorizados a terapia con trastuzumab cada 3 semanas (8 mg/kg dosis de carga, 6 mg/kg cada 3 semanas) por 1 año luego de terminada la quimioterapia adyuvante, Otras 1694 pacientes se aleatorizaron para recibir trastuzumab por 2 años y 1693 pacientes a quimioterapia adyuvante sin trastuzumab. Los resultados de la comparación de trastuzumab por 1 año en comparación con no trastuzumab fue publicada por Piccart –Gebhart (2). Después de sólo un año de seguimiento se documentó una disminución del 46% en la probabilidad de eventos (recaida de cáncer de mama, cáncer mama contralateral, enfermedad maligna no mamaria secundaria o muerte) a favor del grupo que recibió trastuzumab. La supervivencia libre de enfermedad a 2 años fue 8.4% menor en términos absolutos (NNT 11.9) a favor del grupo tratado con trastuzumab. Se observó cardiotoxicidad severa en 0.5% de las pacientes tratadas con trastuzumab.(3)
El editorial que acompaña a estos artículos escrita por el Dr. Gabriel Hortobagyi (presidente de la American Society of Clinical Oncology – ASCO) no deja lugar a dudas: “El tratamiento de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo tiene que cambiar hoy...:”. Ningún resultado en cáncer de mama siquiera se aproxima a los obtenidos por estos estudios y se urge su adopción en forma inmediata (4).
En el estudio FinHer se incluyeron 1010 pacientes con carcinoma de mama temprano de alto riesgo (Ganglios positivos o tamaño > 2 cm con receptores de progesterona negativos) resecado. Se aleatorizaron entre docetaxel (100 mg/m2 cada 21 días) x 3 ciclos o Vinorelbina (25 mg/m2 cada semana) x 9 semanas ambos grupos seguidos por 3 ciclos de Fluoruracilo + Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC) - 600 mg/m2, 60 mg/m2, 600 mg/m2, respectivamente cada 3 semanas. El subgrupo de 232 pacientes HER2+ se aleatorizó para recibir trastuzumab por 9 semanas (4 mg/kg día 1, seguido por 8 infusiones semanales con 2 mg/kg) administrado junto con el docetaxel o la vinorelbina. La supervivencia libre de recurrencia a 3 años en el subgrupo tratado con trastuzumab fue de 89% comparado con 79% en el subgrupo que no lo recibió. Las curvas de supervivencia libre de recurrencia de las pacientes HER2+ tratadas con trastuzumab fueron indistinguibles de las de las pacientes que no exhibían la amplificación – como si la administración de un curso corto de trastuzumab eliminara el pronóstico adverso atribuible a la amplificación de Her2/neu (5).
Recomendaciones de la junta de decisión
Se discute el caso y se determina que se debe ofrecer trastuzumab a esta paciente como terapia adyuvante. La duración del tratamiento está actualmente en investigación pero existe evidencia de que una exposición relativamente corta a trastuzumab luego de la cirugía es altamente eficaz en cuanto a la supervivencia libre de recurrencia (5). Se recomienda, por unanimidad, ofrecer adyuvancia adaptando el esquema FinHer compelementando la quimioterapia recibida con Doxorrubicina + Ciclofosfamida por 4 ciclos con un curso corto de docetaxel + trastuzumab. Una vez terminada la quimioterapia adyuvante, se debe proceder a radioterapia para completar la terapia locorregional en esta paciente en quien se practicó cirugía preservadora de la mama.
Referencias
1. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1673-84.
2. Smith I, Procter M, Gelber, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36.
3. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1659-72.
4. Hortobagyi, GN. Trastuzumab in the Treatment of Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1734-1736.
5. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. The FinHer Study Investigators. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):809-20.
Participantes en la junta
Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe y Mauricio Lema Medina.
Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina
Historia Clínica
Paciente de 42 años, casada 2 hijas, que presentó con masa en el cuadrante inferior externo de mama izquierda de crecimiento progresivo desde 06/2006. Una ecografía mamaria corrobora masa hipoecóica de 1.6 cm de bordes mal definidos (sospechosa de malignidad). Se practica estadificación con rayos X de tórax y ecografía abdominal que son negativas para malignidad. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar axilar en 20/09/2006 encontrando masa de 4.2 cm, con márgenes negativos para compromiso neoplásico. En el informe de patología no se establece si hay compromiso ganglionar axilar o no. Los receptores hormonaes son negativos para estrógenos y progesterona. Se establece amplificación del Her2/neu por inmunohistoquímica (3+). Recibe 4 ciclos de quimioterapia adyuvante con Doxorrubicina + Ciclofosfamida (60 + 600 mg/m2, respectivamente) entre 11/2006 y 02/2007 con buena tolerancia. La médico tratante recomienda continuar con Docetaxel + Trastuzumab para terminar la quimioterapia adyuvante.
La pregunta
La aseguradora desea establecer la pertinencia de la recomendación de trastuzumab adyuvante en esta paciente y solicita que se practique Staff.
Presenta el caso
Alicia María Henao Uribe
Consideraciones del Staff
Se analiza que esta paciente paciente joven con un carcinoma de mama invasor T2NxM0 estadio IIB, receptores hormonales negativos, HER2+. Se considera que tiene un alto riesgo de recaída: Se establece que el riesgo de fallecer por cáncer de mama en los siguientes 10 años es de aproximadamente 35% (Asumiendo que no tuvo compromiso ganglionar axilar, consideración muy conservadora teniendo en cuenta la gran velocidad de crecimiento de su tumor primario de 1.6 a 4.2 cm en unos pocos meses) (http://www.adjuvantonline.com/ - accesado en 02/2007). Basados en esta consideración, se establece que el manejo sistémico debe ser óptimo para maximizar la probabilidad de supervivencia a largo plazo de esta paciente.
TRASTUZUMAB ADYUVANTE
El trastuzumab adicionado a quimioterapia convencional en forma adyuvante disminuye la probabilidad de recaída y de muerte en pacientes con cáncer de mama HER2+. La anterior conclusión se deriva de los resultados de ensayos Clínicos Controlados publicados (1,2,3,4) como se explica a continuación:
En el análisis combinado del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B31 y el North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) N9831 se aleatorizaron 3351 pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos (NSABP B31 y NCCTG N9831) y pacientes con ganglios linfáticos negativos de alto riesgo definido como tumor de más de 2 cm o tumor de más de 1 cm con receptores hormonales negativos (NCCTG N9831) entre 2 grupos: Quimioterapia con (Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) + Paclitaxel o Quimioterapia AC + Paclitaxel + Trastuzumab. El paclitaxel fue administrado cada 3 semanas (175 mg/m2) x4 en el NSABP B31 o cada semana (80 mg/m2) x12 en el NCCTG N9831. En los grupos que recibían trastuzumab, este se iniciaba en forma simultánea con el paclitaxel y se administró cada semana por 52 semanas (4 mg/kg dosis de carga, 2 mg/kg cada semana en adelante). Luego de un seguimiento a 3 años hubo que interrumpir el estudio pues el grupo que recibió trastuzumab junto con quimioterapia tuvo una disminución del 52% en riesgo de recaida, cáncer primario secundario o muerte antes de recaida, lo que se traduce en una diferencia absoluta en la supervivencia libre de reacida de 12% a favor del grupo ue recibió trastuzumab con un NNT de 8.3 (Hay que tratar aproximadamente 8 pacientes para que se salve una vida) y una reducción del 33% en la mortalidad. La toxicidad cardíaca fue de 4.1% en el NSABP B31 y 2.9% en el NCCTG N9831(1).
En el estudios europeo, el HERA, se enrolaron 5090 pacientes con cáncer de mama HER2+ con o sin compromiso gagnlionar axilar: 1694 pacientes fueron aleatorizados a terapia con trastuzumab cada 3 semanas (8 mg/kg dosis de carga, 6 mg/kg cada 3 semanas) por 1 año luego de terminada la quimioterapia adyuvante, Otras 1694 pacientes se aleatorizaron para recibir trastuzumab por 2 años y 1693 pacientes a quimioterapia adyuvante sin trastuzumab. Los resultados de la comparación de trastuzumab por 1 año en comparación con no trastuzumab fue publicada por Piccart –Gebhart (2). Después de sólo un año de seguimiento se documentó una disminución del 46% en la probabilidad de eventos (recaida de cáncer de mama, cáncer mama contralateral, enfermedad maligna no mamaria secundaria o muerte) a favor del grupo que recibió trastuzumab. La supervivencia libre de enfermedad a 2 años fue 8.4% menor en términos absolutos (NNT 11.9) a favor del grupo tratado con trastuzumab. Se observó cardiotoxicidad severa en 0.5% de las pacientes tratadas con trastuzumab.(3)
El editorial que acompaña a estos artículos escrita por el Dr. Gabriel Hortobagyi (presidente de la American Society of Clinical Oncology – ASCO) no deja lugar a dudas: “El tratamiento de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo tiene que cambiar hoy...:”. Ningún resultado en cáncer de mama siquiera se aproxima a los obtenidos por estos estudios y se urge su adopción en forma inmediata (4).
En el estudio FinHer se incluyeron 1010 pacientes con carcinoma de mama temprano de alto riesgo (Ganglios positivos o tamaño > 2 cm con receptores de progesterona negativos) resecado. Se aleatorizaron entre docetaxel (100 mg/m2 cada 21 días) x 3 ciclos o Vinorelbina (25 mg/m2 cada semana) x 9 semanas ambos grupos seguidos por 3 ciclos de Fluoruracilo + Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC) - 600 mg/m2, 60 mg/m2, 600 mg/m2, respectivamente cada 3 semanas. El subgrupo de 232 pacientes HER2+ se aleatorizó para recibir trastuzumab por 9 semanas (4 mg/kg día 1, seguido por 8 infusiones semanales con 2 mg/kg) administrado junto con el docetaxel o la vinorelbina. La supervivencia libre de recurrencia a 3 años en el subgrupo tratado con trastuzumab fue de 89% comparado con 79% en el subgrupo que no lo recibió. Las curvas de supervivencia libre de recurrencia de las pacientes HER2+ tratadas con trastuzumab fueron indistinguibles de las de las pacientes que no exhibían la amplificación – como si la administración de un curso corto de trastuzumab eliminara el pronóstico adverso atribuible a la amplificación de Her2/neu (5).
Recomendaciones de la junta de decisión
Se discute el caso y se determina que se debe ofrecer trastuzumab a esta paciente como terapia adyuvante. La duración del tratamiento está actualmente en investigación pero existe evidencia de que una exposición relativamente corta a trastuzumab luego de la cirugía es altamente eficaz en cuanto a la supervivencia libre de recurrencia (5). Se recomienda, por unanimidad, ofrecer adyuvancia adaptando el esquema FinHer compelementando la quimioterapia recibida con Doxorrubicina + Ciclofosfamida por 4 ciclos con un curso corto de docetaxel + trastuzumab. Una vez terminada la quimioterapia adyuvante, se debe proceder a radioterapia para completar la terapia locorregional en esta paciente en quien se practicó cirugía preservadora de la mama.
Referencias
1. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1673-84.
2. Smith I, Procter M, Gelber, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36.
3. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1659-72.
4. Hortobagyi, GN. Trastuzumab in the Treatment of Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1734-1736.
5. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. The FinHer Study Investigators. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):809-20.
Participantes en la junta
Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe y Mauricio Lema Medina.
Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina
2007-02-25
Staff 2007 01 - Incremento de Alfa feto proteina luego de cisplatino + etopósido en tumor de seno endodérmico mediastinal en varón joven
Resumen ejecutivo
Varón de 21 años con carcinoma de seno endodérmico mediastinal de más de 10 cm de diámetro, con Alfa Feto Proteina (AFP) y Beta hCG cuantitativas NORMALES. Recibe 5 ciclos de CISPLATINO + ETOPÓSIDO sin respuesta radiológica aparente. Se practica resección de masa residual encontrando necrosis del 90%. Se practican 2 ciclos adicionales de CISPLATINO + ETOPÓSIDO. Al terminar el curso se encuentra incremento progresivo del AFP con TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis NEGATIVO para lesiones residuales. ¿Qué se debe hacer ahora?
Historia Clínica
Varón de 21 años de edad, estudiante universitario, sin historia médica previa. Que presentó con disnea de grandes esfuerzos de varios meses de evolución, posteriormente con tos que obligó a consultar y se le encuentra hipoventilación que induce rayos X de tórax que muestran masa mediastinal parasagital izquierda que compromete el mediastino anterior, de origen inespecífico con desplazamiento del cardiomediastino (18/05/2006). Es evaluado por el Cirujano de tórax y se le ordena TAC de tórax que corrobora masa sobre la ventana aórtico pulmonar con desplazamiento de las estructuras vecinas, compromiso de la arteria pulmonar, del bronquio izquierdo y en contacto con la pared del tórax. Se le practica biopsia que muestra un tumor del seno endodérmico (26/05/2006). La alfa feto proteina (AFP) y la beta hCG son normales. Se inicia quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (100 mg/m2 + 500 mg/m2, respectivamente) en 01/06/2006. En 17/08/2006 se practica TAC que no muestra progresión de la enfermedad (ni disminución sustancial de la lesión). Recibe el ciclo número 5 en 25/09/2006, con TAC de 11/10/2006 que no muestra disminución de la lesión (sólo incremento en el componente líquido central - presumiblemente necrótico). Se le practica resección del tumor en 11/2006. Se encuentra sólo 10% de compromiso de tumor de seno endodérmico. La beta hCG y la AFP continúan siendo NORMALES. Se practican 2 ciclos adicionales de quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (Iniciando en 28/11/2006). En 02/01/2007 se documenta: AFP de 92 (valor normal hasta 10), beta hCG negativa, Deshidrogenasa láctica normal. Se practica TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis contrastado que es NEGATIVO (02/2007) y la AFP incrementa a 292 en 02/2007. El paciente es asintomático y el examen físico es normal.
¿Cuál es la conducta oncológica a seguir?
Varón de 21 años con carcinoma de seno endodérmico mediastinal de más de 10 cm de diámetro, con Alfa Feto Proteina (AFP) y Beta hCG cuantitativas NORMALES. Recibe 5 ciclos de CISPLATINO + ETOPÓSIDO sin respuesta radiológica aparente. Se practica resección de masa residual encontrando necrosis del 90%. Se practican 2 ciclos adicionales de CISPLATINO + ETOPÓSIDO. Al terminar el curso se encuentra incremento progresivo del AFP con TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis NEGATIVO para lesiones residuales. ¿Qué se debe hacer ahora?
Historia Clínica
Varón de 21 años de edad, estudiante universitario, sin historia médica previa. Que presentó con disnea de grandes esfuerzos de varios meses de evolución, posteriormente con tos que obligó a consultar y se le encuentra hipoventilación que induce rayos X de tórax que muestran masa mediastinal parasagital izquierda que compromete el mediastino anterior, de origen inespecífico con desplazamiento del cardiomediastino (18/05/2006). Es evaluado por el Cirujano de tórax y se le ordena TAC de tórax que corrobora masa sobre la ventana aórtico pulmonar con desplazamiento de las estructuras vecinas, compromiso de la arteria pulmonar, del bronquio izquierdo y en contacto con la pared del tórax. Se le practica biopsia que muestra un tumor del seno endodérmico (26/05/2006). La alfa feto proteina (AFP) y la beta hCG son normales. Se inicia quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (100 mg/m2 + 500 mg/m2, respectivamente) en 01/06/2006. En 17/08/2006 se practica TAC que no muestra progresión de la enfermedad (ni disminución sustancial de la lesión). Recibe el ciclo número 5 en 25/09/2006, con TAC de 11/10/2006 que no muestra disminución de la lesión (sólo incremento en el componente líquido central - presumiblemente necrótico). Se le practica resección del tumor en 11/2006. Se encuentra sólo 10% de compromiso de tumor de seno endodérmico. La beta hCG y la AFP continúan siendo NORMALES. Se practican 2 ciclos adicionales de quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (Iniciando en 28/11/2006). En 02/01/2007 se documenta: AFP de 92 (valor normal hasta 10), beta hCG negativa, Deshidrogenasa láctica normal. Se practica TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis contrastado que es NEGATIVO (02/2007) y la AFP incrementa a 292 en 02/2007. El paciente es asintomático y el examen físico es normal.
¿Cuál es la conducta oncológica a seguir?
2006-12-04
Para la prensa 2006-02: Nuevas drogas contra el cáncer llegan a Colombia en el año 2006
Este documento fue publicado en El Colombiano en 02/12/2006 en un Publireportaje auspiciado por la Clínica de Oncología Astorga.
Varias drogas nuevas están disponibles en Colombia en la lucha contra el cáncer en el año 2006. Estos medicamentos, fruto de la investigación y desarrollo de compañías internacionales, fueron “lanzados” en Colombia para el beneficio de los pacientes que sufren este grupo de enfermedades. Los pacientes con cáncer de riñón, colon y recto, mama, pulmón y linfomas son los más beneficiados por estos medicamentos.
Los pacientes con cáncer en el riñón diseminado, metastásico como se llama, son los más beneficiados por los avances de la tecnología médica en este año. Un nuevo medicamento llamado Sunitinib (Sutent ®) fue lanzado en Colombia después de haber mostrado resultados espectaculares en los estudios clínicos. El Sutent ® ataca varios de los mecanismos íntimos que hacen que las células tumorales proliferen. Esta proliferación descontrolada de las células malignas es la característica fundamental del cáncer. El Sutent ® es más eficaz y menos tóxico que el medicamento más utilizado en esta enfermedad cuando está diseminada.
Para los pacientes con cáncer de colon y recto, disponemos de Bevacizumab (Avastin®) y Cetuximab (Erbitux ®) que son drogas que detienen el crecimiento tumoral atacando puntos críticos para el crecimiento anormal de las células malignas. El Avastin® hace su efecto sobre los vasos sanguíneos y el Erbitux® vuelve “sordas” a las células a un tipo de señales de crecimiento que es importante en cáncer de colon, entre otros.
Para las pacientes con cáncer de mama, está disponible el Fulvestrant (Faslodex®) que es una droga que contrarresta las acciones de los estrógenos, las hormonas femeninas. Los estrógenos son “factores de crecimiento” para muchos de los cánceres de mama y se puede detener la progresión de estos con esta droga.
Para los pacientes con cáncer que se ha diseminado al hueso están disponibles dos bisfosfonatos: el Ibandronato (Bondronat®) y el Clodronato (Bonefos®). Estas drogas protegen el hueso contra la destrucción que causa fracturas, dolor y gran sufrimiento a pacientes con cáncer de mama, próstata, pulmón y otros.
El Erlotinib (Tarceva®) es una droga que detiene el crecimiento celular haciendo insensibles a las células malignas a un estímulo para reproducirse sin control. Esta medicamento ha demostrado ser de utilidad en pacientes con ciertos tipos de cáncer del pulmón muy avanzados a los que otras drogas ya han fallado. También para los pacientes con un tipo de cáncer del pulmón, está disponible en el país el Pemetrexed (Alimta®) que es una quimioterapia que mata las células al atacar simultáneamente varias vías necesarias para producir uno los elementos esenciales para la división celular. Al detener la división celular, se disminuye el tamaño o se vuelve más lento el crecimiento del tumor beneficiando al paciente.
El Ibritumomab tiuxetán (Zevamab®) es una droga que reconoce a las células características de ciertos cánceres linfáticos. Ese medicamento está ligado a un material radiactivo que las mata selectivamente. Es también un avance recientemente incorporado al tratamiento.
Como se puede apreciar en esta breve relación, la mayoría de las nuevas drogas funcionan explotando las maquinarias celulares que hacen que las células crezcan o identifican selectivamente las células tumorales blanco de su acción. Estas estrategias se basan en las investigaciones científicas sobre los mecanismos que causan los cánceres. Con estas terapias DIRIGIDAS se pueden obtener mejores resultados con menor toxicidad para los pacientes. Para el año 2007 se esperan también nuevos medicamentos que ya están demostrando actividad en los estudios clínicos, para el beneficio de los pacientes.
Varias drogas nuevas están disponibles en Colombia en la lucha contra el cáncer en el año 2006. Estos medicamentos, fruto de la investigación y desarrollo de compañías internacionales, fueron “lanzados” en Colombia para el beneficio de los pacientes que sufren este grupo de enfermedades. Los pacientes con cáncer de riñón, colon y recto, mama, pulmón y linfomas son los más beneficiados por estos medicamentos.
Los pacientes con cáncer en el riñón diseminado, metastásico como se llama, son los más beneficiados por los avances de la tecnología médica en este año. Un nuevo medicamento llamado Sunitinib (Sutent ®) fue lanzado en Colombia después de haber mostrado resultados espectaculares en los estudios clínicos. El Sutent ® ataca varios de los mecanismos íntimos que hacen que las células tumorales proliferen. Esta proliferación descontrolada de las células malignas es la característica fundamental del cáncer. El Sutent ® es más eficaz y menos tóxico que el medicamento más utilizado en esta enfermedad cuando está diseminada.
Para los pacientes con cáncer de colon y recto, disponemos de Bevacizumab (Avastin®) y Cetuximab (Erbitux ®) que son drogas que detienen el crecimiento tumoral atacando puntos críticos para el crecimiento anormal de las células malignas. El Avastin® hace su efecto sobre los vasos sanguíneos y el Erbitux® vuelve “sordas” a las células a un tipo de señales de crecimiento que es importante en cáncer de colon, entre otros.
Para las pacientes con cáncer de mama, está disponible el Fulvestrant (Faslodex®) que es una droga que contrarresta las acciones de los estrógenos, las hormonas femeninas. Los estrógenos son “factores de crecimiento” para muchos de los cánceres de mama y se puede detener la progresión de estos con esta droga.
Para los pacientes con cáncer que se ha diseminado al hueso están disponibles dos bisfosfonatos: el Ibandronato (Bondronat®) y el Clodronato (Bonefos®). Estas drogas protegen el hueso contra la destrucción que causa fracturas, dolor y gran sufrimiento a pacientes con cáncer de mama, próstata, pulmón y otros.
El Erlotinib (Tarceva®) es una droga que detiene el crecimiento celular haciendo insensibles a las células malignas a un estímulo para reproducirse sin control. Esta medicamento ha demostrado ser de utilidad en pacientes con ciertos tipos de cáncer del pulmón muy avanzados a los que otras drogas ya han fallado. También para los pacientes con un tipo de cáncer del pulmón, está disponible en el país el Pemetrexed (Alimta®) que es una quimioterapia que mata las células al atacar simultáneamente varias vías necesarias para producir uno los elementos esenciales para la división celular. Al detener la división celular, se disminuye el tamaño o se vuelve más lento el crecimiento del tumor beneficiando al paciente.
El Ibritumomab tiuxetán (Zevamab®) es una droga que reconoce a las células características de ciertos cánceres linfáticos. Ese medicamento está ligado a un material radiactivo que las mata selectivamente. Es también un avance recientemente incorporado al tratamiento.
Como se puede apreciar en esta breve relación, la mayoría de las nuevas drogas funcionan explotando las maquinarias celulares que hacen que las células crezcan o identifican selectivamente las células tumorales blanco de su acción. Estas estrategias se basan en las investigaciones científicas sobre los mecanismos que causan los cánceres. Con estas terapias DIRIGIDAS se pueden obtener mejores resultados con menor toxicidad para los pacientes. Para el año 2007 se esperan también nuevos medicamentos que ya están demostrando actividad en los estudios clínicos, para el beneficio de los pacientes.
Para la prensa 2006-01: Lo más importante del ASCO 2006
A continuación está el texto completo del documento que elaboré para la publicación en El Colombiano de Medellín para un informe sectorial. El documento publicado en el diario fue muy distinto al escrito
Entre el 2 y el 6 de junio de 2006 se llevó a cabo en la ciudad de Atlanta en los Estados Unidos el Congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO por sus siglas en inglés). Este es, sin duda, el evento más importante en el mundo de las personas que investigan y tratan los cánceres (oncólogos). Cada año se reunen más de 25.000 médicos y otros científicos y se presentan los resultados de más de 20.000 estudios con los que se continúa la lucha contra el cáncer. Durante el congreso se hace entrega del prestigioso premio David A. Karnofsky para honrar a aquellos científicos que han contribuido en forma importante al progreso de la oncología. En este año se le adjudicó al Dr. Dennis J. Slamon. El Dr. Slamon describió el HER2/neu que es una sustancia en las células que estimula el crecimiento celular y está implicada en el crecimiento tumoral de hasta ¼ de las pacientes con cáncer de mama haciendo que su tumor sea mucho más agresivo y letal. Como resultado de la investigación en HER2/neu se desarrolló el Herceptin (nombre genérico: Tastuzumab) que es una droga que antagoniza el HER2/neu interfiriendo con su función y que ha mostrado resultados excepcionales en cáncer de mama que son HER2 positivos tanto en enfermedad metastásica como en enfermedad menos avanzada. Este es un ejemplo de la terapia dirigida en la que se explotan las diferencias que pueden existir entre las células del cáncer y las normales. Durante su conferencia, el Dr. Slamon resaltó la importancia de continuar con el enfoque de terapia dirigida pues este es el camino para conquistar este grupo de enfermedades.
A continuación voy a resaltar algunos de los avances en la prevención y manejo de cáncer que fueron compartidos en el congreso de la ASCO: El Dr. D.L. Wickerham presentó los resultados del estudio de prevención de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo denominado STAR (Estudio de tamoxifen y raloxifene por sus siglas en ingles) que fue practicado por el grupo norteamericano que estudia cáncer de mama denominado NSABP. En este estudio participaron casi 20.000 mujeres sin cáncer de mama pero con alto riesgo de sufrirlo. A aproximadamente la mitad de las mujeres se les dió Nolvadex (Nombre genérico: tamoxifén) y la otra mitad de las mujeres que participaron tomaron Evista (Nombre genérico: Raloxifene). El STAR o P-2 como también se le llama se construyó sobre los resultados del estudio de prevención previo del mismo grupo de investigadores (denominado P-1) que demostró que el tamoxifén disminuía el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo. En el STAR se demostró que el Raloxifene es tan eficaz como el tamoxifen en la prevención de cáncer de mama y lo hace con menor toxicidad. Los resultados de este estudio fueron publicados en forma simultánea en la página web de la revista JAMA que es un importante órgano de difusión para toda la comunidad médica.
También en cáncer de mama, R.C. Combes presentó el análisis del estudio IES en el que a pacientes que fueron tratadas con cirugía y recibieron tamoxifen por 2-3 años seguido por Aromasín (Nombre genérico: Exemestano) por otros 2-3 años hasta ajustar 5 años de tratamiento. En este estudio se demostró que las pacientes a las que se les hizo el cambio a exemestano tuvieron menores recaidas y, por vez primera, menor riesgo de muerte.
Para pacientes con cáncer de mama HER2 positivas a quienes el Herceptin ya no es eficaz hay una nueva medicación denominada lapatinib que ofrece esperanzas con unas respuestas muy alentadoras. En el congreso se presentaron varios estudios de este medicamento.
Tal vez lo más novedoso del programa de este año fue el vuelco que se le dio a las opciones de manejo para el cáncer renal (del riñón). Hasta la fecha para este tumor ha habido pocas opciones de manejo eficaces cuando ya está diseminado. En este año, el Dr. R.J. Motzer presenta los resultados de una nueva droga llamada Sutent (Nombre genérico: Sunitinib) que al compararla con un estándar anterior de tratamiento muestra que se triplica el chance de que el tumor diseminado disminuya su tamaño así como el tiempo de control de enfermedad, con una prolongación sustancial en la vida de los pacientes que reciben el medicamento. Estos resultados, nunca antes vistos, muy probablemente convertirán al sunitinib en un nuevo estándar de manejo inicial en pacientes con la variedad más común de cáncer renal. Por otro lado, el Dr. G. Hudes, presentó los resultados de otra droga llamada Temsirolimus que también demostró ser más eficaz que un estándar anterior en pacientes con cáncer renal con mal pronóstico. Tanto el sunitinib como el temsirolimus son terapias dirigidas que antagonizan la maquinaria que ayuda al crecimiento celular de los tumores lo que hace que sean menos tóxicos que otras quimioterapias que frecuentemente dañan muchas células normales durante el proceso de “matar” las células cancerosas.
No siempre más es mejor como lo demostró T. Facon al presentar los resultados del estudio que compara una quimioterapia de baja toxicidad con la ejecución de 2 trasplantes de médula ósea en secuencia para pacientes mayores de 65 años con mieloma múltiple (Un tipo de cáncer de la sangre que destruye los huesos). Les fue mejor a los pacientes que recibieron quimioterapia de baja toxicidad con la adición Talidomida que a los que fueron trasplantados. La talidomida no es para todo el mundo por el riesgo de malformaciones en los bebés cuando se usa durante el embarazo.
Muchos de los medicamentos mencionados en esta nota no están disponibles en Colombia. Algunos ni siquiera están licenciados aún en los Estados Unidos para su uso porque los resultados aquí mencionados son primicia (y sobre estos se basarán las entidades regulatorias para su aprobación).
Por último, el Dr. Gabriel N. Hortobagyi asume el cargo de presidente de la ASCO. El Dr. Hortobagyi nació y recibió su educación médica inicial en Colombia. Su carrera profesional la realizó en el prestigioso M.D. Anderson de Houston. Por vez primera, el liderazgo de la sociedad más importante en el área del cáncer está en manos de un colombiano. El programa del presidente busca ampliar la influencia de la ASCO al resto del mundo acercando a las comunidades para unir esfuerzos contra el cáncer.
Entre el 2 y el 6 de junio de 2006 se llevó a cabo en la ciudad de Atlanta en los Estados Unidos el Congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO por sus siglas en inglés). Este es, sin duda, el evento más importante en el mundo de las personas que investigan y tratan los cánceres (oncólogos). Cada año se reunen más de 25.000 médicos y otros científicos y se presentan los resultados de más de 20.000 estudios con los que se continúa la lucha contra el cáncer. Durante el congreso se hace entrega del prestigioso premio David A. Karnofsky para honrar a aquellos científicos que han contribuido en forma importante al progreso de la oncología. En este año se le adjudicó al Dr. Dennis J. Slamon. El Dr. Slamon describió el HER2/neu que es una sustancia en las células que estimula el crecimiento celular y está implicada en el crecimiento tumoral de hasta ¼ de las pacientes con cáncer de mama haciendo que su tumor sea mucho más agresivo y letal. Como resultado de la investigación en HER2/neu se desarrolló el Herceptin (nombre genérico: Tastuzumab) que es una droga que antagoniza el HER2/neu interfiriendo con su función y que ha mostrado resultados excepcionales en cáncer de mama que son HER2 positivos tanto en enfermedad metastásica como en enfermedad menos avanzada. Este es un ejemplo de la terapia dirigida en la que se explotan las diferencias que pueden existir entre las células del cáncer y las normales. Durante su conferencia, el Dr. Slamon resaltó la importancia de continuar con el enfoque de terapia dirigida pues este es el camino para conquistar este grupo de enfermedades.
A continuación voy a resaltar algunos de los avances en la prevención y manejo de cáncer que fueron compartidos en el congreso de la ASCO: El Dr. D.L. Wickerham presentó los resultados del estudio de prevención de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo denominado STAR (Estudio de tamoxifen y raloxifene por sus siglas en ingles) que fue practicado por el grupo norteamericano que estudia cáncer de mama denominado NSABP. En este estudio participaron casi 20.000 mujeres sin cáncer de mama pero con alto riesgo de sufrirlo. A aproximadamente la mitad de las mujeres se les dió Nolvadex (Nombre genérico: tamoxifén) y la otra mitad de las mujeres que participaron tomaron Evista (Nombre genérico: Raloxifene). El STAR o P-2 como también se le llama se construyó sobre los resultados del estudio de prevención previo del mismo grupo de investigadores (denominado P-1) que demostró que el tamoxifén disminuía el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo. En el STAR se demostró que el Raloxifene es tan eficaz como el tamoxifen en la prevención de cáncer de mama y lo hace con menor toxicidad. Los resultados de este estudio fueron publicados en forma simultánea en la página web de la revista JAMA que es un importante órgano de difusión para toda la comunidad médica.
También en cáncer de mama, R.C. Combes presentó el análisis del estudio IES en el que a pacientes que fueron tratadas con cirugía y recibieron tamoxifen por 2-3 años seguido por Aromasín (Nombre genérico: Exemestano) por otros 2-3 años hasta ajustar 5 años de tratamiento. En este estudio se demostró que las pacientes a las que se les hizo el cambio a exemestano tuvieron menores recaidas y, por vez primera, menor riesgo de muerte.
Para pacientes con cáncer de mama HER2 positivas a quienes el Herceptin ya no es eficaz hay una nueva medicación denominada lapatinib que ofrece esperanzas con unas respuestas muy alentadoras. En el congreso se presentaron varios estudios de este medicamento.
Tal vez lo más novedoso del programa de este año fue el vuelco que se le dio a las opciones de manejo para el cáncer renal (del riñón). Hasta la fecha para este tumor ha habido pocas opciones de manejo eficaces cuando ya está diseminado. En este año, el Dr. R.J. Motzer presenta los resultados de una nueva droga llamada Sutent (Nombre genérico: Sunitinib) que al compararla con un estándar anterior de tratamiento muestra que se triplica el chance de que el tumor diseminado disminuya su tamaño así como el tiempo de control de enfermedad, con una prolongación sustancial en la vida de los pacientes que reciben el medicamento. Estos resultados, nunca antes vistos, muy probablemente convertirán al sunitinib en un nuevo estándar de manejo inicial en pacientes con la variedad más común de cáncer renal. Por otro lado, el Dr. G. Hudes, presentó los resultados de otra droga llamada Temsirolimus que también demostró ser más eficaz que un estándar anterior en pacientes con cáncer renal con mal pronóstico. Tanto el sunitinib como el temsirolimus son terapias dirigidas que antagonizan la maquinaria que ayuda al crecimiento celular de los tumores lo que hace que sean menos tóxicos que otras quimioterapias que frecuentemente dañan muchas células normales durante el proceso de “matar” las células cancerosas.
No siempre más es mejor como lo demostró T. Facon al presentar los resultados del estudio que compara una quimioterapia de baja toxicidad con la ejecución de 2 trasplantes de médula ósea en secuencia para pacientes mayores de 65 años con mieloma múltiple (Un tipo de cáncer de la sangre que destruye los huesos). Les fue mejor a los pacientes que recibieron quimioterapia de baja toxicidad con la adición Talidomida que a los que fueron trasplantados. La talidomida no es para todo el mundo por el riesgo de malformaciones en los bebés cuando se usa durante el embarazo.
Muchos de los medicamentos mencionados en esta nota no están disponibles en Colombia. Algunos ni siquiera están licenciados aún en los Estados Unidos para su uso porque los resultados aquí mencionados son primicia (y sobre estos se basarán las entidades regulatorias para su aprobación).
Por último, el Dr. Gabriel N. Hortobagyi asume el cargo de presidente de la ASCO. El Dr. Hortobagyi nació y recibió su educación médica inicial en Colombia. Su carrera profesional la realizó en el prestigioso M.D. Anderson de Houston. Por vez primera, el liderazgo de la sociedad más importante en el área del cáncer está en manos de un colombiano. El programa del presidente busca ampliar la influencia de la ASCO al resto del mundo acercando a las comunidades para unir esfuerzos contra el cáncer.
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