Respuestas a El Colombiano sobre decretos de emergencia social

Estas fueron las preguntas que me hicieron en El Colombiano (el periódico local más importante de Medellín):

1. Explique brevemente cuáles son los principales lunares que encuentra usted en el paquete de decretos que reforman el sistema de salud.

Es difícil saber por donde empezar, porque todas las provisiones que se hicieron sobre el ejercicio profesional de la medicina son absurdas: El principal lunar es que el decreto fuerza al médico a ejercer medicina de pésima calidad, dictada por unas "guías de práctica" que serán creadas buscando otras cosas distintas al bienestar del paciente. Si el médico se resiste a recomendarlas, se le multa hasta 26 millones de pesos. Si el médico las acepta, el paciente sufrirá las consecuencias que en cáncer son fáciles de predecir: una muerte segura, y rápida para muchos de ellos. Los decretos son tan pobremente estructurados como para recomendar que los médicos nos abstengamos de tener conflictos de interés. Por ejemplo, si yo sé de cáncer me debería sustraer de todo nexo con los aspectos económicos del cáncer para poder hacer una recomendación sobre lo que sé. Si he dado una conferencia sobre el tema patrocinada por alguna compañía, ello sería un conflicto de interés - y no un reconocimiento de las capacidades profesionales como es la interpretación normal (sería perfectamente aceptable que recomiende cosas de pediatría, que no es mi especialidad, y en donde no tengo experticia - ni conflictos de interés). De manera similar, si un profesional es dueño a accionista en una Clínica que presta servicios a los pacientes de su especialidad es visto como un conflicto de interés a la luz de estos decretos. Es como si el dueño de un periódico no pudiera ejercer el periodismo. Viola, entonces, la autonomía profesional de los médicos en el tema de su experticia y en su libertad para el ejercicio de su profesión. Para los pacientes asegurados la pregunta que se hace uno después del decreto es exactamente qué se obtiene con el seguro? La respuesta es para obtener una medicina de pésima calidad (*). Si usted es pobre y requiere de algo más al POS, le estudian su patrimonio (y el de su familia), le hacen préstamos poniendo en peligro su viabilidad económica (y la de su familia). Finalmente, si demuestra insolvencia, puede acceder al FONPRES que es un fondo FINITO (ni siquiere pretende en el decreto cubrir las necesidades de todos los medicamentos no POS). Todo esto requiere de tiempo, y los pacientes con cáncer no dan espera; la mejor opción hay que usarla de PRIMERO en ellos, o los resultados son inaceptables. Si usted es rico, paga al régimen contributivo (que no le sirve para nada), paga a medicina prepagada (que le cubre algunas cosas), y paga por aquellas que no cubra ni la una, ni la otra (y son muchas las cosas que no cubre la medicina prepagada a pacientes con cáncer amparados en tecnicismos, y en una figura que aparece en los contratos de medicina prepagada en la que se FUERZA a aceptar el POS para aquellas cosas que no están cubiertas por la póliza): paga tres veces por un mismo servicio, lo que es un adefesio. Se supone que uno obtiene un seguro - cualquier seguro - para proteger su patrimonio. Finalmente, busca desestimular las tutelas pues el paciente debe pagar el medicamento "excepcional" si lo puede pagar; si no, seguramente se puede multar al profesional por haber hecho una recomendación costosa.

(*) para que tenga una idea de lo insuficiente que es el POS le adjunto esta gráfica en la que se estipula qué porcentaje de los pacientes con los cánceres usuales requieren de droga fuera del POS para obtener un estándar mínimo ACEPTABLE de calidad, hoy (la adjunto en pdf). Como puede observar, entre un 90 y un 100% de los pacientes con cáncer (como agregado) requieren de droga no POS para recibir un tratamiento con un estándar MÍNIMO aceptable.

2. Cuáles serían las tres razones de pesos para defender de la reforma, si las hay.
El tema es económico - y el reto debería ser obtener los fondos - y punto. El Fondo de Solidaridad y Garantías - FOSYGA - que se supone cubre los medicamentos fuera del POS no paga. Y no paga porque el mismo gobierno que inventó estos decretos amarró sus dineros en otras cosas distintas y lo descapitalizó. Lo que busca el gobierno es reemplazar su propia incapacidad con esta otra, y de paso, castigar a los médicos que ejercemos bien la profesión. La ecuación económica es así: un paciente enfermo costoso es mejor muerto, para todos. No hay sino un problema, ese paciente tiene derechos amparados por la Constitución Política de 1991. Y ese paciente tiene médicos que elegimos como profesión tratar de que su muerte ocurra cuando tenga que ocurrir, y no antes.

3. Cree que el ejercicio médico se va a ver afectado en su autonomía por estas medidas.
Sí. Los decretos estipulan que las enfermedades deben ser tratadas con guías - ello limita la independencia profesional - aún cuando están bien hechas (entre otras cosas porque la medicina es extraordinariamente dinámica y un instante después de su elaboración, esas mismas guías pueden quedar sin vigencia científica, situación que sucede en forma CONTINUA, no excepcional). Invita a que los que saben de un tema se excluyan de tratar pacientes con dicha enfermedad cuando hay conflictos de interés (que suelen ocurrir cuando hay experticia manifiesta en el tema), es como pedirle a un sacerdote que no oficie misa porque está ligado económicamente a la Religión Católica. Y lo peor, intimidan al médico para que no prescriba lo que necesita el paciente con las sanciones económicas.

4. El Fonpres se convierte en un mecanismo para limitar la cantidad de tutelas en el país.
Sí. Los pacientes que requieren medicamentos o procedimientos excepcionales (lo que antes llamábamos no POS) van a tener que pagarlos ellos con sus recursos personales, familiares, cesantías, y pensiones. Si demuestran insolvencia los pagará el FONPRES, mientras dure el fondo - pues no se compromete a cubrir todas las necesidades - sino lo que alcance. No sin antes intimidar al profesional para que prescriba medicamentos y procedimientos baratos con una multa. Al menos teóricamente, en ese modelo no debería haber tutelas. Finalmente, el paciente o "lo vicios" pagarán las prestaciones excepcionales (también el médico pagará al fisco su multica. Mientras más actualizado y mejor, con mayor probabilidad va a ser sancionado).


Atentamente,

Mauricio Lema Medina MD
Médico Oncólogo y Hematólogo de la Clínica SOMA, Clínica de Oncología Astorga y Medicáncer, Medellín.

El Colombiano publica en su versión de internet: Una reforma de poca acogida

En su versión impresa no colocó absolutamente nada de la entrevista.

A la periodista que me contactó le escribí este e-mail:

"Ayer leí la versión en la Internet en la que usted optó por publicar los fragmentos menos relevantes de nuestro intercambio. Hoy leo la versión impresa y encuentro, CON HORROR, que ni siquiera esos fragmentos fueron publicados. Y sólo mereció su publicación mi comentario personal de total irrelevancia informativa como que consideraría irme del país.

Sé que Usted puede decir y publicar lo que quiera - pues la libertad de prensa sí existe - lo que no hay es la libertad de expresión de los lectores (como lo dijo Solzhenitsyn): su impunidad es total. Creo que perdió Usted una oportunidad de exponer una posición coherente sobre las ominosas consecuencias de estos decretos. Yo perdí un par de horas tratando de exponer éstas. Ni la suya, ni la mía, son pérdidas importantes.

La recordaré muy bien en el futuro como la persona que se burló de una ingenuidad que no sabía que tenía (a mi edad, pensé que ya había alcanzado todo el cinismo que generan las decepciones, usted me demostró una nueva que no conocía).

Espero, para su bien, que no tenga que sufrir las consecuencias de aquello que optó por cubrir superficialmente... Si lo sufre, recuerde bien que tuvo una oportunidad de exponer la posición de un experto de verdad, y la desperdició."

Me responde la periodista:
"Estaba a punto de escribirle para contarle que por cuestiones de espacio no se pudo publicar su análisis y que iba a usar sus reflexiones en las siguientes ediciones que se publiquen sobre este amplio, complejo y, por lo visto, inagotable tema.

De hecho, mi interés por darle espacio a sus comentarios era tal, que hace un rato le pedí a la editora de Tips (periodismo ciudadano de ...) que nos gestionara la publicación completa de su opinión. Lo pensé así porque valoro el tiempo que se tomó en escribir sobre el tema.

En el cuestionario que le envié le pedía respuestas concretas, lamentablemente las suyas ocupaban casi la totalidad del artículo que yo debía escribir con la opinión de varios expertos. Su opinión estaba inicialmente en el informe, pero la decisión de prescindir de uno de los testimonios la tomó mi editor ..., a quien copio este mensaje. Estoy segura de que él desconoce del inmenso interés que usted tiene de que se conozcan sus declaraciones sobre el tema.

Tuve todo el interés en contactarme con usted porque valoro el oficio profesional, cualquiera que sea, y la participación de los lectores expertos en nuestras páginas.
Solo quiero aclararle enfáticamente que en ningún momento me burlé de usted, no lo considero una persona ingenua, no he actuado con cinismo y no quise hacerle perder tiempo. Soy una periodista respetuosa y trato de hacer mi trabajo con toda la objetividad posible.

Lamento que considere superficial el cubrimiento que hago. Mi trabajo no es escribir en un blog, no estoy a cargo de una columna de opinión. Mi deber es dar a conocer las distintas miradas sobre todos los hechos. Así lo seguiré haciendo porque es una directriz de esta casa periodística.

Cordialmente"*

* No publico los nombres involucrados porque no tengo permiso para ello.

Me disculpo así (sin tildes, pues es desde un BlackBerry):
"Disculpe mis palabras, senora .... Fueron el fruto de la frustracion grande de no ver reflejadas en su publicacion los puntos mas relevantes de mis planteamientos.

Eso tambien ilumino mi concepto sobre la superficialidad del analisis que lei en el articulo. Tambien valoro su profesion: la considero el ultimo recurso de defensa contra las injusticias y otros exabruptos en el mundo civilizado.

Pense que mi analisis habia caido en oidos sordos... Y ello me genero gran decepcion porque signe mis esperanzas de difusion en Usted.

En la medida en que la considero importante, toma fuerza mi decepcion.

Veo que fui apresurado en mis percepciones, y le solicito que acepte mis mas sentidas disculpas..."

ASH 2009 - Practice changing results - 09: Leucemia mielomonocítica crónica con sideroblastos en anillo tiene mejor pronóstico que la clásica

Entramos ahora al enrarecido mundo de la Leucemia Mielomonocítica Crónica (CMML) y el de la Anemia Refractaria con Exceso de Sideroblastos en Anillo (RARS). Ambas han sido clasificadas como sindromes mielodisplásicos, aunque la CMML se comporta como un sindrome mieloproliferativo en muchos aspectos.

Desde el punto de vista operacional, se define como RARS la presencia de más de 15% de Sideroblastos en anillo (RS por Ringed Sideroblasts en inglés), con menos de 5% de blastos, ambos en la médula ósea; y menos de 1% de blastos en sangre periférica. CMML se define como la presencia de más de 1000 monocitos / mm3 en sangre periférica (en forma constante). La supervivencia mediana de los pacientes con RARS es de 66 meses. La supervivencia mediana en CMML es de 29 meses. Cuando los criterios diagnósticos para RARS y para CMML coexisten en un mismo paciente se rotulan como CMML. Los hallazgos de este estudio refutan de una manera definitiva esta práctica.

En este estudio español que analiza un registro de más de 4000 pacientes bien caracterizados, se analiza la supervivencia global (OS), y la tasa de progresión a leucemia aguda (AL) de una cohorte de 77 pacientes con más de 1000 monocitos /mm3 en sangre periférica y más de 15% de RS en médula ósea que llamaremos CMML-RS. Comparó a este grupo de pacientes con la cohorte de 417 pacientes con CMML Clásica (con menos de 15% de RS en la médula ósea), y con otra cohorte de 178 pacientes con RARS.

Los resultados muestran que los pacientes con CMML-RS tuvieron una supervivencia mediana de 79 meses, y una tasa de progresión a leucemia aguda a 5 años del 7% (muy similar a la de los pacientes con RARS con 66 meses y 9% para la OS mediana y progresión a AL, respectivamente). Los pacientes con CMML clásica (con menos de 15% de RS) tuvieron una supervivencia mediana de 29 meses, con una tasa de progresión a leucemia aguda a 5 años del 20%.

Las diferencias en la OS entre el CMML-RS y el CMML clásico fue estadísticamente significativo (p menor de 0.001).

Comentario
Considero que estamos ante la presencia de una nueva entidad, CMML-RS (podríamos llamarla "mielomonocitosis crónica con exceso de sideroblastos en anillo"), con un comportamiento biológico similar a la RARS. Mientras esta entidad es incorporada oficialmente a las diferentes clasificaciones internacionales, yo asimilaré el manejo de mis pacientes con CMML-RS al que establezco para mis pacientes con RARS.

Referencia
Such E, Senent L, Nomdedeu B, et al. Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) with More Than 15% of Ring Sideroblasts in Bone Marrow: An Overlapping Disorder Between CMML and Refractory Anemia with Ring Sideroblast. Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 290.